手指全形再造临床应用效果的对比研究

何景涛 张庭辉 付志强 边志超 孔旭 梁久龙

手指全形再造临床应用效果的对比研究

何景涛 张庭辉 付志强 边志超 孔旭 梁久龙

目的 观察手指全形再造的手术过程和手术效果，并与传统手指再造方法进行比较。方法 自2010年1月至2016年12月，对52例手指缺损患者进行手指再造。其中，采用传统方法进行手指再造40例，采用全形再造法进行手指再造12例。并对手术过程和术后效果进行比较分析，观察指标包括手术时间、手术创伤、手术风险、术后并发症、再造手指的感觉功能、再造手指的运动功能、再造手指的外形、足趾供区的外形与功能、患者的满意度等。结果 全形再造法手指再造可以达良好的术后外形，外形满意度高于传统手指再造法。再造手指的感觉和运动功能方面两种方法无明显差异。同时，全形再造法手术时间较长、创伤较大、手术风险较高。结论 手指全形再造可以达到良好的手指美容修复效果，适用于对外形要求较高的患者。同时，存在手术难度大和手术风险高等缺点，需要在临床上谨慎开展。

全形再造；手指再造；损伤修复

自1979年杨东岳首创足二趾移植手指再造以来，国内外手指再造的工作得以广泛开展。20世纪80年代，手指再造的目标是保证再造手指成活，足趾移植仅是单纯的第二足趾移植，移植后的手指看上去像一个足趾，而且功能恢复不佳。20世纪90年代，再造的目标是保证再造手指的功能。人们不再满足于单纯成活，对于劳动者来说，更需要有良好的功能，但再造手指仍旧呈现足趾的外观。有学者行再造手指的改形，但始终未能突破长度的限制，不能达到理想的外观要求[1]。随着人们生活水平的不断提高和显微外科技术的发展，患者和医师不再满足于手指的成活与功能，全形再造的概念应运而生[2-4]。国内山东省立医院王增涛首先提出了全形再造的概念，同时进行了大量的临床实践，证明该方法的有效性和可行性。所谓的全形再造是指利用足部的趾甲瓣、关节、髂骨组合，再造出与正常手指长度一致、外形接近的手指；同时，利用身体其他部位的皮瓣、骨瓣进行足部供区组织缺损的修复，使足部达到外形不受明显影响的效果[5-7]。自2010年1月至2016年12月，沈阳军区总医院整形外科对52例手指缺损患者采用全形手指再造术，效果满意。同时观察手指全形再造法与传统再造法的临床效果与手术相关指标，旨在为临床应用此术式提供参考。

1 临床资料

本组共52例患者。男性42例，女性10例；年龄24～52岁，中位年龄31.3岁。手指缺损原因：电锯伤38例，机器绞伤11例，动物咬伤3例。采用传统法手指再造40例,其中拇指21例（近节以远水平缺损15例，掌指关节近端以远水平缺损6例），示指15（中节以远水平缺损7例，近节以远水平缺损8例），中指4例（中节以远水平缺损2例，近节以远水平缺损2例）；全形再造法手指再造12例，其中拇指5例（近节以远水平缺损4例，掌指关节近端以远水平缺损1例），示指3例（中节以远水平缺损1例，近节以远水平缺损2例），中指4例（中节以远水平缺损2例，近节以远水平缺损2例，而其中1例为断指再植术后手指短缩患者要求再造）。

2 手术方法

采用连续硬膜外+臂丛麻醉或全身麻醉方法。

2.1 传统法手指再造 以第二足趾移植拇指再造为例。针对手指缺损，切取第二足趾及其供应血管和神经，动脉由足背动脉或足底深动脉发出的第一跖背动脉供血，静脉由趾背静脉、足背静脉弓及大隐静脉回流，神经由趾足底固有神经支配，同时分离屈、伸肌腱；将第二趾转移至拇指残端，以克氏针交叉固定再造指于旋前对掌位，缝合屈、伸肌腱，调节屈、伸肌张力于休息位；两侧趾-指神经行端端吻合，保持吻合神经的适度张力；将足背动脉及大隐静脉通过皮下隧道引至鼻烟窝处切口，对大隐静脉-头静脉、足背动脉-桡动脉行端端吻合；供区拉拢缝合或植皮修复。

