穿支皮瓣的发展及其在肿瘤整形外科学中的应用

周晓宋达疆李赞王炜

穿支皮瓣的发展及其在肿瘤整形外科学中的应用

周晓1宋达疆1李赞1王炜2

穿支皮瓣是近年来修复重建领域的热点之一，因其有修复外形满意，适应证广泛，对供区损伤小等优点，受到临床工作者越来越多的关注。现对穿支皮瓣的基本概念和命名方法，如显微削薄穿支皮瓣、分叶穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣等的概念和应用优缺点作一综合评述，并介绍该技术在肿瘤整形外科中的应用前景。

穿支皮瓣；肿瘤；整形外科；创面修复

穿支皮瓣（perforator flap）是由穿支血管供血的皮瓣。穿支血管由深部源血管发出，穿经肌肉、肌间隔或肌间隙后，由深筋膜穿出，供养浅筋膜组织和皮肤。穿支皮瓣的解剖最早是由钟世镇等于1982年报道的以肌间隔血管分支为血供的不带主干动脉的肌间隔皮瓣应用。1988年，SS Kroll和L Rosenfield首先提出了“穿支蒂皮瓣”（perforator-based flap）的概念。1989年，I Koshima和S Soeda首先报道了以肌皮穿支血管为蒂的游离皮瓣，并提出了“穿支皮瓣”的概念。

1 穿支皮瓣的概念与命名

穿支皮瓣一经提出，因其有修复外形满意，对供区损伤较小等诸多优点而在临床上得到广泛应用和推广。然而，随着穿支皮瓣的种类不断增多，对穿支皮瓣的概念和命名的争论也越来越大。以“解剖部位+穿支皮瓣”“深部主干血管+穿支皮瓣”和“以深部肌肉+穿支皮瓣”的穿支皮瓣命名的方式常见于国内外学术报道中。由于命名的混乱，在一定程度上影响了学科的进一步发展。2001年，在比利时根特市召开的国际穿支皮瓣命名研讨会上重新确定了穿支皮瓣的命名原则，即应以其供养血管（近端源血管）命名，而不是其下面的肌肉命名。命名方式是源血管+穿支皮瓣；如果该源血管可以切取多个穿支皮瓣，则以“解剖部位+穿支皮瓣”“深层肌肉+穿支皮瓣”的方法来命名[1]。当前，对于穿支皮瓣命名的争论焦点主要表现在两方面：一方面是医师之间的主要争论在于是否带深筋膜；另一方面是医师与解剖学家之间的主要争论则在于是否带上级源血管[2-4]。而最新受到广泛认可的国际共识是：只要解剖分离到穿支血管的皮瓣，均应被称作穿支皮瓣[4]。2013年9月在宁波召开的第3届中国显微外科穿支皮瓣高峰论坛上，国内的部分皮瓣外科专家就我国目前对穿支皮瓣的概念进行了深入的讨论，并就是否携带深筋膜、是否携带上级源动脉达成了共识[5]。一致认为，只要皮瓣的直接供血蒂部为穿支动脉，皮瓣的切取过程贯彻了穿支皮瓣的外科理念（逆向解剖，先确定穿支而不是先确定源动脉，保护供区，减少损伤），手术中解剖分离到了穿支血管，均应称为穿支皮瓣。但是否携带源动脉，可以通过名称加以区分。以腹壁下动脉为例，不带上级源动脉的穿支皮瓣称为“腹壁下动脉穿支皮瓣”；而携带了腹壁下动脉的穿支皮瓣称为“带腹壁下动脉穿支皮瓣”，增加一个“带”字，以突出其携带源动脉的特征[5]。

传统的观念认为，穿支皮瓣的最大特点是质地薄，只适合于中小面积浅表创面的修复；对既需要修复浅表区域，又有腔隙或深部组织缺损的病例，并不适合应用穿支皮瓣技术。但在实际临床应用中发现，从本身脂肪组织较厚的区域切取经典的穿支皮瓣往往还是过于臃肿，与传统皮瓣相比，其优势并不明显。单纯穿支皮瓣也并不具备带感觉、复合组织修复等优势。近年来，学者们秉承穿支皮瓣的核心理念，使穿支皮瓣的理念和技术得到了不断地改进和发展。不同形式穿支皮瓣的衍生和发展，丰富了穿支皮瓣的理念和内涵，扩大了穿支皮瓣的适应证，更进一步推动了修复重建外科领域皮瓣外科学的发展[6]。

