内科胸腔镜对未明原因胸腔积液的诊断价值及随诊的临床意义

赵晓慧，徐 健，刘春芳，韩 雪，任丽娜，高 娜，李 平，付明杰

(大连医科大学附属大连市中心医院 1.呼吸科；2.病理科；辽宁 大连 116033)



内科胸腔镜对未明原因胸腔积液的诊断价值及随诊的临床意义

赵晓慧1，徐 健1，刘春芳1，韩 雪1，任丽娜1，高 娜1，李 平2，付明杰2

(大连医科大学附属大连市中心医院 1.呼吸科；2.病理科；辽宁 大连 116033)

目的 通过随诊评估首次内科胸腔镜对未明原因胸腔积液诊断的准确性。方法 大连市中心医院2011年1月至2013年12月收治的未明原因胸腔积液113例均行内科胸腔镜检查。随诊治疗和预后情况，对未愈的病例再次内科胸腔镜或其它检查明确诊断。通过对比前后诊断的修改情况评估内科胸腔镜对未明原因胸腔积液诊断的敏感性、特异性及准确性。结果 内科胸腔镜诊断未明原因胸腔积液的敏感度、特异度及准确度分别为74.29%(78/105)，62.50%(5/8)，73.45%(83/113)；其阳性预测值为84.78%(78/92)，阴性预测值为31.25%(5/16)；误诊率为15.22%(14/92)；假阴性率为25.71%(27/105)。结论 内科胸腔镜诊断未明原因胸腔积液的检出率高、准确性好，但存在一定比例的误诊和假阴性。推荐随诊胸膜病理诊断为慢性炎症或未确诊的病例，对于未愈的胸腔积液需要进一步检查。

胸腔积液；胸膜疾病；胸腔镜

胸腔积液的常规诊断方法包括积液常规、生化、细胞学及细菌学等检查。但常规检查方法诊断胸腔积液有许多局限性。脱落细胞学诊断恶性胸腔积液的阳性率在60%左右[1]。而在胸腔积液中检出结核杆菌的概率更低，诊断结核性胸膜炎主要是依据临床症状、积液常规中细胞数量、百分比及腺苷脱氨酶等的检测结果来综合判断。欧洲呼吸学会和欧洲胸外科协会在指南中也强调了脱落细胞不能作为诊断胸膜间皮瘤的依据，对可疑病例需要进一步做胸膜活检[2]。

胸膜活检包括胸膜盲检、CT引导下胸膜活检和胸腔镜胸膜活检。盲检对诊断结核性胸膜炎有帮助，对诊断恶性胸腔积液的帮助不大[3-4]。CT引导下胸膜活检适用于胸膜有明显增厚或结节的病例，Metintas等[5]报道其诊断未明原因胸腔积液的敏感性为87.5%，低于内科胸腔镜。内科胸腔镜能够直接观察胸膜腔变化、在直视下取壁层和(或)脏层胸膜病变的活检，对明确胸腔积液性质、诊断胸膜疾病具有重要意义，被推荐为进一步检查胸腔积液的方法[6]。而且内科胸腔镜只需要在局部麻醉下经胸壁一个1.5 cm长的切口操作，比外科胸腔镜操作更简单、创伤更小、检查时间更短，成为脱落细胞学检查阴性胸腔积液进一步检查的首选方法。

本研究收集大连市中心医院经内科胸腔镜诊断的未明原因胸腔积液113例，随诊这些患者的治疗和预后情况，通过对比前后诊断的变化，明确内科胸腔镜诊断未明原因胸腔积液的敏感性、特异性和准确性，明确随诊的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年1月至2013年12月在大连市中心医院住院的未明原因胸腔积液113例，所有患者均行至少一次内科胸腔镜检查，其中男67例，女46例；年龄35～96岁，平均(66.2±7.9)岁。未明原因胸腔积液指经胸腔积液常规及生化等检测已明确为渗出性积液，3次以上胸腔积液中未检出肿瘤细胞、致病菌等。入选病例排除检查前已经常规支气管镜、痰脱落细胞学或痰抗酸杆菌等明确诊断的胸腔积液。

