气管支架置入治疗气道狭窄的临床分析

张扣东, 嵇友林

(江苏省盐城市第一人民医院 呼吸科, 江苏 盐城, 224005)



气管支架置入治疗气道狭窄的临床分析

张扣东, 嵇友林

(江苏省盐城市第一人民医院 呼吸科, 江苏 盐城, 224005)

支架置入; 气道狭窄; 呼吸困难

气管狭窄患者主要表现为进行性呼吸困难，是临床危急重症，随时存在窒息死亡的风险，严重威胁患者的生命[1]。而气管支架的置入可立即缓解患者呼吸困难的症状，提高患者的生存质量，为原发病的进一步治疗争取时间[2]。本研究就2014年1月—2015年12月收治的恶性气管狭窄患者，在支气管镜引导下，应用镍钛记忆合金支架，治疗35例气管狭窄患者，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本中心2014年1月—2015年12月收治的气管狭窄患者35例，其中男22例，女13例，平均年龄为(62.3±8.1)岁，其中肺鳞癌11例、肺腺癌4例、肺小细胞肺癌6例、食道癌10例、淋巴瘤4例。

1.2 方法

采用Olympus BF260电子支气管镜，外径4.9 mm, 管道直径2.0 mm, 南京微创医学科技有限公司生产的无覆膜镍钛记忆合金金属支架。患者行气管支架置入前，实施常规心电图、血常规、凝血常规、胸部CT及气管三维等检查，掌握病变段气管的长度、狭窄的程度及其与周围组织的毗邻关系。对所有患者进行全身诱导麻醉及喉罩机械通气，通过丙泊酚及芬太尼维持手术过程中的麻醉效果。先采用支气管镜对病变部位进行定位，将引导钢丝由的工作孔道送入到病变远端，退出支气管镜，将导丝留在气道内，沿导丝将携有支架的推送装置送入到病变部位，重新插入支气管镜直视下，调整推送器至最佳位置后，将推送器的内套管位置固定，逐步后撤外套管将支架释放，最后用异物钳适当调整支架位置。

1.3 观察指标

观察术前及术后72 h后患者的气促评级、肺功能检查(FEV1、FVC)及气管狭窄处的最大直径，气促评级参考美国胸科协会气促评级标准: 0级：正常; 1级：快步行走时气促; 2级：平常速度行走时气促; 3级：平常速度步行因气促停止; 4级：轻微活动时即出现气促[3]。术后72 h复查胸片观察气管支架膨胀情况，并测量支架最狭窄处直径。术后72 h再行电子气管镜检查，清理气管内分泌物，观察支架膨胀及气管狭窄改善情况。术后随访1年，定期复查气管镜，观察近期及远期并发症情况。

2 结 果

35例气管狭窄患者中，经电子支气管镜均一次性置入成功，术后35例患者呼吸困难症状立即缓解，未出现窒息、大咯血等严重并发症。置入前及术后72 h患者的气促评分、肺功能检查(FEV1、FVC)、气管狭窄处的最大直径差异均有统计学意义，见表1。术后大部分患者(28例)出现刺激性干咳，予布地奈德、氨溴索等雾化后可缓解症状。少量患者出现胸痛(4例)、少量咯血(9例)等症状，予对症治疗后好转。所有患者术后均接受全身化疗及行局部放疗。术后对所有患者进行门诊随诊1年，定期复查胸部CT及气管镜检查，其中食道癌直接浸润气管6例、鳞癌6例，腺癌1例，术后约2个月出现肿瘤组织浸润生长及肉芽组织增生引起管腔狭窄，反复予电凝、氩气刀腔内治疗后即时症状好转，但反复出现气管狭窄引起呼吸困难。2例食道癌、4例淋巴瘤及4例小细胞肺癌引起的纵隔淋巴结肿大患者予全身化疗及行局部放疗后淋巴结明显缩小，分别在4～8个月后取出支架气管狭窄较前明显好转。小细胞肺癌1例、食道癌直接浸润气管2例、鳞癌3例在随访6～12个月因原发疾病的进展死亡。

