神经内镜与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床疗效比较

韩秀鹏，昝春树，吴春明

(大连医科大学附属第一医院 神经外科,辽宁 大连 116011)



神经内镜与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床疗效比较

韩秀鹏，昝春树，吴春明

(大连医科大学附属第一医院 神经外科,辽宁 大连 116011)

目的 比较神经内镜微创手术与小骨窗开颅血肿清除手术治疗高血压幕上脑出血的临床疗效。方法 选取2014年11月至2016年5月期间，在大连医科大学附属第一医院神经外科住院就诊的56例高血压脑出血患者，依手术方式不同将患者分成神经内镜组和小骨窗开颅组。神经内镜组22例，小骨窗开颅组34例。比较两组手术时间、术中出血量、血肿清除率、死亡率、神经功能缺损程度变化和术后6个月随访情况。结果 神经内镜组死亡0例，小骨窗开颅组死亡2例，两组间无统计学差异(P>0.05)。与小骨窗开颅组相比，神经内镜组平均手术时间短[(1.52±0.40)h]、术中出血量少[(35.61±13.52)mL]、血肿清除率高[(90.12±4.32)%]，神经功能恢复快[神经功能缺失程度量表评分术后1周为(25.15±4.37),术后4周为(18.13±2.85)]，P均<0.05，差异有统计学意义。术后6个月预后良好率神经内镜组(81.82%)高于小骨窗开颅组(65.63%)，P<0.05，差异有统计学意义。结论 对于出血量在30～50 mL、病情较轻的高血压幕上脑出血患者，神经内镜微创手术具有微创、快捷、血肿清除率高、出血少、恢复快、预后好等优势。

高血压脑出血;神经内镜;小骨窗开颅手术;疗效

高血压脑出血(HICH)是临床上常见的急性脑血管疾病之一，也是脑出血最常见的类型之一。目前该病已经成为全世界发病与死亡的重要原因之一[1],严重威胁着人类的身心健康。美国 2015 版的《自发性脑出血诊疗指南》指出，高血压脑出血在首次卒中患者中的比例为 10%～15%，病死率却几乎达到 50%，其中有半数患者死亡在发病最初的 24 h内[2]，即便有幸存活，仅 28%～35%有独立生活能力[3]，其生命质量也受到严重影响。本文通过研究神经内镜微创手术与小骨头窗开颅手术治疗幕上高血压脑出血的临床资料，分析两种手术方式的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年11月至2016年5月期间，在大连医科大学附属第一医院神经外科住院的56例高血压脑出血患者的临床资料。纳入标准：(1)有原发性高血压病[4]；(2)头颅CT证实为幕上脑出血，出血量在30～50 mL之间，不计入脑室内血量；(3)格拉斯哥昏迷评分(GCS)>8分，生命体征稳定；(4)发病至入院时间<24 h；(5)年龄<70岁。排除标准：(1)脑内动脉瘤、动静脉血管畸形或肿瘤卒中引起的脑出血；(2)伴有重要器官疾患或生存期<3个月；(3)神经功能障碍或精神障碍；(4)凝血机制障碍或近期服用抗凝类药物；(5)大量脑室内出血或出现梗阻性脑积水。

1.2 分 组

将入选患者依手术方式不同分成神经内镜组和小骨窗开颅组两组。神经内镜组22例，其中男性15例(68.19%)，女性7例(31.81%)，平均年龄(52.53±8.21)岁；根据多田公式[5]计算出脑内平均出血量为(41.69±9.23)mL；手术前患者GCS评分平均为(10.21±3.35)分。小骨窗开颅组患者共34例，其中男性22例(64.71%)，女性12例(35.29%)，平均年龄(54.78±7.69)岁；平均出血量为(48.90±12.67)mL；GCS平均为(9.34±4.67)分。两组患者的性别、年龄、手术前GCS评分、手术前出血量、手术时机、临床神经功能缺失程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 神经内镜微创手术