1.2 常规方法

所有患者先行单腔静脉留置针胸腔闭式引流术，每日积液引流量最多至1000 mL并留取样本送检。经3或4 d引流净胸腔积液后拟行内科胸腔镜检查。

1.3 内科胸腔镜检查

所用内科胸腔镜为日本Olympus LTF240。检查前半小时经留置的引流管缓慢注入约300～500 mL空气制成人工气胸，行胸片或肺CT检查人工气胸的部位及效果。一些粘连较重无法进行人工气胸的，可使用尿激酶1万单位溶于20 mL生理盐水经留置的引流管注入，约10 h(1夜)后放开引流管引出积液及药物，再行人工气胸。胸腔镜检查时对患者行心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测，予2 L/min氧气吸入。患者取健侧卧位，常规选腋前线至腋后线间第5～7 肋间为进镜部位，胸膜粘连的可根据胸片或肺CT显示的包裹性气胸所在部位适当调整。常规消毒敷单，2 %利多卡因局部浸润麻醉达胸膜，切开皮肤约1.5～2.0 cm，钝性分离皮下组织到胸膜腔，插入Trocar拔出内芯后送入胸腔镜检查。按顺序观察肋、膈、纵膈、脏层胸膜及肺表面等。直视下多次、多部位取材可疑病变8～12块送病理检查。检查结束退出胸腔镜，拔除Trocar，缝合手术切口。经预置的引流管抽尽胸腔积气再夹闭导管。次日若无气体引出，则复查胸片观察肺复张情况[7]。

1.4 随 诊

所有病例均通过定期的电话询问、门诊就诊、住院检查等多种方法随诊，时间至患者死亡或至2014年4月，最短随诊4个月。随诊中胸腔积液未再出现或只遗留少量不需要再治疗的病例为治愈；胸腔积液反复出现并引起相应症状的为未愈。未愈的胸腔积液伴有其它系统症状时需要到相关科室诊治，明确胸腔积液是否与其它系统疾病有关。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 13.0 统计软件，对首次胸腔镜及随诊检出未明原因的阳性率行χ2和kappa一致性检验。敏感度(%)=腔镜诊断与随诊一致的病例总数(真阳性例数)/最终确诊病例的总数(真阳性+假阴性例数)×100%；特异度(%)=腔镜诊断后经随诊未确诊的病例总数(真阴性例数)/最终未愈未确诊病例总数(真阴性+假阳性例数)×100%；准确度(%)=(真阳性+真阴性病例数)/总病例数×100 %；阳性预测值(%)=真阳性例数/(真阳性+假阳性例数)×100%；阴性预测值(%)=真阴性例数/(真阴性+假阴性例数)×100%。内科胸腔镜检出率(%)=腔镜与随诊一致病例数/最终诊断病例总数×100%。误诊率(%)=首次腔镜错误检出病例数/首次腔镜检出病例总数。假阴性率(%)=腔镜未检出某疾病的例数/最终诊断的该疾病总例数×100%。

2 结 果

2.1 首次内科胸腔镜的检查结果

首次内科胸腔镜检查113例，胸膜病理确诊92例，占81.42%，病理提示胸膜间皮细胞增生或纤维组织增生等而未能确诊病例为21例，占18.58%。确诊病例中恶性45例，包括肺腺癌25例，鳞癌2例，腺鳞癌2例，胸膜间皮瘤13例，大细胞癌1例，乳腺癌胸膜转移1例，恶性(考虑肺来源)1例；良性病例47例，包括结核性胸膜炎25例，慢性炎症19例，曲霉菌性脓胸1例，脓胸2例。

既往有恶性病史的7例，包括胃癌术后12年、肾癌术后9年、卵巢癌术后8年、乳腺癌术后3年、膀胱癌术后1年、肺癌术后1年、肺癌术后1个月等各1例，行内科胸腔镜检查后分别诊断为肺腺癌、慢性炎症、恶性(考虑肺来源)、乳腺癌胸膜转移、结核性胸膜炎、肺癌胸膜转移、结核性胸膜炎。其中原发肿瘤胸膜转移的占14.29%(1/7)，肺癌(重复癌)胸膜转移占42.68%(3/7)，良性占42.86%(3/7)。

