封闭式负压引流治疗内脏暴露且难以短期缝合的腹壁切口全层裂开的处理经验

袁杰 蔡珍玲 陈锐锋 王芝钧 李为杞

封闭式负压引流治疗内脏暴露且难以短期缝合的腹壁切口全层裂开的处理经验

袁杰 蔡珍玲 陈锐锋 王芝钧 李为杞*

目的报道采用封闭负压引流处理腹壁切口裂开小肠暴露的临床经过和治疗经验。方法60岁男性患者因肾周脂肪肉瘤，外院行脂肪肉瘤切除+左肾切除+结肠切除，术后吻合口漏加做结肠造瘘。入院时腹腔感染、腹壁切口全层裂开并脏器暴露、皮下脓肿、感染性休克、全身多器官功能不全，在规范的全身系统治疗的基础上，使用改良的封闭式负压引流术，回收腹部渗液、保护外露脏器、保护术口周围的皮肤和治疗术口感染；在治疗过程中出现小肠瘘的并发症，通过在小肠内置入内引流管、硅胶封堵和负压引流，治疗小肠瘘的并发症，使患者能够不依靠肠外营养而生存；9月后行手术成功切除小肠瘘。结果患者全身感染症状、内环境及小肠功能在1个月之后好转，逐渐缝合术口。新出现的小肠瘘的并发症，依靠小肠内引流管和负压引流，患者可不依靠肠外营养支持生存，等待二次手术时机。9个月后手术切除小肠瘘，术口完全愈合。结论封闭式负压引流可用于严重的腹腔感染后难以短期缝合的术口全层裂开的治疗。

封闭式负压引流；术口裂开；肠外瘘；内引流；重症

封闭式负压引流治疗（negative pressurewound therapy，NPWT）在治疗难愈性伤口方面具有显著疗效［1，2］，对于腹部术口感染并全层裂开的重症患者鲜见有报道，现将一重症患者的治疗经验总结如下。

1 病例资料

1.1 一般情况

患者60岁，男，由外院转入，因左肾周脂肪肉瘤侵犯结肠，第一次手术行脂肪肉瘤切除+左肾切除+结肠吻合术，术后出现吻合口瘘合并感染性休克，二次手术行横结肠造瘘，二次手术后5天出现全层术口裂开约4 cm宽，3条钢丝减张缝合腹壁，术口长约25 cm，可见小肠胃等器官，合并术口周边皮下积脓，范围约10 cm×15 cm，已行脓肿切开引流。转入时腹部术口见图1。辅助检查小结：肾功能不全、肝功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱、低白蛋白血症（重度）、凝血功能低下、贫血。

1.2 转入时面临的问题

系统性问题：感染性休克，肾功能不全、肝功能不全、代谢性酸中毒、电解质紊乱、严重低白蛋白血症、凝血功能低下、贫血；局部问题：腹膜腔感染，全层术口裂开，肠管胃暴露，肠麻痹，大量腹膜腔液体丢失，皮下脓肿，术口无法短期关闭，术口周围皮肤护理。新并发症：小肠穿孔。

1.3 处理原则

系统性问题的处理：抗休克补液、精确计算保持出入量平衡、精确计算胃肠外营养支持、补充白蛋白、补液成分根据生化连续调整、根据药敏调整抗生素、输血制品。局部问题的处理：每日腹腔引流管通畅冲洗、脂质体敷料保护术口内肠管和胃、持续可冲洗可调负压引流收集术口渗出液体、封闭式负压引流治疗皮下脓肿。新并发症小肠穿孔的处理：将小肠瘘转变成腹腔外瘘，为择期手术创造时间，择期手术切除外瘘小肠。

1.4 负压装置介绍

持续可冲洗可调负压引流收集术口渗出液体，负压装置包括3个部分：传统的封闭式负压引流部分，增加通过负压管内冲洗和通气通道，增加单独冲洗通道（图2）。

图2 安装负压装置

1.5 腹部全层裂开术口治疗过程

1.5.1 系统性问题处理稳妥处理全身系统性问题是处理腹部术口的基础。抗休克补液、精确计算保持出入量平衡、精确计算胃肠外营养支持、补充白蛋白、补液成分根据生化连续调整、根据药敏调整抗生素、输血制品。

1.5.2 暴露肠管和胃的保护及术口渗液回收因为肠管麻痹、腹腔压力大、术口周围腹壁脓肿（已切开排脓）、术口周围组织水肿且质地脆，无法强行关闭腹腔，需要待感染控制、内环境稳定、肠道功能恢复、腹腔压力降低，才有机会关闭腹腔。选用脂质体敷料（优拓）覆盖肠管，隔离固定钢丝，多层无菌纱隔离后，在靠近切口边缘3 cm处，放置负压吸引管，负压约60～100 kPa，回收腹腔渗液，视敷料污染情况、管道堵塞情况定期更换，不建议每日更换。做好肠管、胃穿孔处理预案。