2 显微削薄穿支皮瓣

为了解决肥胖患者浅表创面的修复问题，L Clodius和K Ohmori等分别于1972年和1976年报道了选用本身就薄的皮瓣（如足背皮瓣），从而真正打破了过去只能从皮下组织少的区域（足背）切取薄皮瓣的局限，使穿支皮瓣获得最大程度地轻薄美观。20世纪90年代初，I Koshima（1993年）、高建华（1994年）、N Kimura等（1996年）将超显微外科技术（supramicrosurgery）成功地应用于穿支皮瓣的领域，从而诞生了显微削薄穿支皮瓣（microdissected thin perforator flap）。显微削薄穿支皮瓣是指应用显微外科器械在显微镜（或放大镜）下剔除了大部分浅筋膜层脂肪，仅保留穿支血管及其浅筋膜内分支和真皮下血管网的穿支皮瓣。该术式的核心是将穿支的解剖自肌内、深筋膜延伸到了浅筋膜层，皮瓣不携带肌肉、深筋膜，也不携带大部分浅筋膜层脂肪组织（图1）。显微削薄穿支皮瓣的优点：⑴减少供区损害；⑵提供薄而适应性好的组织瓣；⑶皮瓣修薄后，能覆盖更大面积的创面。

图1 显微削薄穿支皮瓣制备技术示意 a.掀起皮瓣显露穿支血管（s髂前上棘， p髌骨外上缘，x髂髌线连线中点） b.3种不同的削薄穿支皮瓣制备方法 c.显微削薄穿支皮瓣制备完毕

3 分叶穿支皮瓣

由于单支穿支血管的供血范围有限，因此，单纯穿支皮瓣的切取面积则受限[7]。传统的理念认为，穿支皮瓣只能修复中小面积创面。为了突破皮瓣面积的限制，AE Belousov等（1993年）报道了多叶皮瓣的应用。之后，GG Hallock（2006年）也报道了“多穿支分叶皮瓣”的应用。分叶穿支皮瓣（lobed perforator flap）是指在同一血管单位切取2个或2个以上的同类穿支皮瓣，移植时只需吻合一组血管蒂（即母体血管），即可重建2个或多个穿支皮瓣的血液循环（图2）。适用于大而宽的创面修复、多创面修复、洞穿性缺损的修复[8]。

图2 分叶穿支皮瓣示意

目前报道常用的多叶穿支皮瓣包括：股前外侧穿支皮瓣[9]、骨间后动脉穿支皮瓣[10]、腓动脉穿支皮瓣[11]、胸背动脉穿支皮瓣[12]、胫前动脉穿支皮瓣[13]、足背动脉穿支皮瓣[14]、桡动脉穿支皮瓣[15]、胫后动脉穿支皮瓣[16]等。该类型穿支皮瓣的特点包括：⑴须携带一级源动脉，个别要携带二级源动脉；⑵多皮瓣重新设计拼接修复宽大创面，可避免供区植皮；⑶皮瓣移植成功的前提是同一源血管发出2条或2条以上的穿支，并间隔一定距离进入皮肤；⑷该术式设计、解剖要求高，技术难度大，有较大的手术风险。注意事项：⑴术中发现穿支来源于不同源血管时可以改为组合穿支皮瓣，通过吻合2组或2组以上血管来重建皮瓣血运；⑵遇到穿支误伤或穿支细小时，可改为切取复合组织瓣或嵌合穿支皮瓣（chimeric perforator flap）来补救。

4 嵌合穿支皮瓣

创伤和肿瘤切除后遗留的复杂创面往往需要多种不同种类组织瓣修复。“缺什么补什么”是修复重建外科追求的目标[17]，与传统的复合组织瓣以及组合皮瓣相比，嵌合穿支皮瓣具有巨大的优势。嵌合穿支皮瓣是指在同一血管单位内切取的包含有2个或2个以上不同种类的独立组织瓣（皮肤、筋膜、肌腱、肌肉、骨骼等），这些独立组织瓣中至少含有1个穿支皮瓣，且营养血管起源于同一一级源血管，吻合一组血管蒂（一级源血管）即可同时重建多个独立组织瓣的血液循环（2006年，GG Hallock，图3）。

1993年，I Koshima等首次报道了嵌合穿支皮瓣的概念，因其吸取了肌皮瓣和骨皮瓣血供好、抗感染能力强的优点，可实现创面的立体修复而得以推广。常用的嵌合穿支皮瓣包括股前外侧嵌合穿支皮瓣、旋髂深动脉嵌合穿支皮瓣[18]、腓动脉嵌合穿支皮瓣[19]、桡侧副动脉嵌合穿支皮瓣[20]、胸背动脉嵌合穿支皮瓣、旋肩胛动脉嵌合穿支皮瓣等（1996年，JBakhach等）。嵌合穿支皮瓣的优势包括：⑴可一期立体修复缺损；⑵缺什么补什么，避免臃肿；⑶可避免供区组织不必要的浪费；⑷移动度大，修复更灵活；⑸可以分别修复不同区域不同组织的缺损；⑹血运可靠；⑺可避免卡压所导致的组织瓣血运不佳，甚至坏死。存在问题与注意事项：⑴设计和切取嵌合穿支皮瓣需具备立体构想力，技术要求较高；⑵固定嵌合瓣时，一定要注意保护好穿支血管，避免意外损伤。

