关节镜治疗肩关节脱位并肱骨大结节骨折的临床研究

姜棚菲，马张稳，高飞，苗强

(1.延安大学附属医院骨科，陕西 延安 716000；2.延安市人民医院骨科，陕西 延安 716000)

关节镜治疗肩关节脱位并肱骨大结节骨折的临床研究

姜棚菲1，马张稳1，高飞1，苗强2*

(1.延安大学附属医院骨科，陕西 延安 716000；2.延安市人民医院骨科，陕西 延安 716000)

目的 有效地对关节镜下微创Herbert钉内固定与切开复位钢板内固定对肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的疗效差异进行评价，同时探讨其临床作用机制，最终为临床研究提供可靠、有效的循证医学证据。方法 选取我院2014年1月至2015年6月收住的符合诊断标准的36例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者，分为关节镜下微创Herbert钉组和切开复位钢板内固定组，分别对两组患者的平均手术时间、术中出血量、住院时间以及骨折愈合时间进行比较；同时对两组治疗后3个月UCLA评分和肩关节疗效进行比较。结果 两组患者平均手术时间、术中出血量及住院时间方面关节镜下微创Herbert钉组明显优于切开复位钢板内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)；骨折愈合时间：关节镜下微创Herbert钉组骨折愈合时间为(9.36±0.64)周；切开复位钢板内固定组的骨折愈合时间为(10.22±0.96)周，经统计学分析，t=-4.481，P=0.000，差异有统计学意义；两组治疗后3个月UCLA评分比较：关节镜下微创Herbert钉的疼痛、肌肉肌力明显优于切开复位钢板内固定组，差异有统计学意义(P<0.05)；在日常生活和满意度方面两组差异无统计学意义(P>0.05)；总分方面差异具有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后肩关节疗效比较：治疗后关节镜下微创Herbert钉组优良率77.78%；切开复位钢板内固定组优良率为66.11%，两组优良率经统计学分析χ2=2.429，P=0.048，差异有统计学意义。结论 关节镜下微创Herbert钉治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折具有诊断明确、操作安全、临床疗效确切以及患者依从性高等优势，是一种治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折较为理想的微创治疗方案，值得临床应用。

