肝细胞癌合并胆管癌的临床分型以及手术方式选择对疾病预后的影响

陈建武



肝细胞癌合并胆管癌的临床分型以及手术方式选择对疾病预后的影响

陈建武

目的 探讨肝细胞癌合并胆管癌的临床特征分型及手术治疗方式选择对远期效果的影响。方法 回顾性分析100例肝细胞癌合并胆管癌患者的就诊资料、肿瘤临床分型及手术方式、生存资料，手术方式有胆管切开取癌栓、肝癌切除并胆管癌切除、胆管支架置入引流等，分析不同手术方式对远期预后的影响。结果 100例确诊并进行根治手术治疗的患者有92例，其中肝细胞癌切除并胆管切口取癌栓的有38例，肝细胞癌切除并胆管癌切除的有48例，胆管支架植入引流的有6例，术后围手术期死亡的患者有9例，25例出现围手术并发症，术后1年、2年、3年的生存率分别为63.0%、25.0%、19.6%，生存期平均为(20.6±10.6)个月。通过单因素分析结果显示肝细胞癌合并胆管癌生存期与临床分型及手术方式选择有关。多因素分析结果显示手术方式的选择为影响生存期的独立因素。结论 手术方式的选择是影响肝细胞癌合并胆管癌治疗效果的重要因素。若能早期发现病灶并选择合理的手术方式进行根治，对于延长患者生存期具有重要的意义。

胆管癌；肝细胞癌；手术方式；远期预后；临床分型

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:950～952)

肝细胞癌是最常见的肝脏恶性肿瘤，常常侵犯邻近的血管及组织，而胆道侵犯相对较少，肝细胞癌合并胆管癌是肝癌的特殊类型，发生率为1%～9%[1]。目前对肝细胞癌合并胆管癌的认识仍然存在一定的误区，认为该类患者为肿瘤的晚期，放弃了积极的手术治疗。随着诊断及治疗水平的不断提高，在临床中若能早期对该病进行诊断及早期的手术治疗可取得较为满意的临床疗效[2-3]。因此提高肝细胞癌合并胆管癌的疾病认识水平具有重要的临床意义。我们回顾性分析了我院2000年至2012年期间收治的肝细胞癌合并胆管癌患者的临床资料，通过分析不同临床分型及手术方式的选择，以了解该病预后的影响因素，为该病的治疗提供有价值的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入我院2000年至2012年期间确诊为肝细胞癌合并胆管癌的患者100例，其中92例行手术根除治疗，患者依从性好，接受肝细胞癌合并胆管癌手术根除及规范化管理治疗。患者的临床资料、随访资料及实验室检查资料完整。排除既往有其他部位肿瘤患者。92例患者中男性63例，女性29例，年龄20～78岁，平均年龄为(48.6±12.9)岁。临床主要表现为黄疸的有69例，肝癌并发性癌栓破裂失血的患者有4例，另外其他表现还包括大便陶土色改变、皮肤瘙痒、纳差、腹痛、腹胀等。术后病理诊断均为肝细胞癌，肿瘤的直径>5 cm者57例，≤5 cm者35例；病理分级采用Edmondson分级方法，分别为Ⅰ级5例、Ⅱ级47例、Ⅲ级29例、Ⅳ级11例。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断 所有纳入研究的患者均行CT、B超、MRI、AFP等影像学及实验室检查，诊断为肝细胞癌，其中有65例患者在术前影像学资料中显示合并有胆管癌，癌栓位于肝段胆管的有18例，在右侧肝管的有11例，在左侧肝管的有18例，全程胆管的有16例，胆总管的有2例。38例在肝癌切除的时候发现胆管处有癌栓形成，其中32例为肝段的胆管癌栓形成，3例为左侧的胆管癌栓，其余的3例为右侧的肝管癌栓。在术后均对病灶进行了病理学检查，均证实为肝细胞癌合并胆管癌。术后行Ueda分型：Ⅰ型40例，Ⅱ型21例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。

1.2.2 治疗方法 所纳入的100例肝细胞癌合并胆管癌患者中有92例行手术根除治疗，10例术前行TACE治疗，4例术前行TAI术。肝细胞癌切除并胆管切口取癌栓的有38例，肝细胞癌切除并胆管癌切除的有48例，胆管支架植入引流的有6例。

1.2.3 病历资料的收集 将纳入收集患者的临床原始病历资料进行搜集，并对患者进行出院后的随访工作，记录患者术后的治疗及转移复发情况、死亡时间等，记录总生存时间。

1.3 统计学分析

全部数据建立数据文件，本研究采用SPSS 21.0统计分析，组间均数比较采用t检验，组间比较用方差分析，生存率的比较采用Log-rank检验法，组间率的比较用卡方检验。相关因素分析采用logistic回归分析，自变量的方法引入Cox比例风险模型进行多因素分析，以逐步回归法筛选有统计学意义的变量。

2 结果

2.1 影响肝细胞癌合并胆管癌远期预后的因素分析

本研究随访至2016年3月。术后围手术期死亡的患者有9例，25例发生围手术期并发症，术后1年、2年、3年的生存率分别为63.0%(58/92)、25.0%(23/92)、19.6%(18/92)，生存期平均为(20.6±10.6)个月。对肝细胞癌合并胆管癌的患者的远期预后影响因素进行分析，见表1。

