削薄股前外侧游离穿支皮瓣在足踝部软组织重建中的应用

赵广跃 张大伟 祝勇刚 邹继伟 孙强

削薄股前外侧游离穿支皮瓣在足踝部软组织重建中的应用

赵广跃 张大伟 祝勇刚 邹继伟 孙强

目的 探讨削薄股前外侧穿支皮瓣在足踝部软组织重建中的治疗效果。方法 自2012年8月至2015年8月，应用股前外侧穿支皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损患者共18例；采用皮瓣动静脉分别与胫前动脉（13例）、胫后动脉（5例）及其伴行静脉相吻合，其中7例将旋股外侧动脉降支远端与供血动脉远端相吻合，以Flow-through皮瓣完成创面覆盖及足部血运重建。结果 所有皮瓣完全成活，均未行静脉移植或二次探查，皮瓣覆盖区外形美观，无臃肿，无皮瓣坏死发生，足踝部功能恢复满意。结论 根据足踝部的解剖特点及功能要求，采用削薄股前外侧穿支皮瓣修复足踝软组织缺损，可达到满意的治疗效果。

股前外侧穿支皮瓣；软组织缺损；足踝

股前外侧皮瓣因其具有切取面积大、部位隐蔽、血管恒定、血供丰富等优点，被广泛应用于临床（1984年，徐达传等）。随后，为解决传统的股前外侧皮瓣存在供区损伤偏大、阔筋膜损伤、皮瓣获取困难、受区外观及功能恢复欠佳等问题，I Koshima和S Soeda（1989年）首次提出了穿支皮瓣的概念[1]。1993年，I Koshima等设计了游离股前外侧穿支皮瓣，因其具有供区损伤小、恢复快、对外形及功能影响较小的优点而应用于临床[2-3]。由于足踝部软组织缺损及其创面覆盖等原因，迫切需要建立一种可行性高、稳定性强的异位游离皮瓣移植方法[4-5]。自2012年8月至2015年8月，第四军医大学西京医院骨科对采用削薄股前外侧游离皮瓣修复足踝部软组织缺损的18例患者进行了回顾性分析，旨在评价该类游离皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床疗效及意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共18例患者。男性14例，女性4例；年龄4～55岁，平均38.2岁。其中碾轧伤2例，车祸伤10例，绞伤4例，坠落伤2例；均为足踝部软组织缺损，其缺损面积大于10.0 cm×12.0 cm，且伴有肌腱、骨或内固定外露。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：⑴创伤致足踝部软组织缺损。⑵创面伴肌腱、血管、神经、骨或内固定外露。⑶足部主要供血动脉损伤，需同期修复。⑷随访1年以上。⑸创面缺损面积大于10.0 cm×12.0 cm。排除标准：⑴非创伤致皮肤缺损，如糖尿病足感染伴皮肤缺损。⑵凝血功能障碍或其他严重系统性疾病。⑶创面肉芽覆盖良好，无深部组织及内固定外露。⑷术前采用超声多普勒探测提示，旋股外侧动脉高位降支或无可用穿支。⑸患者一般状态较差，不能耐受大手术。

1.3 手术方法

根据创面条件及远端血运所限，7例患者采用Flow-through皮瓣修复创面，并重建足部血运；本组均一期急诊行骨折复位内固定及血管（2例另行大隐静脉移植重建另一主要动脉）、神经、肌腱吻合及Flow-through皮瓣移植术；3例患者在急诊同期完成清创、骨折固定及游离皮瓣移植创面覆盖；7例患者行急诊创面清创、骨折复位固定，开放引流或持续负压吸引，于二期手术行游离股前外侧穿支皮瓣修复；1例患者系跟骨术后足跟部缺损，采用游离皮瓣及共蒂肌瓣（分叶皮瓣）同时修复腔隙性缺损及创面覆盖。