肩关节脱位；肱骨大结节骨折；关节镜；微创；Herbert钉；临床疗效

肩关节解剖结构的特殊性决定了其功能活动的重要性[1-2]。局部肌肉组织构成了其动力性稳定结构；关节盂唇复合体、盂肱关节结构共同构成了肩关节的静力性稳定结构[3]。随着我国人口老龄化、高能量损伤增加，肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者逐年增加[4]。手术治疗主要是移位的大结节达到解剖复位而促使肩袖保持完整性，但术后需要较长时间的制动，易造成肩关节黏连；保守治疗很难达到解剖复位。随着手术器械和手术技术的进步，肩关节镜不仅被作为诊疗关节内疾病强有力的工具，更是现代微创技术的发展与创新，与传统的切开复位内固定技术相比，具有手术视野清晰、创伤小和恢复较快等优势[5]。笔者对肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者给予关节镜下微创Herbert钉治疗，疗效满意，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2015年6月符合纳入标准的36例肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的患者，且根据Neer影像学分型[6]符合Ⅵ型(肱骨近端骨折合并肩关节脱位)者；其中男21例，女15例，年龄20～65岁，平均(43.26±14.37)岁。受伤原因：挤压伤3例，高处坠落伤4例，交通事故伤16例，运动性损伤5例，摔伤5例，其它伤3例。根据电脑产生随机数字表1︰1分为关节镜下微创Herbert钉组(n=18)和切开复位钢板内固定组(n=18)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 术前常规准备：a)关节镜下Herbert钉内固定组。给予全身麻醉后先行肩关节的手法复位治疗，然后嘱患者采取沙滩椅体位，患者自然垂直手术床旁，应用1 mg肾上腺素与1 000 mL生理盐水混合液对损伤局部皮肤进行冲洗，可调式水泵压力维持在60 mm Hg，患者体位固定为外展45°～60°。前屈15°。对肩峰、喙突及肩胛冈部位进行术前标记，然后常规消毒、铺洞巾、连接器械。后方入口为肩峰后角向下2 cm左右，向内侧约1 cm；前上方入口：喙突外侧，关节内位于肱二头肌长头腱和肩胛下肌腱上缘之间；前下方入口：前上方入口外下约2 cm，关节内尽可能接近肩胛下肌腱上缘，前方两个入口安装套管，作为器械操作通道。于后方入口探入30°关节镜按顺序进行肩关节内探查，进入肩峰下关节囊，刨刀清理增生的滑囊及肩峰下间隙血肿，探查骨折断端；可见关节盂唇-关节囊-韧带复合体与肩盂分离、移位，前关节囊和韧带组织松弛，并用刨刀和射频行退变表面清理和关节软骨损伤修补；检查冈上是否有损伤，尤其是对于肩关节脱位患者，如有损伤给予金属锚钉缝合修补冈上肌；前下方入口主要针对骨折断端之间的血凝块及软组织进行清理，运用大量的生理盐水冲洗骨折断端，后关节镜下复位器对骨折断端进行复位，采用1.0 mm克氏针临时固定，C臂机透视下观察骨折有无明显移位及断端复位情况，复位满意则通过导针缓慢置入两枚Herbert钉，防止骨折块劈裂；于前上方入口检查肱盂关节，检查关节腔是否合并其它损伤，如有损伤则关节镜进行清理修补。b)切开复位钢板内固定术。患者全麻(6例)和臂丛神经阻滞麻醉(12)例，首先行肩关节脱位手法整复术，术后仰卧位、患肩垫高或沙滩椅卧位，取胸大肌及三角肌间隙入路，切口长约12 cm，暴露肱骨大结节骨折处，根据骨折移位清理进行骨折断端复位，对合并肩袖损伤的肱骨大结节可采用不可吸收缝线进行缝合固定复位，克氏针临时固定，骨折断端复位成功后肱骨外侧植入肱骨近端锁定钢板，钢板的近端比断端接触大，能够完全覆盖大结节骨折块，尤其是对于粉碎性骨折；钢板近端不能超过大结节顶点，近端2～3枚螺钉固定；远端1～3枚螺钉固定；C臂机检查骨折断端固定牢固无移位，关节活动无受限后大量生理盐水冲洗切口，依次关闭切口。

两组术后给予非甾体类抗炎药(nonsteroidal antⅡnflammatory drugs，NSAIDs)。两组术后1～3周进行上肢肌肉的等长收缩、被动肩关节功能锻炼；术后6～8周可拆除悬吊带，进行渐进式主动肩关节康复训练，休息时悬吊带保护患肢；第8周开始进行肩关节主动活动，耸肩、肩胛骨活动度训练、爬墙、肩关节等长肌训练和外展、内收、内旋、外旋、后伸、上举等。两组定期进行复查。并观察两组患者手术时间、术中出血量和住院时间、骨折愈合情况，采用美国功能评分标准(University of California，Los Angeles score，UCLA)[7]评价肩关节的疗效。优：≥34分；良：28～33分；可：21～27分；差：≤20分。

2 结 果

2.1 两组平均手术时间、术中出血量及住院时间比较 关节镜下微创Herbert钉组手术时间、术中出血量及住院时间方面与切开复位钢板内固定组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较

2.2 两组骨折愈合时间的比较 关节镜下微创Herbert钉骨折愈合时间为(9.36±0.64)周；切开复位钢板内固定组骨折愈合时间为(10.22±0.96)周，经统计学分析，t=-4.481，P=0.000，差异有统计学意义。

2.3 两组患者治疗后3个月UCLA评分比较 关节镜下微创Herbert钉组在日常生活、满意度方面与切开复位钢板内固定组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在疼痛、日常工作，活动范围、肌肉肌力、总分方面关节镜下微创Herbert钉组明显优于切开复位钢板内固定组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后3个月UCLA评分比较分)

2.4 两组治疗后肩关节疗效比较 治疗后关节镜下微创Herbert钉组优良率77.78%，切开复位钢板内固定组优良率为66.11%，两组优良率经统计学分析χ2=2.429，P=0.048，差异有统计学意义，见表4。

表4 两组治疗后优良率比较(例/%)

