真菌性角膜溃疡治疗的研究进展

吴尚国

【摘要】 真菌性角膜溃疡是眼科常见的一种严重感染性疾病，致盲率极高，诊治难度较大，对患者的视力和正常生活均造成严重不良影响。当前真菌性角膜溃疡临床治疗相关研究报道较多，随着其发病率逐年上升，眼科临床医师和研究学者对该病的临床治疗也逐渐引起重视。抗真菌药物、手术、二者联合及中西医结合疗法等均是真菌性角膜溃疡患者常用的治疗方案，各具一定的优势和不足。本文重点对真菌性角膜溃疡临床疗法相关研究进行总结概述，以供参考。

【关键词】 真菌性角膜溃疡； 抗真菌药物； 手术； 中西医结合疗法； 研究进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）17-0160-02

真菌性角膜溃疡是由真菌引发，属于一种常见的感染性角膜病变，预后较差。该病的发生多与角膜上皮屏障损伤有关，尤其以植物性外伤影响最为明显。流行病学资料统计，真菌性角膜溃疡病近年来发病率明显升高，以农民所占比例最高，推测可能与农作物育苗、培养、管理和收获过程中植物性外伤的发生风险较高有关[1]。当前尽管临床上治疗真菌性角膜溃疡的方法较多，但由于受有效抗真菌药物种类较少及药物穿透角膜较困难这两方面因素限制，仍无特效治疗方案，已经成为眼科医生公认的最具挑战性的角膜感染性疾病之一[2-3]。再加上该病对患者视力和日常生活的影响严重，必须引起足够的重视才能有效改善临床疗效和预后。

1 真菌性角膜溃疡的抗真菌药物治疗

根据不同药物的性质和作用，可以将真菌性角膜溃疡患者的抗真菌治疗药物分为嘧啶类、咪唑类、多烯类及丙烯胺类[4-5]。以下对各种药物的作用效果进行总结评述，为临床药物治疗提供参考。

1.1 嘧啶类抗真菌药物

在真菌性角膜潰疡患者治疗中，氟胞嘧啶是嘧啶类抗真菌药物的代表。该药物的应用效果已经得到国内外眼科研究学者的一致认可[6-8]。在一项回顾性总结分析报告中显示[9]，57例真菌性角膜溃疡患者（60只患眼）在使用庆大霉素结膜下注射后同时给予氟胞嘧啶和两性霉素B滴眼，能够加强抗真菌效果，并且治疗后多数患者溃疡病变均在3～11周彻底治愈，仅有15只眼合并单胞病毒感染的真菌性角膜溃疡患眼治疗3～5个月才完全治愈，可知氟胞嘧啶在此类患者临床治疗中能够发挥一定的作用，但是部分病情比较严重的病例预后较差，需要及早诊断并实施治疗。

1.2 咪唑类抗真菌药物

氟康唑、酮康唑、伊曲康唑及咪康唑等均是真菌性角膜溃疡患者治疗中常用的咪唑类抗真菌药物，不同的药物对于患者的治疗效果、视力改善情况可能会存在差异[10-11]。临床研究指出，首先将真菌性角膜溃疡患者的病灶实施清除处理，然后取浓度为2 g/L的氟康唑及浓度为30 g/L的碘酊混合后对创面进行擦拭，同时辅以氟康唑全身治疗，并实施阿托品眼膏给予散瞳处理能够达到理想的治疗效果，临床痊愈率和总有效率高达80.00%和96.00%，说明该药物具有良好的应用成效[12]。但是丁晟昕[13]指出，在采用咪唑类抗真菌药物对真菌性角膜溃疡患者实施治疗过程中应当注意严格控制用药剂量，保证合理、安全用药，以减少不良反应，避免影响原发疾病的正常治疗进程。

1.3 多烯类及丙烯胺类抗真菌药物

临床常见的多烯类抗真菌药物有那他霉素及两性霉素B等，特比萘芬则是丙烯胺类抗真菌药物的典型代表。那他霉素的作用机制是药物分子能够与固醇类物质结合，而真菌细胞膜内含有大量的固醇类物质，因此能够对真菌性角膜溃疡患者产生良好的疗效。两性霉素B在真菌性角膜溃疡患者中得到广泛的应用，其作用效果和价值已经得到众多临床医生的肯定[14-16]。据陈雪琼等[17]指出，在真菌性角膜溃疡患者采用常规疗法的基础上，另外采用两性霉素B粉剂对患眼实施雾化治疗能够有效预防交叉感染。特比萘芬在真菌性角膜溃疡患者中的应用相对来说并没有其他抗真菌药物广泛，且该药物的临床效果尚需要大样本数据证实。