图3 嵌合穿支皮瓣的不同形式 a.皮瓣-肌瓣嵌合 b.皮瓣-骨瓣嵌合 c.皮瓣-肌腱瓣嵌合

5 穿支皮瓣技术在肿瘤整形外科学领域的应用

肿瘤整形外科学（oncology plastic surgery）是在肿瘤外科和整形外科发展的基础上产生的。肿瘤外科在根治手术后带来的毁容、组织与器官缺损，迫切需要肿瘤整形外科的产生和发展。肿瘤患者行根治性切除后，常遗留大而深的创面，甚至可能伴随着血管、神经、肌腱的显露。而对其伴随的放射治疗、药物化疗，将对上述创面的愈合产生负面影响，且加大了这类患者创面修复的难度，尤其是口腔颌面部、胸壁乳腺、四肢和会阴部等对外形及功能要求较高的部位更是如此[21-27]。在这样的背景下，肿瘤外科与整形外科相结合必然成为当今医学发展的趋势，具有广阔的发展前景[17]。

在我国，整形外科与肿瘤外科的起步均相对较晚，应用皮瓣进行局部组织缺损的修复，始于20世纪70年代。此后，随着对显微外科技术的掌握，国内外的肿瘤外科学者们不断地将显微学科技术和整形外科技术吸收到自己的专业中。20世纪80年代，王弘仕报道了由肿瘤外科医师应用舌骨下肌皮瓣一期修复舌和口底等并获得了成功。20世纪90年代，为了解决部分舌骨下肌皮瓣发生的静脉回流障碍，周晓等采用了保留变异静脉的舌骨下肌皮瓣和切断静脉再吻合的舌骨下肌皮瓣两种手术方法。可以说正是因为显微外科技术的不断成熟与发展，为肿瘤外科与整形外科的充分融合提供了必要的技术支持，为肿瘤外科治疗方案的革新以及肿瘤整形外科的出现提供了保障，从而促进了整个学科的发展。众多的临床实践证明，整形外科与肿瘤外科及其他有关学科的紧密结合、互相协作，对肿瘤的综合治疗具有重要意义。

6 展望

穿支皮瓣的理念和技术不断发展，使穿支皮瓣的形式日益丰富，其适用范围也更加扩大；穿支皮瓣可以制备的更薄、更大，且可以同时修复各种复杂缺损，还可以重建皮瓣感觉及各种组织结构，对穿支皮瓣的供区损伤也可达到最小化。此外，为了满足不同的临床需要，还相应发展出血流桥接穿支皮瓣、联体穿支皮瓣、螺旋桨穿支皮瓣、神经营养血管穿支皮瓣、静脉营养血管穿支皮瓣和链式血管网穿支皮瓣等，使得穿支皮瓣的修复效果更加满意。目前，肿瘤整形外科应用较广泛的还是股前外侧穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣和背阔肌皮瓣等经典组织瓣。随着整形外科和显微修复重建外科的不断发展，将会有更多不同来源、不同形式的穿支皮瓣出现，以求更加灵活完美地完成肿瘤修复重建的目的。新兴的3D模拟技术[28]、有限元分析技术和生物材料技术的联合应用，使显微修复重建外科和肿瘤整形外科必将迎来持久而深远的发展。同时需要强调，皮瓣外科的核心理念从未改变，穿支皮瓣的概念和技术始终应遵从整形修复重建外科基础，以避免为了标新立异、炫耀手术技巧而造成患者不必要的损失，从而违背治疗原则和理念。

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2016-07-12）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.002

湖南省自然科学基金面上项目（13JJ5012）；湖南省科技计划项目（2014SK3002）；湖南省卫计委课题项目（B2014-111）；湖南省肿瘤整形外科临床医学研究中心资助课题（2013TP4087）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.002

1.湖南省肿瘤医院，湖南 长沙 410013；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院 整复外科，上海 200011

周晓，Email：cccdon@sina.com；王炜，Email：wangweips@126.com

本文引用格式：周晓,宋达疆,李赞,等.穿支皮瓣的发展及其在肿瘤整形外科学中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(2)：69-72.