1.5.3 腹腔感染处理腹部术口渗液回收装置安装之后，每日多次从腹腔各条引流管冲洗，冲洗装置见图3。使用膀胱冲洗装置管，间断冲洗，操作方便。抗生素使用重点在于控制全身感染症状，依据之前腹腔引流液药敏结果调整，全身感染症状控制，逐渐停用抗生素。

1.5.4 皮下脓肿处理使用经典的封闭式负压引流装置封闭皮下脓肿腔，注意负压管与腹腔边缘保持5 cm以上距离，肉芽生长符合缝合条件，及时缝合。

1.5.5 及时分次缩小术口因皮下脓肿，无合适条件缝合腹壁，需行封闭式负压引流术。待脓腔肉芽生长良好，再缝合切开的脓腔引流口。待术口周围组织水肿减退，再缝合术口。因术口长，腹压大，缝合后线承受拉力大，缝线会产生切割作用，采用多点缝合降低单线张力，缝合术口进针点需远离切口边缘约5 cm（图3），便于因缝线缓慢切割逐渐松弛后，分次收紧缝线（图4）。

图3 分段缝合裂开的切口

图4 分次收紧缝线

1.5.6 小肠穿孔处理长时间暴露的小肠容易发生穿孔（图5）。在小肠未与周围组织紧密粘连之前，保持瘘口在切口中间位置，及时增加冲洗管，冲洗液我们选择浓度为6 ppm高锰酸钾生理盐水，可以破坏小肠液对皮肤的刺激成分，并且不会损伤小肠。并且改为短期禁食，加生长抑素，减少小肠液外瘘，视小肠与周围组织粘连情况，逐渐恢复流质低渣饮食，此过程约10天左右。待小肠与周围腹壁粘连，小肠瘘逐渐形成稳定的小肠⁃腹壁唇状瘘（图6）。择期手术切除小肠瘘，吻合小肠肠管。

因择期手术需待腹腔粘连缓解，时间约6月至1年，等待期长。小肠瘘液对皮肤刺激，接触皮肤12小时，就会引起皮肤破损。而且大量小肠液漏出，会影响营养吸收，患者难以离开医院疗养。我们使用32#单腔硅胶引流管作为小肠内引流管，通过小肠瘘口远近端置入小肠，通过硅胶片固定于瘘口，硅胶片同时起封堵作用（图7），可以减少90%的小肠漏液，日漏出量由2000mL逐渐减少到200mL，并且用附加冲洗管的造口袋收集渗液（图8），患者可以自行护理，并可以半流饮食，完全脱离胃肠外营养，体重逐渐增加。9月后，择期行小肠瘘口切除术，术后术口愈合（图9），术中发现小肠瘘距离回盲部约100 cm处。

图5 长时间暴露的小肠发生穿孔

图6 小肠与腹壁粘连后形成唇状瘘

2 结果

患者整个治疗过程为期1年时间。分为五个阶段，各阶段首要治疗叙述如下，但是各阶段间治疗措施存在相互交叉：

第一阶段，感染性休克及并发症治疗阶段，治疗约2周，恢复患者的生命体征。第二阶段，腹腔感染阶段，治疗2周，患者腹腔引流管引流及冲洗液逐渐由黄白色浓稠状态转变成淡黄色稀薄状态。第三阶段，皮下脓肿和腹部切口缝合阶段，为期1月，先缝合已愈合的皮下脓肿切开引流口，再分次逐渐缝合缩小腹部长切口；缝合前出现小肠瘘，使用负压引流加间断冲洗，防止瘘出物回流腹腔。第四阶段，治疗小肠瘘和营养支持转变阶段，为期9月，腹部长切口分段缝合后1月内，小肠瘘逐渐与腹壁壁层粘连，粘连成唇状瘘高流量瘘，使用肠内外复合营养支持；待唇状瘘粘连牢固后，置入小肠内引流管及硅胶封堵，逐渐转变低流量瘘，逐渐改为口服肠内营养，直至手术切除小肠唇状瘘。第五阶段，手术切除小肠唇状瘘为期2月，手术时间点距离转入院1年，患者术后10天进食逐渐恢复，术后因小肠瘘周围皮瓣张力大，皮肤和皮下层由肉芽缓慢生长填充。

图8 附加冲洗管的造口袋收集渗液

图9 术口愈合

图7 已置入小肠内引流管用硅胶片固定并封堵

3 讨论

封闭式负压引流治疗（NPWT）治疗腹部开放创面或延迟关闭腹壁切口方面在危重创伤和外科手术应用已逐渐成为常规处理，其优点在于封闭创面、充分引流、增加局部血液供应和促进血管增生、控制感染、促进愈合［3⁃5］。对于小肠等暴露脏器切口处暴露下，NPWT既能使肠管得到妥善处理，也能充分引流小肠瘘，但这类情况临床报道不多，作者在这方面经验不多，但所实施的处理步骤和方法显示出其有效性，使患者经过1年治疗痊愈。