2 真菌性角膜溃疡的手术治疗

尽管临床上一般主张对真菌性角膜溃疡患者首先实施药物治疗，但是对于药物疗效不明显致病情继续恶化、感染复发的病例，需要及时进行外科处理，考虑实施角膜移植、羊膜移植和结膜移植手术治疗，才有完全治愈的希望。

2.1 角膜移植手术

穿透性角膜移植手术是真菌性角膜溃疡患者最为经典的外科治疗方式之一，在临床应用过程中能够及时挽救眼球和视力。但是当前新鲜的角膜材料较为缺乏，多数情况下并不能满足临床治疗的需求，往往需要采用冷冻的角膜对真菌性角膜溃疡患者实施穿透性角膜抑制手术，具有一定的应用价值[18]。成进魁等[19]将穿透性角膜移植手术与结膜遮盖手术在穿透性角膜移植手术治疗中的应用进行对比研究，结果发现前者角膜穿孔及溃疡病变均得到理想的控制，并且随访3个月后发现视力均恢复正常，但是后者临床效果远不如前者，肯定了角膜移植手术在此类病例中的临床价值及推广意义。

2.2 羊膜移植手术

羊膜移植手术在真菌性角膜溃疡患者中具有不可或缺的作用，由于穿透性角膜材料来源有限，而羊膜材料供应充足，因此临床医生多将羊膜比作真菌性角膜溃疡患者的“天然药物”，还可以促使抗真菌药物缓慢、均匀、持续地在局部病灶部位释放并充分发挥药效，最终形成良好的作用效果。据谢琼等[20]研究报道，在真菌性角膜溃疡患者治疗中实施羊膜移植手术，并给予双氯芬酸钠治疗，能够通过阻断新生血管的生成降低角膜瘢痕程度，最终达到良好的效果，并且对于患者视觉功能的恢复也有积极的作用，相较于穿透性角膜移植手术来说，更具实用性和推广性。

3 真菌性角膜溃疡的中医治疗

祖国传统医学中并无真菌性角膜溃疡这一病名，根据其发病症状和表现可将该病归为凝脂翳范畴，主张辨证施治。根据真菌性角膜溃疡的发病原因和病情发展阶段可以将其分为邪退正复、肝胃湿热、脉络壅滞等四种中医证型。中医学理论认为，真菌性角膜溃疡患者的主要特征为苔垢或牙膏样病变，是凝脂翳的基础病理改变之一。湿翳面积相对较小，并且在前房内存在有明显的混浊。若湿气较重，则可致淫邪入侵，形成黏腻之物，病根较深且难以拔除，以致病情反复迁延，经久难愈。此外，舌苔白腻是湿邪之气损伤上焦和中焦的重要证据，若病情较重，则舌苔白中带黄，甚至可带有灰黑色变化，均是湿邪之气入侵患者的常见表现。因此中医学理论主张针对该病患者需要实施芳香化翳之法，才能实现祛邪除湿、降火明目的功效。

中医药在真菌性角膜溃疡患者治疗中的研究较多，作用机制和效果也各有不同，能够通过不同作用途径达到理想的治疗效果。随着中医药技术的发展和人们对中医治疗系统的认识不断加深，中医药在真菌性角膜溃疡治疗中也逐渐得到广泛的应用。据李妍平等[21]研究指出，将苦参、黄白和蛇床子制成的“三联汤”应用于真菌性角膜溃疡的临床治疗中，结果发现513例患者治愈率达90.6%，好转率为8.0%，无效率仅为1.4%，说明三联汤在真菌性角膜溃疡患者中的应用成效显著。另有李波[22]研究发现，将经效散与五味消毒饮加减联合治疗真菌性角膜溃疡患者，结果可知临床症状均显著消失，且患者生活质量水平和总有效率均显著改善，治疗过程中并无明显不良反应，证明该疗法的有效性和安全性。由此可知，中医药在真菌性角膜溃疡患者的治疗中方案较多，应当遵循辨证施治的原则，才能达到通补兼施、标本兼顾的理想成效。

4 真菌性角膜溃疡的中西医结合治疗

随着中医理论和技术的推广应用，中西医结合治疗已经成为真菌性角膜溃疡患者的治疗趋势。关于抗真菌药物与中医药和手术治疗与中医药联合应用的报道均比较多，其应用价值也得到一致肯定。在中西医联合治疗中常用的中药方剂有龙胆泻肝汤、紫药水、茵陈蒿汤加味治疗等，均可达到祛湿化浊、清心明目的功效，辅助西医常规治疗达到理想的成效。