2.2 全形再造法手指再造 针对手指的缺损，切取第一足趾的趾甲瓣带有足够的皮肤、第二足趾关节及其肌腱系统、游离的髂骨块，将这些组织重新组合，重建与正常手指外形接近的手指。其中，远趾间关节进行融合，角度约为30°。第一足趾的趾甲瓣和第二足趾的关节肌腱系统共蒂，血供均由第一跖背血管滋养。针对足部供区，切取髂骨块游离移植修复骨质缺损，切取腹股沟皮瓣游离移植修复皮肤软组织缺损。对于原有残指的患者，利用残指的组织修复足部供区，以减少第二供区的损伤。

2.3 两种方法的比较分析 对上述两种方法的手术过程及术后效果进行比较分析。分析指标包括手术时间、手术创伤程度、手术风险、术后并发症、再造手指的感觉功能、再造手指的运动功能、再造手指的外形、足部供区的外形与功能、患者的满意度等。其中，手术时间以手术记录中麻醉起效至手术包扎完毕时间为准。手术创伤程度根据手术时间、失血量、对患者全身情况的影响、住院时间等因素综合评价，由手术主刀医师与同科室非手足显微外科专业医师各3名进行评价。采用评分法进行创伤程度评分，评分标准为：1～3分为轻微创伤，4～6分为中等创伤，7～9分为较大创伤。手术风险根据手术时间、手术复杂程度、术后血管危象发生数量、术后全部或部分坏死发生率等情况，按相同方法选取6名医师进行评价，评分标准为：1～3分为小风险，4～6分为中等风险，7～9分为较大风险。术后并发症包括感染、血肿、再造手指坏死、皮瓣或皮片移植区部分或全部坏死、供区愈合不良等，统计各组患者并发症的发生率。再造手指感觉评价包括痛觉、温觉、本体觉、两点辨别觉，再造手指运动功能评价包括屈指、伸指、并指、对指、对掌运动。感觉和运动功能均采用标准量表进行评价，结果分为优秀、良好、一般、差。再造手指外形、足部供区的外形与功能由患者和医师分别评价。患者的满意度通过术后6个月对患者进行问卷调查结果进行评价，分为满意、基本满意、不满意3种。对不满意的患者，要记录不满意的原因。

3 结果

本组共52例患者。其中采用传统法手术再造40例，全形再造法12例。两组各项指标的观察结果见表1～3。其中，全形再造手术时间明显长于传统手指再造，约为传统手指再造的2倍。手术创伤程度和手术风险方面，分别由6名医师进行评价。在创伤程度方面，传统法手指再造为中创伤（平均4.5分），而全形再造为较大创伤（平均7.8分）；在手术风险方面，传统法手指再造为中等风险（平均5.4分），而全形再造为较大风险（平均8.9分）。再造手指感觉和运动功能方面，两种方法均可能达到良好的效果。再造手指外形方面，传统再造法外形良好，全形再造法可以达到优秀的效果。足部供区外形方面，传统再造法外形一般，全形再造法外形良好。足部供区功能方面，两种方法对足部功能无明显影响。术后对并发症情况统计，在感染、再造手指坏死、皮瓣或皮片部分或全部坏死方面，两种方法的发生情况接近。在血肿、供区愈合不良方面，全形再造法发生率高于传统再造法。在满意度方面，全形再造满意率明显高传统法再造。传统法不满意的原因包括外形不自然（7例）和运动不灵活（1例）；全形再造法不满意的原因是费用高（1例）。

4 典型病例

患者男性，30岁。因外伤后中指近节离断，再植后指体功能障碍，且外观丑陋，患者要求全形自造。术前采用3D打印技术制作手指、足趾和髂骨模型，借助模型进行骨组织切取和组合设计。手术于全身麻醉下进行。首先由第1组医师自患者足部切取第一足趾趾甲瓣（携带部分远节骨质）、第二足趾关节，两组织瓣滋养血管共蒂，均以足背血管为蒂。第2组医师切取髂骨，切取髂骨外形和大小根据术前设计，考虑到后期吸收的原因，切取髂骨略大于正常指骨外形。第3组医师同时处理受区，切取残余手指，移除畸形愈合的骨质和僵硬的关节，将残指皮肤展开成为皮瓣，携带末节指骨，滋养血管为指固有血管和指背血管。第4组医师切取左大腿外侧区断层皮片。组织瓣切取完毕后，将足部第一趾甲瓣与第二足趾近指间关节以及游离髂骨块组合，克氏针内固定，之后与中指近节基底固定，肌腱修复并血管吻合。同时行中指皮瓣（携带末节指骨）移植至足部，修复供区组织缺损。未能完全覆盖创面以断层皮片移植修复。术后8周去除克氏针，进行功能锻炼。患者复诊时进行手外科各项功能检查，包括感觉和运动功能检查。再造指关节活动度为60°，患者对再造指外观满意（图1）。