根据头颅CT扫描血肿部位，选择距血肿最近处作为手术入路，尽量避开脑皮质表面的重要血管和脑功能区。全身麻醉下，做长约4～5 cm的小切口,牵开头皮，充分显露颅骨后，钻一直径约2～3 cm骨孔，切开硬膜。采用神经内镜穿刺组套穿刺进入血肿腔，拔出内芯，插入神经内镜，在显视器观察下用吸引器清除血肿。待止血彻底后，将止血纱贴附于血肿腔内壁。最后拔出外套管,关闭硬脑膜，分层缝合头皮，手术完毕。

1.4 小骨窗开颅术

全身麻醉下，根据术前头颅CT定位，取长约6～7 cm的直切口。切开头皮，钻孔，铣刀开颅形成大小约3.0 cm×4.0 cm的小骨窗，切开硬脑膜。在脑穿针穿刺证实血肿腔位置后，切开脑皮质，在显微镜下清除血肿。留置血肿腔引流管1枚，关颅。

1.5 观察指标和评判标准

对术中患者的出血量、手术时间、术后脑内血肿残留量(术后24 h复查头颅CT并计算血肿量)、术后死亡例数进行统计。

应用临床神经功能缺失程度量表(neurological function defect scale，NFDS)对术前和术后第1周及第4周患者临床神经功能缺失程度进行评价，该量表最高分和最低分分别为45分和0分，分级程度为轻度、中度和重度，分值范围分别为0～15分、16～30分和31～45分。

使用改良Barthel指数[6](MBI)量表对术后6个月的患者日常生活能力进行随访评价。改良Barthel指数按评分分值的高低分5个级别，级别越高表示自主生活能力就越高。根据改良Barthel指数设定Ⅰ、Ⅱ级为预后不良，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级为预后良好。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 手术时间、失血量及血肿清除率比较

神经内镜组平均手术时间为(1.52±0.40)h,与小骨窗开颅组(2.68±0.76)h相比，差异有统计学意义(P<0.01)；术中平均失血量为(35.61±13.52)mL,与小骨窗开颅组(277.14±101.33)mL相比，差异有统计学意义(P<0.01)；血肿清除率为(90.12±4.32)%，与小骨窗开颅组(74.34±10.56)%相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后死亡率比较

手术后住院期间，神经内镜组无患者死亡，小骨窗开颅组有2例患者死亡，死亡率为0.06%，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 神经功能缺损程度比较

术后第4周神经内镜组神经功能缺损程度量表评分低于小骨窗开颅组，差异有统计学意义，P<0.05。见表1，图1、2。

表1 神经功能缺损程度比较表

1)与术前比较，P<0.01；2)与术后1周比较，P<0.01；3)与术前比较，P<0.05；4)与术后1周比较，P<0.05；5)与神经内镜组比较，P<0.05

图1 神经内镜组1例58岁男性患者术前与术后头颅CT Fig 1 Pre- and post-operative cranial CT of one patient in the endoscopic group

图2 小骨窗开颅组1例53岁男性患者术前与术后头颅CTFig 2 Pre- and post-operative cranial CT of one patient in the small bone window craniotomy group

2.4 远期手术疗效比较

术后6个月54例出院患者均获随访。神经内镜组和小骨窗开颅组的良好率分别为81.82%和65.63%，神经内镜组优于小窗骨开颅组(P<0.05)。见表2。

表2 日常生活能力比较表

3 讨 论

高血压脑出血为神经外科常见的多发性疾病，是高血压病发展到一定程度的并发症，是临床中的急危重症。高血压脑出血所导致神经功能缺失的过程复杂而漫长，出血后形成的血肿块本身能够对神经细胞造成挤压损伤，但不是最关键的因素，出血后的继发性损害如血液和坏死组织分解产物所致炎症反应、颅内高压、局部脑血流量(regiona cerebral blood flow, rCBF) 改变及凝血级联反应等,则被认为是造成高血压脑出血的重要致病因素[7]。从大量头颅影像学检查资料分析后证明[8]，脑出血形成的血肿至少需要1个月才能完全吸收。在血肿分解吸收的这段时间内，血肿周围的正常脑组织都能受到持续的继发性损伤，而这是造成神经功能损害关键原因。因此在出血稳定后，应尽可能早的进行手术清除脑内血肿[9]。