真菌性角膜溃疡患者治疗难度较大，并且预后极差。若临床上针对此类患者处理不及时或者手段不当，均存在较高的致盲风险。因此，应当根据患者的具体临床表现和综合情况，确定最佳的治疗手段，才能达到更为理想的成效。另外，该病的临床治疗仍是当前研究的重点，仍需要积极探讨、开拓创新、加强重视，争取早日寻找到更为有效的治疗方案。

参考文献

[1]李慧，刘梦阳，郑红英，等.真菌性角膜炎的流行病学特征及病原学研究[J].山东医药，2012，52（43）：26-28.

[2]李林.36例真菌性角膜溃疡的临床治疗及分析[J].内蒙古中医药，2013，32（9）：23-24.

[3] Chidambaram J D，Prajna N V，Larke N L，et al.Prospective Study of the Diagnostic Accuracy of the In Vivo Laser Scanning Confocal Microscope for Severe Microbial Keratitis[J].Ophthalmology，2016，123（11）：2285-2293.

[4]陈茜，吴尚操，谢汉平，等.那他霉素滴眼液治疗真菌性角膜炎的多中心临床对照研究[J].眼科新进展，2014，34（4）：371-374.

[5]刘欣，吴尚操，戎佳燕，等.不同真菌菌属所致角膜炎的临床特点及转归差异[J].眼科新进展，2016，36（3）：250-254.

[6]赵凌军.化脓性角膜炎的病原学特征及感染危险因素分析[J].眼科新进展，2014，34（9）：878-881.

[7] Suwal S，Bhandari D，Thapa P，et al.Microbiological profile of corneal ulcer cases diagnosed in a tertiary care ophthalmological institute in Nepal[J].BMC Ophthalmol，2016，16（1）：209.

[8]楊敏天，娄启阳.角膜炎的病原菌分布及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（2）：356-358.

[9]刘岩.真菌性角膜炎药物治疗临床分析[J].当代医学，2014，20（17）：34.

[10]瞿玲辉，李良毛.真菌性角膜炎的药物治疗进展[J].中华实验眼科杂志，2010，28（2）：178-182.

[11]马淑华.真菌性角膜炎治疗的回顾性分析[J].中国中医眼科杂志，2009，19（5）：292-293.

[12]李琨.5%碘酊烧灼联合氟康唑滴眼液治疗真菌性角膜溃疡的效果观察[J].社区医学杂志，2016，14（8）：46-47.

[13]丁晟昕.用碘酊联合氟康唑治疗真菌性角膜溃疡的效果观察[J].当代医药论丛，2015，13（6）：199-200.

[14]张凌，瞿玲辉，杨于力，等.角膜基质层间注射两性霉素B治疗难治性真菌性角膜溃疡的临床观察[J].第三军医大学学报，2012，34（24）：2507-2510.

[15]王晓通，何乐.两性霉素B联合自体血清注射治疗真菌性角膜溃疡的疗效[J].中国生化药物杂志，2016，41（5）：177-179.

[16]陈雪英.两性霉素B雾化治疗真菌性角膜溃疡的疗效观察及护理干预体会[J].内蒙古中医药，2014，33（20）：157.

[17]陈雪琼，陈小燕，罗雄伟，等.两性霉素B氧气雾化治疗真菌性角膜溃疡的护理[J].现代医院，2012，12（2）：88-89.

[18]陈蔚，张京娜，孙莉，等.光学性全厚板层角膜移植术治疗真菌性角膜炎的初步探讨[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2009，11（4）：285-289.

[19]成进魁，杨燕宁，邢怡桥，等.手术干预联合药物治疗真菌性角膜溃疡疗效观察[J].临床眼科杂志，2014，22（4）：329-332.

[20]谢琼，高明宏，禹海.冷冻联合羊膜移植治疗镰孢菌属真菌性角膜溃疡[J].国际眼科杂志，2014，14（10）：1783-1785.

[21]李妍平，曲瑞恒.真菌性角膜溃疡的中西医结合治疗临床研究[J].中国药物与临床，2014（8）：1130-1131.

[22]李波.经效散合五味消毒饮加减治疗外伤性真菌感染所致角膜溃疡38例临床研究[J].中国中医眼科杂志，2009，19（5）：287-288.