老年急诊冠状动脉介入术后心肌灌注的影响因素

郑庆厚, 徐维维, 王 震, 刘 君, 高 磊, 谭慧莲, 刘 凌

(河北医科大学第一医院, 河北 石家庄, 050000)



老年急诊冠状动脉介入术后心肌灌注的影响因素

郑庆厚, 徐维维, 王 震, 刘 君, 高 磊, 谭慧莲, 刘 凌

(河北医科大学第一医院, 河北 石家庄, 050000)

目的 研究并探讨老年ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者行急诊冠状动脉介入术 (PCI) 后心肌灌注的相关影响因素。方法 选取本院就诊的168例STEMI患者作为研究对象，根据造影灌注积分 (APS) 将患者分为完全灌注 (CMP) 组、部分灌注 (PMP) 组以及无灌注 (NMP) 组，其中CMP组54例, PMP组96例, NMP组18例，比较3组的一般资料、冠状动脉造影以及PCI结果，通过Logistic多因素回归分析判定患者行急诊PCI后心肌灌注的影响因素。结果 对患者一般资料进行比较发现, 3组患者在入院时血糖、Killip分级、梗死前心肌绞痛发生率、发病及球囊开通时间、肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 峰值以及肌酸激酶 (CK) 峰值等方面差异显著 (P<0.05); 此外, 3组患者的高血栓负荷率也存在显著差异 (P<0.05); Logistic多因素回归分析显示，静脉应用替罗非班、梗死前心绞痛、入院时血糖、高血栓负荷以及发病至球囊开通时间是患者行急诊PCI后心肌灌注的影响因素 (P<0.05) 。结论 入院时血糖、静脉应用替罗非班、梗死前心绞痛、高血栓负荷以及发病至球囊开通时间等均是老年STEMI患者行急诊PCI后心肌灌注程度的影响因素。

STEMI; 冠状动脉介入术; 心肌灌注; 影响因素

近年来，急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)已成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要方法，而心肌灌注水平对于PCI手术疗效以及STEMI患者的预后均具有重要影响，是判断PCI是否成功的重要标准[1]。临床研究[2]证实，心肌灌注不良容易诱发STEMI患者发生不良血管事件甚至死亡。因此，通过有关因素预测STEMI患者行急诊PCI后是否发生心肌灌注不良并及时采取应对措施对于改善患者预后具有重要意义。本研究通过回顾性分析经本院收治的168例急性STEMI患者的一般资料以及心肌灌注情况，对影响患者行急诊PCI后心肌灌注程度的因素进行了探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年12月经本院收治的168例急性STEMI患者作为本次研究对象。所有患者均经《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[3]诊断并确诊为急性STEMI。介入治疗依据欧洲心脏病学会2005年PCI指南[4]。纳入标准：年龄>65岁; 经冠状动脉造影检查证实存在心肌梗死; 发病时间在12 h以下; 临床资料完整且同意行急诊PCI治疗。排除标准：发病时间在12 h以上; 小分支病变或左主干病变; 怀疑主动脉夹层; 心源性休克; 溶栓后补救性PCI; 不配合治疗、不愿意签署知情同意书的患者。根据造影灌注积分(APS)将STEMI患者分为完全心肌灌注(CMP)组、部分心肌灌注(PMP)组以及无心肌灌注(NMP)组，其中CMP组54例, PMP组96例, NMP组18例。本研究经本院学术伦理委员会审批同意并且经所有研究对象及家属知情同意。

1.2 冠状动脉造影和PCI治疗

本研究中，血管造影仪购自美国GE公司，手术开始前先使患者口服氯吡格雷300～600 mg以及300 mg的阿司匹林，静脉推注100 U/kg肝素同时依据活化凝血时间对其用量进行调整，使活化凝血时间保持在250～300 s; 静脉输注替罗非班, 3 min内负荷剂量为10 μg/kg, 之后剂量调整为0.15 μg/(kg·min)。通过股动脉或经桡动脉行冠状动脉造影，进而明确梗死相关动脉、血栓负荷情况、狭窄程度以及侧支循环等。管腔狭窄在75%以上时进行支架置入。将梗死相关动脉远端血流达TIMI血流分级3级、残余狭窄在20%及以下视为PCI手术成功。手术结束后给予抗血小板和抗凝治疗。