外科手术方式很多，但标准方法至今尚存在争议[10-11]，每种手术方式都有其适应证和缺陷，都无法达到理想效果。开颅血肿清除术优势在于术者可以直视下手术，血肿清除较为彻底，止血效果确切，能够迅速降低颅内压，并可以根据病人术中颅内压情况决定是否去骨瓣减压。其缺点为创伤大、出血多、手术时间长、预后较差[10]。在当今微创外科大趋势的影响下，神经内镜在神经外科领域取得了长足的发展，该技术在治疗高血压脑出血病方面拥有其独特的优势，即：能够直视下清除血肿，照明好，视野清晰，病灶暴露充分，减少手术对神经元和重要血管的损伤；内镜可以多角度旋转，能彻底清除各个角度的血肿，有学者指出神经内镜手术血肿清除率约为86%～100%[12]；具有创伤小的优势，只需通过皮层小隧道插入内镜进行操作，减少了术中暴露视野时牵拉周围脑组织造成的损伤；手术时间短、出血量少[13]；患者术后卧床时间短，恢复较快，预后良好等[14]。本文结果也证实了上述结论。

但神经内镜也有其不足之处：内镜下镜像不同于肉眼直视图像，因为内镜有限的视野和特殊的“鱼眼效应”下所看到的图像不能代表实际解剖真实的大小和方位,易造成错觉，从而给术者带来操作的困难。且血肿腔空间小，手术操作动作局限，但凡出现较大的活动性出血，止血难度就会增加。

综上所述，对于治疗出血量较少(30～50 mL)高血压脑出血的患者，神经内镜微创手术具有创伤小、出血少、手术时间短、血肿清除率高、并发症少、恢复快、预后良好等优点。随着科技的不断发展和神经外科医生对神经内镜使用经验的不断累积，神经内镜技术必将在神经外科领域发挥越来越重要的作用，也会越来越会被众多医师接受。

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Clinical analysis of endoscopic and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

HAN Xiupeng, ZAN Chunshu, WU Chunming

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To compare endoscopic minimally invasive surgery and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive supratentorial intracerebral hemorrhage. Methods During November 2014 to May 2016, 56 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage were treated in the Department of Neurosurgery at First Affiliated Hospital of Dalian Medical University. According to the surgical procedures, the patients were divided into endoscopic group (n=34) and small bone window craniotomy group (n=34). The operation time, bleeding volume, hematoma clearance rate, mortality rate, neurologic impairment and prognosis after 6 months of operation were compared between the two groups. Results No death was observed in the endoscopic group; two patients died in the small bone window craniotomy group. There was no significant difference between the two groups (P>0.05). Compared with the small bone window craniotomy group, the endoscopic group had shorter mean operation time [(1.52±0.40)h], less bleeding [(35.61±13.52)mL], higher hematoma clearance rate [(90.12±4.32)%], and sooner neural functional recovery [neurological deficit scale score after 1 week (25.15±4.37), 4 weeks after surgery (18.13±2.85) ]; the differences were significant (P<0.05). And 6 months after surgery, the good prognosis rate of endoscopy group (81.82%) was higher than that of small bone window craniotomy group (65.63%) (P<0.05). Conclusion For patients with mild hypertensive supratentorial intracerebral hemorrhage and bleeding volume between 30～50 mL, endoscopic surgery is minimally invasive and quick. It has high hematoma clearance rate, less bleeding, quick recovery and good prognosis.

hypertensive cerebral hemorrhage; endoscopic; small bone window craniotomy;treatment

韩秀鹏(1989-)，男，硕士研究生。E-mail:1015169203@qq.com

吴春明，教授。E-mail:luckywcm@163.com

10.11724/jdmu.2017.03.06

R651.1+1；R544.1

A

1671-7295(2017)03-0233-04

韩秀鹏，昝春树，吴春明.神经内镜与小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床疗效比较[J].大连医科大学学报，2017,39(3)：233-236.

2017-03-13;

2017-05-17)