Multiloc髓内针治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效

赵东升，郑晓勇，余清文，黄爱文，刘道宏，张智

(解放军第309医院骨科，北京 100091)

Multiloc髓内针治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效

赵东升，郑晓勇*，余清文，黄爱文，刘道宏，张智

(解放军第309医院骨科，北京 100091)

目的 观察Multiloc髓内针治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法 随机选择自2013年1月至2015年1月肱骨近端新鲜骨折的老年患者，采用Multiloc髓内针治疗12例纳入髓内钉组，采用Philos锁定钢板治疗的老年患者15例纳入钢板组(对照组)，观察比较两组术中出血量、手术时间、骨折愈合情况、Constant-Murley肩关节功能评分及并发症发生情况。结果 所有患者均获得随访，时间为10～31个月，平均(25.6±6.2)个月。两组患者在术中出血量、手术时间方面差异有统计学意义。Multiloc髓内针组患者术中出血量少、手术时间短，两组差异有统计学意义(P<0.01)。锁定钢板组患者并发症发生率低，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月、6个月锁定钢板组患者的Constant-Murley肩关节功能评分高于Multiloc髓内针组，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月两组的Constant-Murley肩关节功能评分接近，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 Multiloc髓内针治疗老年肱骨近端骨折有其优势，如果适应证选择合适，可取得良好的治疗效果。

肱骨近端骨折；髓内针；临床疗效

肱骨近端骨折约占所有骨折病例的4%～5%，其中约80%发生于老年女性[1]，随着中国老龄化社会的到来，其发病概率将逐年增加[2]。目前常用的内固定治疗方法主要包括髓内针固定及钢板内固定，其目的是骨折解剖复位、固定、早期功能锻炼及最大程度恢复肩关节功能。早期的肱骨近端髓内针不能充分固定干骺端较复杂的骨折块，且易出现肩袖损伤及肩峰撞击等并发症。AO组织近年设计出用于肱骨近端骨折的Multiloc髓内针，其“钉中钉”设计和骨矩螺钉的设计可明显提高抗旋转、弯曲及增强轴向和剪切稳定性，可有效防止肱骨头内翻和大结节移位。自2013年1月至2015年1月，我科应用Multiloc髓内针治疗老年肱骨近端骨折12例，同期应用Philos锁定钢板治疗15例，对比分析两组疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2015年1月之间随机选取12例肱骨近端骨折的老年患者，采用Multiloc髓内针治疗，同期按纳入标准随机选取15例肱骨近端骨折的老年患者采用Philos钢板治疗。

Multiloc髓内针组：男性9例，女性3例；年龄62～76岁，平均(68.5±4.3)岁，所有患者均为单侧闭合性骨折。按Neer分型，2部分骨折5例，3部分骨折7例。

Philos钢板组：男性11例，女性4例；年龄61～79岁，平均(67.3±5.7)岁，所有患者均为单侧闭合性骨折。按Neer分型，2部分骨折6例，3部分骨折9例。

1.2 病例纳入标准 病例资料完整，智力正常，肱骨近端骨折(Neer分型的2、3部分骨折)，骨折前肩关节功能正常。

1.3 手术方法 两组患者麻醉后均取“沙滩椅”位。锁定钢板组：采用三角肌-胸大肌入路，暴露骨折端后，将骨折块复位，克氏针临时固定，透视复位满意后放置钢板固定，逐层缝合切口。Multiloc髓内针组：行肩峰前外侧切口，纵行劈开肩袖，保护肩袖后显露肱骨头，透视引导下行手法及克氏针撬拨复位，选择结节间沟后方肱骨头和大结节交界处为进针点，置入合适髓内针，近端和远端锁定，安装尾帽，缝合肩袖，缝合并包扎伤口。

1.4 术后功能锻炼 两组患者术后悬吊固定患肢。术后第2天开始行钟摆样运动，并逐渐被动内旋、内收和外展活动。术后6周、3个月复查X线片，根据骨痂形成情况行主动活动锻炼，约3个月后开始肩部力量锻炼并加强活动范围练习。

1.5 观察指标 比较两组术中观察结果(术中出血量、平均手术时间)、术后观察指标(术后3个月、6个月、12个月Constant-Murley肩关节功能评分及并发症发生情况)。

1.6 统计学分析 结果采用SPSS 13.0统计软件进行分析。两组比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组均获得随访，随访时间10～31个月，平均(25.6±6.2)个月。髓内针组患者术中出血量少、手术时间短，与钢板组比较差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。术后3个月、6个月时，锁定钢板组患者的Constant-Murley肩关节功能评分高于髓内针组，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月时，两组的Constant-Murley肩关节功能评分接近，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。钢板组患者并发症发生率低，但两组差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 两组患者术中出血量和手术时间比较

表2 两组患者Constant-Murley肩关节功能评分比较分)