2.5 典型病例 58岁女性患者，主因“外伤致右肩关节肿痛伴功能活动受限1 d”在门诊以“右肩关节脱位并肱骨大结节骨折”收住入院，入院查体：右肩关节明显肿胀，皮色较深，皮温略高，可见散在瘀斑，右肱骨大结节压痛(+)，右肩关节弹性固定，桡动脉搏动可，行关节镜下微创Herbert钉内固定，手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前X线片示肩关节脱位合并肱骨大结节骨折 图2 复位后X线片可见肱骨大结节骨折

图3 术中关节镜下可见骨折断端复位满意

图4 术后复查X线片示内固定牢固

3 讨 论

肱骨大结节骨折占肱骨近端骨折的20%，而伴随肩关节脱位和肩袖撕裂的约占骨折的30%[8-9]。大结节是肱骨近端显著骨性标志物，冈上、下肌和小圆肌的肌腱分别止于肱骨大结节的上中下三个部位。因此，外伤导致肩关节脱位牵拉冈上、下肌和小圆肌的肌腱，出现大结节的撕脱性骨折。由于特殊的解剖位置，手法复位难以达到精准的解剖对位，如手法复位不能精准的对骨折对位对线，造成局部应力不平衡和生物力学的改变，后期很容易出现肩袖肌力不均衡、肌腱挛缩、肩关节局部肌张力下降等并发症，严重影响患者的生存质量。研究发现[10-11]：骨折移位>1 cm或骨折成角≥45°则应选择早期行手术治疗，错过手术时机影响骨折愈合，进而影响肩关节的早期功能锻炼，最终造成肩关节稳定性差，并发症较多，所以在临床中如果我们确诊为肱骨大结节骨折移位>1 cm或骨折成角≥45°，应先在麻醉下行关节脱位整复术，然后在肩关节镜下行Herbert钉内固定术，术后给予渐进式功能锻炼。因此手术时机的选择在肱骨大结节骨折中至关重要，如果失治、误治造成大结节陈旧性骨折，远期疗效更差。

Kenji Takagi在1919年受到膀胱镜和腹腔镜的启发，采用7.3 mm内镜检查膝关节疾病，开创了关节镜诊疗关节内疾病的先河。Bueman在1931年通过肩关节镜首次在尸体上观察肩关节内结构的基本特征，Wiley和Older首次报道肩关节内疾病可以通过肩关节镜治疗，经过长期的临床实践和技术支持，目前，肩关节镜技术成为骨科领域诊断和治疗疾病的重要手段[12]。随着肩关节镜技术的快速发展和广泛运用，人们对微创领域有了一个全新的认识，很多医师专门从事运用微创技术诊断和治疗肩关节疾病，临床疗效显著。肩关节镜技术迅速发展，可以对关节内疾病韧带撕裂、骨折的关节面进行处理，并且减少了不良反应和后遗症的发生，如创伤性关节炎和后期肩峰撞击综合征[13-14]；术中大量生理盐水冲洗关节腔能够较彻底地清除关节腔内炎性物质的沉积，同时可以修补韧带或者重建，降低了关节内感染，促进关节功能的恢复。