表1 两种手指再造方法的指标比较结果

表2 两种手指再造方法的并发症发生情况

表3 两种手指再造方法的满意度调查结果

5 讨论

5.1 手指再造术式的选择 临床上各种原因所导致的手指损毁伤，可造成手指缺损而影响患者的功能和外形，为此需要进行手指再造。目前最常见的供区是足部，即采用足趾移植再造手指。常用的足趾是第一足趾和第二足趾。为达到最佳的功能和外形，有多种术式可供选择[8-13]。术式选择需要考虑的因素包括患者的意愿、年龄、伤情、足部条件、医师的技术水平、科室内能够进行显微外科操作医师的数量等。对于年轻的患者，通常会对再造手指的功能和外观均有较高的要求，因此，出现了全形再造术式。手指全形再造（cosmetic reconstruction），也称为美容再造，是在传统手指再造的基础上，充分利用显微外科技术的灵活性，采用组合移植的方法对再造手指进行组装，目的是形成外观和功能均接近正常的手指[14-15]。通常采用第一趾甲瓣、第二足趾趾间关节、髂骨组合形成长度和外形与正常接近的手指（图2）。同时，利用身体其他部位的皮瓣、骨瓣进行足部供区组织缺损的修复，以减少切取足趾后对足部外形和功能的影响。

通过多病例临床应用观察分析后发现，手指全形再造术式的最大优势在于术后再造手指外形明显优于传统的手指再造，因此，适用于对于手指美观要求较高的患者。例如典型病例中的患者曾因手指损毁伤导致中指离断，并已行断指再植手术；断指再植虽然成功，但因组织损伤严重，再植指体积小且长度不足，影响了患者的社交活动，因此强烈要求行手指全形再造。手指全形再造后，达到了较为理想的中指体积、长度和功能，患者对术后效果表示满意。

采用手指全形再造所要考虑的另一因素，是患者的年龄和全身状况。因该手术时间较长（平均14.5 h），对于患者机体状况有较高的要求。因此，对年轻患者及全身无其他系统性疾病的患者更适于该手术，以避免术后全身或局部并发症的发生。因全形再造手术的治疗费用较高，术前需向患者说明。

5.2 术后处理 手指全形再造术后基本处理与常规显微外科术后相同。但是，由于手术中对血管操作较多，手术时间较长，更容易发生血管危象。因此，术后需加强观察，发现问题及时处理。一般在术后72 h内，每30 min观察血运1次，由专业的医师或护师进行观察，每次观察的光线、距离、角度要保持一致。一旦出现血管危象，应在最短时间内回到手术室进行探查。同时，患者一般有多个供区，需长期卧床，需要注意心理调整和防止长期卧床引发的合并症。一般术后6周可拔出克氏针，开始关节的被动功能训练。如果出现明显的肌腱粘连，则应在3～5个月进行肌腱松解。如果有神经恢复不佳的表现，应进行神经探查和松解。肌腱和神经松解后，鼓励患者进行主动的功能训练，最大程度地恢复再造手指的功能。

图1 30岁男性左中指全形再造 a.术前外观 b.切口设计 c.截骨设计 d.髂骨切取设计 e.术前骨组织组合设计 f.复合组织瓣切取 g.再造指组合 h.残指分离形成组织瓣修复足趾供区 i.再造指术后即刻 j.足部供区术后即刻 k.足部供区术后即刻 l.再造指X线 m.足部供区X线 n.再造指术后3个月 o.足部供区术后3个月