1.3.1 清创、骨折复位固定、VSD负压吸引 创面彻底清创，以双氧水、生理盐水反复冲洗创面至清洁；开放引流患者，可在急诊术后至皮瓣移植期间再次行清创处理，并完成迟发坏死软组织、渗出等清理。对有重要血管、神经、肌腱损伤者，争取一期修复；一期未能完成覆盖的，可酌情二期移植修复；对伴足踝部骨折患者行内固定及外固定治疗；对部分足背部皮肤潜行撕脱或缺损者，一期行反取皮植皮，适当修剪VSD覆盖材料，完全覆盖创面，不留死腔，贴膜封闭后维持负压吸引（负压为50～100 mmHg）；对于有重要软组织外露的创面，应尽早拆除VSD，以判断创面情况。如创面新鲜且无脓性渗出，则行二期皮瓣修复，否则再次清创及更换VSD引流，直至创面新鲜。

1.3.2 游离股前外侧穿支分叶皮瓣修复创面 ⑴术前设计。采用手持式多普勒探测皮瓣的皮支搏动点，排除高位降支等变异情况；根据该点设计皮瓣，画出切取位置及范围（由创面大小决定）。一般可于髂前上棘及髌骨外上缘连线中点附近测出旋股外侧动脉降支的皮肤穿支搏动点;切取皮瓣前,应根据受区面积量取皮瓣范围，皮瓣设计应大于创面面积的10%。对于需行Flow-through皮瓣获取患者，术前常规CTA检查，明确降支远端管径；严重不符者则需更改手术方案（血管移植等）。⑵受区准备。对受区进行彻底清创，反复冲洗，去除创面失活组织。解剖并适当游离出胫后或胫前动脉及其伴行静脉以及大小隐静脉作为受区备用吻合血管。在显微镜下探查受区血管，要求血管过血量满意，内膜无损伤，有良好的伴行静脉；若伴行静脉条件较差，则建立与邻近的知名静脉或管径匹配的静脉通路，皮瓣血管蒂长度由受区的血管情况决定。Flow-through皮瓣受区需同时游离动脉远端（1例患者行血管重塑，以完成匹配）。⑶皮瓣的切取。患者取平卧位，手术侧臀下垫软垫。根据术前设计切取皮瓣。先做皮瓣的内侧切口并向血管蒂近端延长，于皮瓣内侧缘皮下阔筋膜浅层斜行进入（注意止血，不携带阔筋膜），向外侧游离皮瓣（尽量不携带皮下脂肪组织），延股直肌与股外侧肌间隙，纵向切开阔筋膜，于肌间隙内向近端分离，即可见旋股外侧动脉降支，直视下向远端游离，途中可见旋股外侧动脉发出的肌皮穿支；向外侧进一步游离皮瓣至术前确认皮支周围，确认该皮支穿出点；血管蒂游离至皮瓣的远端再行外侧切口，即从外侧游离皮瓣向中间汇合。当游离至穿支血管附近时，切取以穿支血管周边2.0 cm的阔筋膜。如果穿支血管为肌内型，则可携带少量肌组织。血管蒂的长度尽可能留长（在不破坏其他分支的条件下）。⑷皮瓣的削薄。皮瓣游离至仅血管蒂相连时行皮瓣削薄，从皮瓣周缘开始至穿出点附近逐步修剪，削去皮下脂肪至真皮层；穿出点周围直径1.5～2.0 cm区域的脂肪保留不予修剪，防止穿支损伤。另外，根据受区特点，部分区域（跟腱周围、足跟部等）覆盖时可留取较厚皮瓣。注意观察皮瓣边缘血运，谨慎使用电刀等；皮瓣削薄手术应在手术显微镜直视下操作。判断皮瓣血运可靠后断蒂，彻底止血后，再修复皮瓣供区阔筋膜，避免形成肌疝。如供区创口无法直接缝合，应根据皮肤缺损大小，取对侧大腿刃厚皮片移植修复，植皮区覆盖密闭并持续负压吸引。⑸皮瓣移植。断蒂后的皮瓣用肝素钠生理盐水稍作灌注，移至受区，将皮瓣与受区皮缘无张力缝合。在显微镜下，将皮瓣降支主干动脉与胫前或胫后动脉相吻合，共吻合1条动脉、2条静脉。皮瓣静脉与受区动脉伴行静脉相吻合，必要时与大隐静脉或小隐静脉相吻合（3例受区伴行静脉条件较差，皮瓣静脉与大隐或小隐静脉吻合，形成单一静脉回流通路）。观察皮瓣血运良好后，皮瓣下放置引流条，其他创面予以敷料包扎，松紧适度。