3 讨 论

早在19世纪90年代，当时Trendelenburg和与置入前比较, *P<0.05。

表1 气道支架置入前后气促评分、肺功能及气管狭窄处的最大直径比较

Bond医生就在外科手术中放置了T型管用于治疗气管狭窄。临床上引起气管狭窄的病因主要包括肺、食道等组织的良恶性肿瘤、外伤、气道结核、长时间气管插管后疤痕形成、气管息肉等。文献[4]报道，恶性的气管狭窄患者中，支气管肺癌占41%, 食管癌占24%, 腺样囊性癌占15%。本研究35例恶性气管狭窄患者中，支气管肺癌占60%(21例)，食道癌占28.6%(10例)，淋巴瘤占11.4%(4例)。目前认为，恶性气管狭窄是气管内支架置入的首选适应证。气管支架的置入作为一种恶性肿瘤引起的气管狭窄患者的姑息性治疗手段，本研究中患者予气管支架置入术后患者的呼吸困难症状迅速改善，气促评分明显降低，明显增加患者的肺功能，提高恶性肿瘤患者的生活质量，有着显著的近期疗效。单纯支架置入只能缓解症状，仅仅是对症治疗，不能控制疾病的进展，如要保持气道的长期通畅，延长气管支架的更长时间的疗效，需积极针对原发病的治疗[5], 本研究中所有患者术后均行全身化疗或者行局部放疗，气管支架的置入为治疗原发病提供可能，延长患者的生存期，提高患者的生活质量。华双一等[6]报道恶性气管狭窄患者气管支架置入后配合后续的放化疗、粒子植入治疗等，可以延长患者的生存期，提高患者的生活质量，延长患者的中位生存期[7]。恶性气管狭窄患者大部分是恶性肿瘤晚期患者，失去手术机会，由于局部放疗后会引起周围组织水肿加重气管狭窄[8], 限制了放疗的应用，恶性气管狭窄放疗前行气管支架的置入显得尤为重要，更适合周围淋巴结肿大患者引起的气管狭窄。

气管支架种类很多，包括非金属支架: Dumon支架、Polyflex支架; 金属支架: Gianturco支架、Wallstent支架、Ultraflex支架; 混合型支架: Dymanlc支架、AERO支架; 可降解药物缓释支架，各有其优缺点。目前，临床上使用的支架主要有硅酮支架和自膨胀式金属支架，硅酮支架置入需硬质支气管镜，气管的良性狭窄使用更多。考虑到恶性气管狭窄患者远期生存期短，同时金属支架治疗气管狭窄引起的呼吸困难的临床有效性及安全性得到了更多学者的认可[9], 恶性气管狭窄患者更多使用金属支架作为永久性支架。本研究使用无覆膜镍钛记忆合金金属支架，其具有组织相容性好、纵向顺应性好、质地柔软、自膨式、能适应不规则的管腔、置入方便等优点[10], 目前临床上使用比较广泛，其缺点易形成黏液栓、肉芽组织增生、肿瘤腔内生长堵塞管腔，价格昂贵等。目前，气管支架置入方式包括：气管镜直视下, X线透视下置入，气管镜联合X线透视下置入[11]等，对于恶性气管狭窄在置入支架前是否可以行球囊扩张，目前存在争议，对于严重的气管狭窄支架不宜通过者，可应用球囊扩张[12]。也有学者[13]认为球囊扩张易引起气道撕裂、肿瘤大出血等严重并发症，对于恶性肿瘤引起的气管狭窄不宜行球囊扩张。本研究采用气管镜直视下置入支架，可以直视气管狭窄的位置及狭窄程度，对支架置入后进行微调整，同时避免医护人员及患者X射线的辐射。

尽量支架材料的相容性不断提高，支架置入仍会引起一系列并发症，这与支架的类型、狭窄的部位以及原发种类的性质相关，常见的并发症包括：咳嗽、胸痛，影响气道清除功能导致的分泌物堵塞，肿瘤及肉芽组织增生导致的支架腔内再狭窄，支架移位，支架机械性损伤(断裂、解体)，感染，嵌入和穿透气道壁，引起气管、支气管瘘，侵及气管周围大血管时，可引起致命性大出血，是支架置入最危险的并发症[14]。本研究的35例支架置入病例中，未出现支架断裂、穿透气管壁引起瘘、大出血等并发症，早期并发症刺激性干咳发生率80%(28例)，胸痛11.4%(4例)，少量咯血25.7%(9例)。予布地奈德、氨溴索等雾化及对症治疗后症状好转，局部雾化可减轻刺激性干咳、稀释痰液，促进气道的清除功能，减轻周围组织水肿。13例(37.1%)支架置入2月后出现肿瘤组织浸润生长及肉芽组织增生引起管腔狭窄，反复予电凝、氩气刀腔内治疗, 13例患者气管镜下主要表现为管内型和管壁型气管狭窄，有学者[15]认为覆膜金属支架更适合这类病变，覆膜支架压迫气管内纤毛阻塞痰液排出，诱发气道阻塞的风险，对于单纯性的气管狭窄不合并瘘的患者，认为裸金属支架更合适。10例(28.6%)气管周围淋巴结肿大引起气管狭窄患者支架置入后予全身化疗会局部放疗后淋巴结缩小, 4～8个月取出支架，对于外压性气管狭窄患者气管支架置入后，原发病治疗好转后，支架的任务已完成，建议尽量取出气管支架，减少其并发症。

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2017-01-11

R 562.1

A

1672-2353(2017)11-117-03

10.7619/jcmp.201711035