5.3 如何看待全形再造 一个新术式的出现是几代医师不断改进的结果，就像手指再造术式的出现一样，从最初的临床需要，到医师的想法，再到基础解剖研究，最后到临床实际应用，是一个不断探索、不断完善的过程。全形再造之所以能够实现，是基于再造理论和实践的不断进展。首先，1966年由杨东岳首创第二足趾移植拇指再造的术式，使从足趾到手指移植成为可能；其次，血管解剖和吻合技术的不断完善，保证了多组织游离移植和组合移植的高成功率和低并发症发生率；髂骨移植技术的日益完善和移植经验的不断积累，得以突破再造手指长度的限制[16]；随着人们生活水平的提高，很多患者，尤其是年轻患者，不再满足于单纯的足趾移植成活，而是期望获得接近正常功能和外形的再造手指。基于以上因素，足趾移植手指全形再造应运而生。

图2 典型手指全形再造的组合方法 a.切取足趾组织 b.切取髂骨块 c.组合后情况 d.实际应用图示

从医疗角度来说，医疗工作者在不断探索最佳的修复方式为患者服务，全形再造即是其中一种。通过临床应用效果发现，在再造手指的感觉和运动功能方面，全形再造与传统法再造无明显差异，但在外形满意度方面明显高于传统再造法。同时，在分析手术创伤、手术风险、术后并发症发生情况等因素后可以看出，手指全形再造术式存在手术难度大和手术风险高等缺点，这也是实际工作中必须考虑的问题。

特别需要强调的是，此项技术需要的不是某个医师，而是一个医疗团队，需要术者4名，助手6～8名，而且要求半数的医师能作为术者独立完成显微外科操作。如果医师的数量不足，将会出现疲劳战术，术中和术后一旦出现意外情况（如血管危象），手术时间将会延长，术后出现问题（如需要探查等情况），医师的体力和心理将不能很好地满足这些后续工作。因此，临床实际应用中，需综合考虑医疗团队技术力量，结合患者意愿、体力和经济承受能力等因素，在临床上谨慎开展。

总之，临床研究表明，全形再造的术式具有传统术式不可比拟的优点。尽管手术时间长，风险高，需要大量的人力和物力，但是作为修复重建外科医师，应该对手指再造有更高的要求，因为全形再造代表着手指再造的发展方向[17-18]。就像最初的手指再造一样，在开始尝试的阶段，一定会遇到各种困难，但是只要坚持探索，坚持改进和完善，就一定能够取得接近完美的效果。没有最好，只有更好，是修复重建医师的永恒追求。

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Comparative study of the clinical application effect of full-shaped finger reconstruction

HE Jing-tao,ZHANG Ting-hui,FU Zhi-qiang,BIAN Zhi-chao,KONG Xu,LIANG Jiu-long.(Department of Plastic Surgery,the General Hospital of ShenYang Military Region,Shenyang 110084,China)

Objective To evaluate the effect of full-shaped finger reconstruction compared with the traditional method.Methods From January 2010 to December 2016,52 patients with finger defects

reconstruction in the Department of Plastic Surgery.Among them,the traditional method was performed in 40 cases and the full-shaped reconstruction method was performed in 12 cases.Comparingthe surgical procedure and postoperative effect of both methods,the operative time,trauma and risk,postoperative complications,sensory,motion,and appearance of the reconstructed finger,contour and function of the donor toe,and patients'satisfaction were evaluated.Results Good postoperative appearance can be obtained through full-shaped finger reconstruction.The level of satisfaction is greater than with the traditional method.There is no significant difference of sensation and motion of the reconstructed finger between both methods.Better appearance,longer operation time,more trauma and higher risk emerged in the full-shaped reconstruction.Conclusion Good cosmetic effect can be achieved through finger full-shaped reconstruction.It is suitable for patients when there isa high expectation of postoperative appearance.The full-shaped fingerreconstruction method is more difficult and presents higher risk.Clinical promotion should bemade with caution.

Full-shaped reconstruction;Finger reconstruction;Defects repair

LIANG Jiu-long,Email:liangjiulong@sohu.com

2017-01-18）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.003

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.003

沈阳军区总医院 整形外科，辽宁 沈阳 110084

梁久龙，Email：Liangjiulong@sohu.com

本文引用格式：何景涛,张庭辉,付志强,等.手指全形再造临床应用效果的对比研究[J].中国美容整形外科杂志，2017,28(2)：73-77,95.