腹部切口全层裂开及肠外露原则上应该关闭腹腔，减张缝合，缝合时避免筋膜撕裂和增加组织抗张力的强度。本例患者入院时因感染性休克、生命体征、内环境不稳定和切口周围皮下脓肿，不能立即手术，我们使用脂质体敷料加手术膜临时封闭切口，负压引流切口渗出物，在一系列支持治疗下等待条件允许后手术。NPWT对腹外露的肠管没有明显的损伤，对于合并小肠瘘的处理意义重大对于合并小肠瘘需择期手术的病人，长时间的肠外营养支持治疗难以代替充足的肠内进食，肠内营养非常经济，对内环境影响小［6］。该患者采用小肠瘘口内置硅胶引流管，并结合肠内和肠外硅胶片夹心封堵，显示出良好的效果。该方法因缺乏商品化的器材，只能由操作者采用现有的医用材料制作。该方法将小肠高流量瘘转为低流量瘘，使得患者可以脱离肠外营养，自主口服半流饮食和部分普食，患者营养状态迅速改善，为择期手术切除小肠瘘口创造时间和体能上的条件。因准备时间充足，小肠瘘切除手术中，粘连明显改善，患者营养状态加速了术后恢复。

封闭式负压引流应用于肠外瘘能有效处理溢出肠液引起的问题，可以有助于切口周围皮肤的护理，有助于收集瘘出液和食物碎片［7，8］。该患者转为低流量瘘后，使用封闭是负压引流，患者可以增加进食量，自行护理，明显改善等待瘘切除手术期间的生活质量。

慢性伤口的治疗，患者渗液多、更换工作量大、治疗方案个体化、住院时间长，需要患者、医生、护理、家属多方配合，才能使患者顺利恢复。

［1］Bruhin A，Ferreira F，CharikerM，etal.Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen［J］.Int JSurg，2014，12（10）：1105-1114.

［2］Roberts DJ，Zygun DA，Grendar J，et al.Negative-pressure wound therapy for critically ill adults with open abdominal wounds：a systematic review［J］.J Trauma Acute Care Surg，2012，73（3）：629-639.

［3］Robert N.Negative pressure wound therapy in orthopaedic surgery［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2017，103（1S）：S99-S103.

［4］Nie B，Yue B.Biologicaleffects and clinical application ofnega⁃tive pressure wound therapy：a review［J］.JWound Care，2016，25（11）：617-626.

［5］Acosta S，Björck M，Wanhainen A.Negative⁃pressure wound therapy for prevention and treatment of surgical⁃site infections aftervascular surgery［J］.Br JSurg，2017，104（2）：e75-e84.

［6］Abunnaja S，Cuviello A，Sanchez JA.Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period：state of the art［J］.Nutri⁃ents，2013，5（2）：608-623.

［7］李敏宜，汝琨，黄漫容，等.新型敷料联合造口用品在腹部术后切口裂开合并肠外瘘中的应用［J］.护理实践与研究，2013，10（23）：11-13.

［8］陈少全，王烈，邹忠东，等.粘贴式负压冲吸器在高流量肠外瘘合并切口裂开治疗中的应用［J］.第二军医大学学报，2007，28（6）：676-678.

Negative pressure wound therapy for full⁃thickness wound dehiscence associated of internal organs exposure and abdom inal wall difficult to be sutured：a case report

Y UAN Jie，CAI Zhenling，CHEN Ruifeng，WANG Zhijun，LIWeiqi.Department ofGeneral Surgery，the Fifth Affiliated Hospital，Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong，China，510900

Objective To report the clinical experience and experience of treatment of abdominal incision dehiscence of small bowel by vacuum sealing drainage.M ethods A 60⁃year⁃old male patient who suffered from perirenal liposarcoma，underwent resection of perirenal liposarcoma，left nephrectomy liposarcoma and colon resection.After the first operation，the patient underwent colostomy because of complication postoperative anastomotic leakage.When this patient was admitted to our hospital，he had abdominal infection，abdominal incision dehiscence associated with viscera exposure，subcutaneous abscess，septic shock and multiple organ dysfunction.Combined with standard systemic treatment，negative pressure wound therapy（NPWT）recovered abdominal exudate，protected exposed organs，protected surrounding of skin incision and treated incision infection.New complications of small bowel fistula occurred during treatment.The complication of small intestinal fistula was treated by internal drainage tube，silica gel block and NPWT in the small intestine Results Patient's symptoms of systemic infection，internal environmentand intestinal function were gradually improved after onemonth. Then the incision was gradually suture.The complications of the new small intestinal fistulawere treated by small intestinal drainage tube and negative pressure drainage.After 9 months without parenteral nutrition，the patient underwent surgical resection of small intestine fistula.Conclusion NPWT can be used for treatment of full⁃thicknesswound dehiscence associated symptoms of internal organs exposure，abdominalwall difficult to be sutured within short time and severe abdominal infection after operation.

negative pressure wound therapy（NPWT）；wound dehiscence；intestinal fistula；internal drainage；severe

R619

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.011

2017-04-16）

510900广州南方医科大学第五附属医院普通外科

*通讯作者：李为杞，Email：weiqili1982@126.com