2.2 经随诊诊断的修改情况

随诊首次内科胸腔镜诊断后胸腔积液的治疗情况，在随诊中30例诊断修改，最终诊断恶性病例为58例，较前增加13例；良性病例47例；仍未愈未确诊病例8例。见表1。

19例慢性炎症病例中5例已愈，3例仍未愈，11例随后发现其他导致胸腔积液的疾病，包括经肾活检诊断为肾炎1例、经再次胸腔镜诊断为结核性胸膜炎2例、经再次胸腔镜诊断肺腺癌1例、经常规支气管镜诊断肺腺癌1例、CT引导下经皮肺活检诊断为淋巴瘤1例及经超声支气管镜纵膈淋巴结穿刺诊断肺鳞癌1例，肺动脉增强CT诊断肺栓塞1例，胸腔积液细胞块病理诊断淋巴瘤1例，经上级医院病理会诊诊断胸膜间皮瘤1例，口服抗结核药物治愈1例。

21例病理未确诊而诊断为非特异性胸膜炎的胸腔积液中有7例随后被诊断为恶性，包括经常规支气管镜诊断肺鳞癌及腺癌各1例，骨髓穿刺诊断多发骨髓瘤1例，再次胸腔镜检查诊断胸膜间皮瘤2例，经超声支气管镜纵隔淋巴结穿刺诊断肺鳞癌1例，随诊中病变出现肺外转移考虑恶性1例；9例诊断为良性，包括1例心脏超声诊断老年退行性心瓣膜病、重度二尖瓣关闭不全，1例经外科胸膜剥脱、肺叶切除手术诊断肺结核及结核性胸膜炎，5例胸腔积液已愈，诊断为肺炎旁积液，1例经皮肺活检考虑炎性假瘤，1例胸腔镜检查后肺炎加重于检查后13 d死亡；5例未愈的胸腔积液仍未能够确诊，包括4例拒绝再次胸腔镜检查，1例经再次胸腔镜检查仍未确诊。

最终有8例胸腔积液仍未痊愈也未能确诊，占7.08%。

表1 首次胸腔镜检查的结果与经随诊后诊断结果的对照

2.3 胸腔镜检查诊断未明原因胸腔积液的效果评估

内科胸腔镜诊断未明原因的胸腔积液的敏感度、特异度及准确度分别为74.29%(78/105)，62.50%(5/8)，73.45%(83/113)，95%可信区间分别为70.02%-78.56%，45.38%-79.62%，69.30%-77.60%；其阳性预测值为84.78%(78/92)，95%可信区间81.03%-88.53%，阴性预测值为31.25%(5/16)，95%可信区间为19.66%-42.84%。首次胸腔镜的检出率为81.42%(92/113)，95%可信区间为77.76%-85.08%，经随诊修正后其检出率为69.03%(78/113)，95%可信区间为64.68%-73.38%，误诊率为15.22%(14/92)，95%可信区间为11.47%-18.97%，假阴性率为25.71%(27/105)，95%可信区间为21.44%-29.98%。首次内科胸腔镜与随诊后诊断的吻合度较弱(value of kappa=0.154，P=0.026)，存在统计学意义。

2.4 再次内科胸腔镜检查结果

在随诊中未愈的胸腔积液有6例再次行内科胸腔镜检查，检出结核性胸膜炎2例，肺腺癌1例，胸膜间皮瘤2例，1例仍未确诊，再次内科胸腔镜的检出率是83.33% (5/6例)。