表3 两组患者术后并发症比较

典型病例为一70岁男性患者，主因“摔伤后左肩部疼痛伴活动受限6 h”入院。入院诊断：左肱骨近端骨折。伤后72 h，行左肱骨近端骨折闭合复位Multiloc髓内针内固定术，术后骨折复位良好，内固定物位置满意，随访12个月，末次随访肩关节功能：前屈约80°，后伸约30°，上举约170°，外展约80°，内收约30°，内旋约70°，外旋约45°(见图1～3)。

3 讨 论

3.1 老年肱骨近端骨折的特点 肱骨近端骨折是临床常见的创伤，约占全身骨折的4%～5%，老年患者骨质疏松、骨密度不足，轻微创伤即可引起骨折。发生原因多为间接暴力，如挤压、扑倒时手或肘部着地等，暴力经由前臂或肘部传导，骨折部位可出现异常活动和骨擦音等，严重者可致肘部和上臂功能缺失，一旦治疗不当，患者可出现肩关节功能障碍，降低生活质量。

3.2 老年肱骨近端骨折的内固定治疗效果 对于明显移位的老年肱骨近端不稳定骨折，文献报道有多种手术方法，但目前尚无任何一种方法被公认为“金标准”[3]。对于一般情况良好的Neer 3部分和4部分骨折患者，行切开复位内固定术还是半肩关节置换术尚存争议。常见骨折复位内固定方法包括锁定钢板内固定和髓内针内固定。锁定钢板的螺钉可提供角稳定性，固定体积相对大而全面，螺钉把持力强，抗拔出阻力大，锁定钢板有限接触骨膜组织，一定程度上保护骨折断端及周围血运。但锁定钢板为髓外偏心固定，固定力臂大且抗内收力量差，对内侧皮质粉碎、缺损或复位不良的患者，术后可出现内翻畸形、螺钉切割甚至穿出肱骨头的情况。现代髓内针对肱骨近端复杂骨折具有较好的初始稳定性，可有效发挥抗弯曲、抗扭转等应力作用，其生物力学稳定性优于肱骨近端锁定钢板。髓内针技术的优势还在于可采用小切口或闭合穿钉技术，不需过多剥离，利于保护骨折端的血运，减少对肱骨头血运的破坏。

现有的多数研究结果表明，髓内针对于移位、不稳定肱骨近端骨折治疗效果满意，优良率达到78%～89%[4]，Linhart等[5]报道了97例应用髓内针治疗的结果，其中26例(26.8%)为Neer 2部分骨折，64例(66%)为3部分骨折，7例(7.2%)为4部分骨折，平均年龄68岁，随访12个月的相对Constant-Murley评分优良率达到82%，而且2、3、4部分骨折之间结果无显著差别。交锁髓内针可提供足够的稳定性以允许患者早期活动，即使较复杂的骨折也可以应用髓内针治疗。Boudard等[6]报道了67例3、4部分骨折患者的治疗结果，35例采用了锁定钢板固定，32例采用了髓内针固定，两者随访1年的平均Constant-Murley评分及上肢功能评分(disability of arm shoulder and hand，DASH)无显著差异。本研究我们选择了Neer分型的2、3部分骨折作为研究对象，结果表明，与锁定钢板组相比，Multiloc髓内针组患者术中出血量少、手术时间短，这主要还是归功于髓内针的微创操作过程。本组病例中，术后3个月、6个月，Multiloc髓内针组患者的Constant-Murley肩关节功能评分要差于锁定钢板组，这可能与早期操作不熟练及术中损伤肩袖组织有关。随着损伤的恢复，术后12个月两组患者的Constant-Murley肩关节功能评分已基本接近，无显著性差异。

图1 术前X线片示左肱骨近端Neer 2部分骨折 图2 Multiloc髓内针固定术后复查X线片示骨折复位良好，内固定物位置满意 图3 术后8个月复查X线片示骨折已愈合

早期一些研究报道认为[7]，髓内针治疗肱骨近端骨折的总体并发症发生率大约31%，但许多并发症较小，诸如退钉等。随着髓内针设计和技术的不断改进，此类并发症不断减少，而更严重的并发症如内翻畸形以及大结节移位或畸形愈合并不多见。本组患者Multiloc髓内针组有2例患者术后出现肩峰撞击症状，分析原因可能也与早期操作不熟练有关，两组患者在并发症发生率方面并无显著性差异。

总之，Multiloc髓内针由于其特有的生物力学优势以及改进设计，其治疗肱骨近端Neer 2、3部分骨折可获得较好的临床疗效。但是，此项手术技术要求较高，需要较长的学习曲线，使用者应当选择合适的手术适应证，规范操作，避免技术不当所造成的并发症。另外，由于Multiloc髓内针的使用时间尚短，需要进一步的大样本的前瞻性随机对照研究才能得出最终的结论。

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1008-5572(2017)05-0453-03

R683.41

B

2016-08-23

赵东升(1963- )，男，主任医师，解放军第309医院骨科，100091。

*本文通讯作者：郑晓勇

赵东升，郑晓勇，余清文，等.Multiloc髓内针治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：453-455.