1.4 术后处理

术后禁止吸烟，患肢保暖，酌情行可见光照射，持续止痛，维持足够血容量；患肢适当抬高，以利于静脉回流；术后给予抗感染、抗凝、抗血栓、抗痉挛等对症治疗。术后及时观察切口处的血液循环情况，肌内注射罂粟碱及皮下注射肝素，防治血管危象发生。保持切口周围辅料干燥，无明确引流、渗出后，拔除引流条，防止血痂及敷料压迫血管蒂。按照文献报道方法，15例患者行异位缺血预处理：对侧上肢行肱动脉压迫止血（35 mmHg），持续10 min后休息5 min，共3个循环，1次/d。

图1 48岁男性，碾压伤支踝部毁损，足部血运受损，急诊给予清创、骨折复位外固定及Flow-through皮瓣覆盖，并重建足部血运，二期行骨折复位植骨内固定术 a.术前 b.皮瓣设计 c.皮瓣移植术后即刻 d～f.术后13个月 g.二期植骨内固定X线

1.5 疗效评价指标

自患者术后1年起与历次复查期间连续评估，分别采用AOFAS评分，同时记录并分析皮瓣面积、位置、臃肿程度、触觉、温度觉及供区瘢痕挛缩程度等。AOFAS评分包括疼痛与功能两部分（包含客观数据及患者主观感受评分等）。评定量化结果分级：90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，低于50分为差。随访时，确保患者在充分理解情况下进行主观评估。

2 结果

本组共18例患者。其中2例术后次日皮瓣稍苍白，经局部注射罂粟碱，热敷等治疗后缓解；无一例皮瓣发生血管危象及坏死，供、受区切口均一期愈合。随访1年以上，受区术后皮瓣质地柔软，弹性好，不臃肿，血液循环良好，肤色接近正常皮肤；足踝部外形恢复良好，踝关节及中、后足各关节活动经过功能锻炼后，基本达到正常（图1）；术后无一例出现肌疝、疼痛、严重瘢痕挛缩及屈、伸膝关节功能障碍等并发症。皮瓣供区外形均恢复良好，移植皮肤有少量色素沉着。本组患者综合评分为70～100分，平均92分。其中优14例，良3例，可1例；优良率为94.4%（17/18）。1例评价为“可”的患者为原足跟部脂肪垫挫伤，未行彻底清创，术后局部质地较硬，偶有疼痛发生，但患者拒绝进一步治疗。

3 讨论

对开放性足踝部损伤治疗的目的是争取解剖复位、早期活动及功能恢复。急诊治疗包括清创、冲洗、坚强固定、一期及延迟创面覆盖（2006年，BE Leininer等）。但所有的足踝部开放性损伤并非均需皮瓣移植修复；对大多数损伤较轻、无重要的组织外露患者可选择植皮等一期或延期封闭治疗；对于较为复杂的骨折，如严重开放骨折及关节、肌腱（无腱膜包被）、神经外露及骨膜缺损等，则需要选择皮瓣移植修复，以利于后期的功能重建，同时可减少感染的发生（2006年，BE Leininer等）。传统的股前外侧游离皮瓣，常因皮瓣臃肿、瘢痕、外形欠佳等问题行二期手术修复治疗，给患者造成了心理压力和经济负担。我们结合患者的足踝部解剖特点及功能要求，采用皮瓣移植治疗足踝部的缺损，同时将皮瓣削薄处理，所有皮瓣均一期愈合，无皮瓣坏死发生，且未行二次探查及血管移植等治疗，术后患者的满意度较高，功能恢复良好。但在获取皮瓣的操作过程中应注意：⑴切开顺序。先内侧后外侧，以避免损伤皮瓣穿支血管，保障皮瓣的成活率。⑵皮瓣仅携带以穿支血管周边约2.0 cm的阔筋膜，减少其被破坏，以利供区创面覆盖，避免肌疝形成。⑶皮瓣修薄时，从外周至穿出点附近修剪，适当保留穿出点周围的血管，防止损伤穿支血管。另外，可根据供区的需要适当保留。⑷皮瓣削薄后，边缘血运在短时间内因受到刺激而发生血管挛缩等，致血运欠佳；可经观察及热敷后好转。⑸对于存在神经、肌腱缺损的患者，不建议在急诊条件下行进一步处理，可于二期行移植修复。