3 讨 论

胸腔积液诊断的首要问题是检出率和准确度。与其他胸膜活检方法比较，内科胸腔镜的检出率更高。文献报道内科胸腔镜诊断未明原因胸腔积液的检出率可达96.8%[7]，高于本研究中的检出率。但本文中随诊后部分病例诊断发生修改，其中首次内科胸腔镜诊断的19例慢性炎症有14例诊断发生修改，也就是内科胸腔镜诊断未明原因的胸腔积液有15.22%的误诊率。这些误诊为炎症的病例包括肺癌、肺栓塞、肺结核等。

内科胸腔镜检查诊断恶性病例存在一定假阴性，尤其病理未能确诊的非特异性胸膜炎一部分随后被证实为恶性。Metintas 等[8]随诊了101例胸腔镜诊断为非特异性胸膜炎的病例2年，证实有18%随后被诊断为恶性，假阴性病例包括恶性胸膜间皮瘤、胸膜转移癌等。Davies等[9]也证实内科胸腔镜诊断的非特异性胸膜炎有12%是恶性。本文中33.3%非特异性胸膜炎随后被证实为恶性，内科胸腔镜检查的假阴性率是25.71%，导致假阴性的病例包括肺癌、胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎、多发骨髓瘤、炎性假瘤等。

内科胸腔镜对检出肺外恶性肿瘤的胸膜转移也有帮助[10]。本研究中7例有恶性肿瘤病史的胸腔积液患者，只有1例为原发肿瘤的胸膜转移，而重复癌(肺癌)胸膜转移和良性胸腔积液的比率更高。其中1例肺癌右肺中、下叶肺叶切除1个月，术后持续发热经内科胸腔镜胸膜病理诊断为结核性胸膜炎。因此，有恶性肿瘤病史的胸腔积液患者也应该积极地做胸膜病理诊断来指导治疗。

内科胸腔镜检查的严重并发症很少[11]。本研究中只有1例患者胸腔镜检查后肺内感染加重死亡。再次胸腔镜检查也是安全的[12]，本研究中6例再次胸腔镜检查病例随诊中均未出现严重并发症，与文献报道也一致。

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Clinical analysis of medical thoracoscopy in the diagnosis and follow-up of undiagnosed pleural effusions

ZHAO Xiaohui1, XU Jian1, LIU Chunfang1, HAN Xue1, REN Lina1, GAO Na1, LI Ping2, FU Mingjie2

(1.DepartmentofRespiratory; 2.DepartmentofPathological,DalianMunicipalCentralHospitalAffiliatedDalianMedicalUniversity,Dalian116033,China)

Objective The accuracy of medical thoracoscopy (MT) in undiagnosed pleural effusion was evaluated through follow-up. Methods Totally, 113 cases of undiagnosed pleural effusion were collected. Medical thoracoscopy were performed and the diagnosis by MT were confirmed. The treatment and prognosis of all cases were followed-up, meanwhile we observed and recorded the modification of diagnosis, diagnostic sensitivity, specificity and accuracy through comparing the modification of diagnosis before and after MT were evaluated. Results the sensitivity, specificity and accuracy were 74.29% (78/105), 62.50% (5/8), 73.45% (83/113) respectively for MT detecting the etiologies of undiagnosed pleural effusion. The positive and negative predictive value were 84.78% (78/92) and 31.25% (5/16), respectively. The misdiagnosis rate and false negative rate were 15.22% (14/92) and 25.71% (27/105). Conclusion MT has a high detection rate and appropriate accuracy in detecting undiagnosed pleural effusions. Follow-up is recommended among chronic inflammation and nonspecific pleuritis because of certain misdiagnosis and false negative diagnosis. Unhealed pleural effusion needs further examination and repeat MT.

pleural effusion; pleural diseases; thoracoscopy

赵晓慧(1985-)，女，主治医师。E-mail:519001157@qq.com

徐 健，主任医师。E-mail:karlinee@163.com

10.11724/jdmu.2017.03.13

R561.3; R443+.8

A

1671-7295(2017)03-0266-04

赵晓慧，徐健，刘春芳，等.内科胸腔镜对未明原因胸腔积液的诊断价值及随诊的临床意义[J].大连医科大学学报，2017,39(3)：266-269.

2016-12-26；

2017-03-27)