1.3 冠状动脉造影判定依据

① TIMI血流分级判定: 0级：患者远端阻塞血管不存在血流灌注; 1级：造影剂能够通过患者血管阻塞部位，但难以充盈远端血管; 2级：造影剂能够充盈3个心动周期以上远端血管方; 3级：造影剂能够充盈患者3个心动周期内远端血管。② TIMI心肌灌注分级判定: 0级：患者心肌无灌注; 1级：患者心肌灌注和排空放缓，造影剂在心肌内滞留时间在30 s以上; 2级：心肌灌注和排空均放缓，患者显影时间在3个心动周期以上，持续时间在30 s以下; 3级：造影剂灌注和排空速度较快，患者心肌内不存在滞留。③ APS评分判定: APS评分为患者行PCI手术前后TIMI血流分级以及心肌灌注分级评分的总和。0、1、2、3级分别设定为0、1、2、3分。0～3为NCP, 4～9为PCP, 10～12为CMP。

1.4 检测指标

记录并比较2组患者的一般资料以及冠状动脉造影和PCI结果。一般资料包括年龄、性别、是否合并糖尿病、高血压以及高脂血症等疾病、入院时Killip分级和血糖、血压、心率、吸烟史、梗死前心肌绞痛、发病及球囊开通时间、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值以及肌酸激酶(CK)峰值、替罗非班应用情况等。冠状动脉造影和PCI结果包括血管病变数目、梗死相关动脉、侧支循环情况、高血栓负荷。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料比较

3组患者的一般资料比较发现, 3组患者在入院时血糖、Killip分级、梗死前心肌绞痛发生率、发病及球囊开通时间、肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 峰值以及肌酸激酶 (CK) 峰值等方面存在显著差异 (P<0.05) 。见表1。

2.2 3组患者冠状动脉造影和急诊PCI结果比较

3组患者的冠状动脉造影和急诊PCI结果显示其血管病变数目、梗死相关动脉以及侧支循环形成情况对比无显著差异 (P>0.05); 高血栓负荷发生情况存在显著差异 (P<0.05) 。见表2。

表1 3组患者一般资料比较

与CMP组比较, *P<0.05; 与PMP组比较, #P<0.05。

表2 3组患者冠状动脉造影和急诊PCI结果比较[(n%)]

与CMP组比较, *P<0.05; 与PMP组比较, #P<0.05。

2.3 Logistic多因素回归分析

将患者行PCI后心肌灌注作为因变量，将入院时血糖、梗死前心绞痛、发病及球囊开通时间、高血栓负荷、CK-MB峰值以及CK峰值、静脉应用替罗非班等作为自变量并且进行Logistic回归分析显示，入院时血糖、静脉应用替罗非班、梗死前心绞痛、高血栓负荷以及发病至球囊开通时间等均是老年STEMI患者行PCI后心肌灌注的影响因素 (P<0.05) 。见表3。

表3 老年STEMI患者行急诊PCI后心肌灌注影响因素Logistic回归分析

3 讨 论

针对STEMI患者进行早期再灌注能够帮助其尽快回恢复梗死相关动脉前向血流，使心肌组织获得充分血流灌注。但是临床上部分患者往往行急诊PCI后其心脏外膜冠状动脉血流的恢复并没有使心肌组织获得充足血流灌注[5]。本研究通过APS评分对老年STEMI患者行急诊PCI后的心肌灌注程度进行评价并分析心肌灌注影响因素发现，入院时血糖、静脉应用替罗非班、梗死前心绞痛、高血栓负荷以及发病至球囊开通时间等均是老年STEMI患者行PCI后心肌灌注的影响因素(P<0.05)。