皮瓣移植术后，常规应用抗凝、抗血管痉挛及抗感染治疗，对于皮瓣的存活具有明显的改善效果。术后1周内，要密切观察皮瓣血运，警惕因迟发性血管损伤而致皮瓣的血管危象发生。此外，保证充足的循环血量，改善患者的营养状态及患肢的保暖和抬高等，也是皮瓣监护的重点[6-7]。

异位缺血预处理，即通过造成局部短暂的缺氧、缺氧及再灌注损伤，提高局部微循环血量及氧应激能力。该技术首先发展于心肌缺血的相关治疗，随后被证实可改善全身大多数器官的微循环，并可通过异位肢体的模拟操作来达到同样的效果（1993年，K Przyklenk等）。文献表明，异位肢体缺血预处理，可显著提高股前外侧区域皮肤微循环血量，并可明显提高移植皮瓣存活率，降低皮瓣坏死的发生率[8-9]。本组患者均采用该技术进行了预防，所有皮瓣完全成活。但因病例数量所限，暂未形成系统的对照观察，拟在后续的实验中进一步证实。此外，本组患者中，1例患者于术后15个月随访时，见前踝部皮瓣稍显增厚，经B超检查示皮下脂肪厚度为0.9 cm,不排除皮下脂肪新生或增厚的可能。此现象的探索，尚需进一步通过临床观察及更细致的前瞻研究。

总之，我们认为对于股前外侧游离皮瓣的削薄处理，可行性较高，操作简便[10-11]，而且削薄皮瓣用于修复足踝部软组织缺损后，既可获得常规皮瓣的创面覆盖及感染控制等效果，又可获得患者满意的外形，便于其日常穿戴及功能锻炼。

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The application of thin perforator anterolateral thigh flaps in peri-ankle soft tissue reconstruction

ZHAO Guang-yue,ZHANG Da-wei,ZHU Yong-gang,ZOU Ji-wei,SUN Qiang.(Department of Orthopedics,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi′an 710032,China)

Objective Toexploretheeffectofthin perforator anterolateralthigh flaps in peri-ankle softtissuedefectsreconstruction.Methods From August 2012 to August 2015,18 patients with widespread peri-ankle soft tissue defects were repaired with free anterolateral thigh flaps.The arteries and veins were fitted to the arteriae tibialis anterior(13 cases),arteriae tibialis posterior(5 cases)and its venae comitans,respectively.Among them,7 cases of the distal descending branch of the lateral circumflex femoral artery were sutured with the distal blood supply artery.The trauma cover and foot revascularization were finished with flow-through flaps.Results All flaps survived.No vascular crisis or partial necrosis occurred.All patients recovered without vein transplantation or second exploration.The function and appearance ofthe foot and ankle were good.Conclusion Accordingtothe anatomical feature and function requirements,the application of thin perforator anterolateral thigh flaps in peri-ankle soft tissue reconstruction is a viable method,achieving a satisfactory therapeutic effect.

Anterolateral thigh perforator flaps;Soft tissuedefects;Peri-ankle

2017-01-21）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.006

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.006

第四军医大学西京医院 骨科，陕西 西安 710032

本文引用格式：赵广跃,张大伟,祝勇刚,等.削薄股前外侧游离穿支皮瓣在足踝部软组织重建中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2017,28(2)：86-89.