表1 影响肝细胞癌合并胆管癌远期预后的影响因素分析(例，%)

2.2 肝细胞癌合并胆管癌手术预后相关因素分析

通过对纳入分析的100例资料全面的肝细胞癌合并胆管癌手术治疗患者的变量进行单因素条件logistic回归分析，对肝细胞癌合并胆管癌手术治疗预后进行单一因素相关性分析。再结合本科的相关专业为多因素的分析做准备，对具有统计学意义的变量进行混杂因素调整，通过逐步法COX回归拟合主效应模型分析，选择具有统计学意义的变量纳入多因素分析，评估多因素对肝细胞癌合并胆管癌手术治疗预后相关因素的影响，统计学检验校准为0.050，见表2。

表2 肝细胞癌合并胆管癌手术治疗预后相关因素的因素分析

3 讨论

肝细胞癌合并胆管癌的主要扩散及转移方式是血行播散，发生胆管侵袭的较少，发生胆管癌或者侵袭胆管后形成癌栓通常是由于肝细胞癌直接侵入到胆管所致，由于癌细胞通过静脉或者淋巴液侵入到肝管导致癌细胞扩散，沿着神经鞘浸入到肝管壁当中，在肝门处侵犯胆管形成癌栓[4-7]。目前肝细胞癌合并胆管癌的分型尚未完全明确，未形成统一的标准，以Edmondson分级方法、Ueda分型法为主，其中Ⅰ型的胆管癌栓胆管的二级分支以上，而Ⅱ型胆管癌栓可延伸到下一级分支中，Ⅲ型为胆管癌栓侵袭到肝总管，分为2个亚型，一种为肿瘤脱落到胆总管内造成堵塞，另一种是肿瘤脱落到肝总管内生长[8-9]。本研究纳入病例包含以上分型，术后行Ueda分型，Ⅰ型40例，Ⅱ型21例，Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。在Ⅳ型病例中生存期远低于其他分型病例，但是数据需要进一步加大病例量以证实分型与生存期之间的客观性。

肝细胞癌合并胆管癌的治疗方面主要是早期诊断及手术根除治疗，其中包括胆管引流术、肝动脉栓塞化疗、手术切除、胆管切开癌栓取出术、局部外放射治疗、经皮肝穿刺胆管内酒精注射[10-11]。长期大量的临床病例发现，手术治疗也是获得长期生存率的重要途径，不同的手术方法对其效果具有明显的影响，对于肝细胞癌合并胆管癌的治疗主要依靠清除原发灶，清除胆管内癌栓以到达治疗的目的[12]。本组病例中有92例进行了手术治疗，其中肝细胞癌切除并胆管切口取癌栓的有38例，肝细胞癌切除并胆管癌切除的有48例，胆管支架植入引流的有6例，术后围手术期死亡的患者有9例，生存期平均为(20.6±10.6)个月，总体上取得了较为良好的手术效果。总体来说，肝癌切除并胆管癌栓切除患者的获益是最大，生存期相对其他2种手术方式长，但是由于手术创伤较大，因此在临床中尽量避免术中出血等手术风险的情况下，尽可能地对患者进行肿瘤根除治疗，提高患者的生存时间及预后效果。

综上所述，肝细胞癌合并胆管癌病例的临床分型与手术方式选择与远期预后相关，其中手术方法的选择是影响预后的重要因素。因此我们认为若能早期发现病灶并选择合适的手术方式进行根除，对于延长患者生存期具有重要的帮助。

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(编辑：甘 艳)

Clinical Classification of Hepatocellular Carcinoma with Bile Duct Cancer and Effect of Surgical Choice on Prognosis

CHENJianwu.

HuangpiDistrictPeople'sHospital，Wuhan,430300

Objective To investigate the clinical characteristics of hepatocellular carcinoma with cholangiocarcinoma and the effect of surgical treatment on long-term outcome.Methods Retrospective analysis of treatment data，clinical classification of tumors and surgical methods，survival data of 100 cases of hepatocellular carcinoma patients with cholangiocarcinoma were conducted，surgical treatment included surgical removal of bile duct tumor thrombectomy，hepatectomy and bile duct resection，biliary stenting drainage，etc.，the impact of different surgical methods on long-term prognosis were analyzed.Results Of the 100 patients，92 cases were diagnosed and underwent radical surgery，there were 38 cases received surgical removal of bile duct tumor thrombectomy，48 cases received hepatectomy and bile duct resection，6 cases received biliary stenting drainage.Perioperative death after surgery were 9 cases，and postoperative perioperative complications 25 cases.1-，2- and 3-year survival rates were 63.0%，25.0%，19.6%，and the average survival time was (20.6±10.6) months.Univariate analysis showed that survival of hepatocellular carcinoma with cholangiocarcinoma was associated with clinical classification and surgical choice.Multivariate analysis showed that the choice of surgical methods was risk factor affecting the survival of patients.Conclusion The choice of surgical methods is an important factor affecting the efficacy of hepatocellular carcinoma with cholangiocarcinoma.Early detection of lesions and selection of reasonable surgical approach have significance in prolong survival of patients.

Cholangiocarcinoma；Hepatocellular carcinoma；Surgical method；Long-term prognosis；Clinical classification

430300 湖北省武汉市黄陂区人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.06.023

R735.7

A

1001-5930(2017)06-0950-03

2016-07-08

2017-04-20)