研究[6]显示, AMI患者入院时血糖偏高是导致其死亡的风险因素。本研究发现, STEMI患者入院时血糖是影响其行急诊PCI后心肌灌注的重要因素。应激高血糖是儿茶酚按释放程度高的体现，而儿茶酚按高释放状态又能够干扰脂肪酸和心肌葡萄糖代谢、提高炎性细胞因子浸润程度进而影响心肌组织微循环[7]。替罗非班作为血小板糖蛋白Ⅲ/Ⅱb阻断剂的一种，不仅能够抑制血栓，同时还能够解聚已形成血栓[8]。研究[9]证实，其能够减轻血栓负荷进而减少栓塞的发生，静脉应用替罗非班能够影响STEMI患者行PCI后心肌灌注可能与该机制有关。梗死前心绞痛也是STEMI患者行PCI后心肌灌注的影响因素，但其确切机制尚没有明确。研究[10]显示，梗死前心绞痛有利于患者提前适应心肌缺血，同时还能够通过内源性物质的释放进而降低氧化应激反应和心肌细胞水肿，从而使得患者心肌组织血液循环有效抵抗缺氧或缺血、避免再灌注治疗后心肌无复流。研究[11]证实，高血栓负荷容易导致AMI患者行急诊PCI后发生无复流情况。本研究证实，高血栓负荷能够影响STEMI患者行PCI后心肌灌注，这可能是由于手术中置入支架之后微血栓被冲至血管远端或球囊扩张导致微循环栓塞引起的。发病至球囊开通时间导致STEMI患者行PCI术后灌注不良可能是由于该段时间越长越容易延长心肌缺血、扩大坏死范围并损伤微循环结构进而影响心肌组织灌注引起的。

综上所述，入院时血糖、静脉应用替罗非班、梗死前心绞痛、高血栓负荷以及发病至球囊开通时间等均是老年急性STEMI患者行急诊PCI后心肌灌注的影响因素。临床上应针对有关因素及早采取针对性措施，改善患者心肌灌注。

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[2] 孙薇, 刘蕾. 急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期间发生不良事件的影响因素分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2015(10): 66-68.

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[4] Kholeif M A. ESC guidelines for percutaneous coronary interventions[J]. European Heart Journal, 2005, 58(8): 679-728.

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Influencing factors of myocardial perfusion after percutaneous coronary intervention in elderly patients

ZHENG Qinghou, XU Weiwei, WANG Zhen, LIU Jun, GAO Lei, TAN Huilian, LIU Ling

(The First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang, Hebei, 050000)

Objective To study and discuss influencing factors of the elderly with ST elevation myocardial infarction (STEMI) underwent emergency percutaneous coronary intervention (PCI) after myocardial perfusion. Methods A total of 168 STEMI patients in our hospitalwere divided into total perfusion (CMP) group, reperfusion (PMP) group and non perfusion (NMP) group according to the integral contrast perfusion (APS) scores, including 54 cases in CMP group, 96 cases in PMP group and 18 cases in NMP group. General information, coronary angiography and PCI results were compared, and the influencing factors of myocardial perfusion after primary PCI were compared by Logistic regression analysis. Results The general data showed significant difference in admission blood glucose, Killip grade, preinfarction angina incidence and balloon opening time, peak value of creatine kinase isoenzyme (CK-MB) and creatine kinase (CK) (P<0.05); In addition, there was significant difference in high thrombus load rate (P<0.05); Logistic regression analysis showed that the intravenous infusion of tirofiban, pre infarction angina, admission blood glucose, high thrombus load and onset to balloon time were factors affecting myocardial perfusion for PCI patients (P<0.05). Conclusion Blood glucose, intravenous infusion of tirofiban, preinfarction angina, high thrombus load and the onset to balloon time on admission are influencing factors for elderly STEMI patients after undergoing PCI myocardial perfusion.

STEMI; coronary intervention; myocardial perfusion; influencing factors

2017-01-06

R 541.4

A

1672-2353(2017)11-008-04

10.7619/jcmp.201711003