在长期的临床实践中我们总结出肩关节镜的主要优势：a)手术安全、创伤小，术后患者可以早期进行循序渐进功能锻炼，促进肩关节功能恢复；b)选用Herbert钉内固定材料，不仅能够达到坚强固定，而且内固定材料组织相容性较好，对肩锁关节活动影响较小；c)术中可以准确诊断关节囊及韧带的损伤程度，并且给予有效的修补和固定，利于新鲜撕裂关节囊及韧带的修复，防止肩关节复发性脱位；d)采用肩关节镜下Herbert钉内固定，肩关节在外展和上举活动过程中不受限制，能够实现肩锁关节在生物力学方面的微动特性。术中选用Herbert钉内固定，主要优势有[15-17]：a)Herbert钉通过头尾螺纹差的特殊螺纹设计及旋入螺纹数，在保持良好固定效果的同时对骨折断端加压，一般选取2枚Herbert钉通过骨折远近端的相互作用，能够很好的稳定骨折块，使骨折块拉到一起，产生加压效果；b)空心、无尾帽的设计可使整个骨钉埋入软骨面以下，避免影响关节的功能活动，对关节内环境影响较小，稳固准确，减少对滑膜的炎性刺激，预防骨折的畸形愈合；c)Herbert钉中空设计，可以在关节镜下导入，以便稳固骨折断端，并且为钻头、螺钉提供导引，保证更准确地植入骨钉，大大地方便了手术操作；d)Herbert钉型号齐全，可满足不同类型、大小骨折块的固定要求；e)Herbert钉由6Al-4V钛合金制成，钛合金与人体相容性和稳定性好，可长期存留在体内，避免二次手术；f)Herbert钉对CT、MRI检查的信号干预较小，术后可带Herbert钉进行常规检查。本临床试验选取关节镜下Herbert钉内固定材料，基于肱骨大结节骨折部位以松质骨为主，2枚Herbert钉可植入整个软骨面下，且空心对肱骨头的血供影响较小，术后患者需要早期进行康复锻炼。解剖复位关节面，恢复肩关节的稳定性，早期进行渐进式的功能锻炼，在临床治疗中以防发生肩关节功能部分或全部丧失，避免肩关节创伤性关节炎的发生，早期进行功能锻炼能够防止局部组织的黏连。在临床治疗中我们总结出，肩关节关节镜术后功能锻炼应该坚持尽早活动、循序渐进、早期被动康复锻炼和晚期主动康复锻炼的原则。我们主张患者在术后1～3周开始进行上肢肌肉的等长收缩及腕关节、肘关节、手指关节主动的屈伸练习运动；术后6～8周可拆除悬吊带，渐进式主动肩关节康复训练，休息时悬吊带保护患肢；第8周开始进行肩关节主动活动，耸肩、肩胛骨活动度训练、爬墙、肩关节等长肌训练和外展、内收、内旋、外旋、后伸、上举等。待影像学资料显示骨折愈合可行肩关节负重锻炼。循序渐进式的功能锻炼符合人体疾病愈合的规律，符合现代运动损伤的治疗理念，在最短的时间内修复伤者组织结构和功能，最大程度恢复患者的功能活动，提高患者的生存质量。

肩关节脱位并且伴有关节囊的撕裂，以及冈上肌附着点大结节的撕脱性骨折，可导致关节结构的稳定性遭到破坏，若不及时给予有效正确的治疗方案，往往会发生肩关节的再次脱位，以至于形成肩关节的习惯性脱位。术后给予渐进式功能康复锻炼可防止肩关节形成黏连而影响其正常活动。肱骨大结节的治疗理念：a)解剖对位；b)坚强内固定；c)尽可能减少对软组织和局部神经血管的损伤；d)早期渐进式功能锻炼；e)减少并发症。随着微创理念的不断推进，关节镜技术已在临床得到了广泛应用，也成为治疗肩关节结构损伤的重要手段，尤其在急性创伤性肩关节脱位合并肱骨大结节骨折中能够发挥其重要的临床价值。在关节镜下Herbert钉内固定，避免二次手术，同时对损伤的盂唇、肩袖等软组织修复，达到一期修复损伤。我们在术前麻醉下行关节脱位整复术，手法整复脱位后行多角度影像学检查，以确保复位成功。综上所述，肩关节镜下Herbert钉内固定治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折在临床中是一种安全有效的治疗方法。

[1]徐云钦，李强，申屠刚，等.三种手术方法在肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(3)：203-205.

[2]Robinson CM，Shur N，Sharpe T，et al.Injuries associated with traumatic anterior glenohumeral dislocations [J].J Bone Joint Surg (Am)，2012，94(1)：18-26.

[3]曲波，史振涛，杨志广.空心螺钉治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折32例[J].中国现代医生，2013，51(23)：156-157.

[4]朱伟民，王大平，陆伟，等.复发性肩关节前脱位的关节镜下病理分型研究[J].中国内镜杂志，2010，16(3)：237-241.

[5]Karaca Leyla，Yuceler Zeynep，Kantarci Mecit，et al.The feasibility of dual-energy CT in differentiation of vertebral compression fractures[J].British J Radiology，2016，89(1057)：2015-2030.

[6]Neer CS.Four-segment classification of proximal humeral fractures：purpose and reliable use[J].J Shoulder Elbow Surg，2002，11(4)：389-400.

[7]Karno M，Kennedy J G，Lipschultz S.Community psychiatry at UCLA：a decade of training[J].American Journal of Psychiatry，1974，131(5)：601-604.

[8]曾浪清，陈云丰，李元超，等.内侧支撑螺钉在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中的生物力学优势[J].医用生物力学，2013，28(3)：338-343.

[9]陈志林，袁太珍，龚国龄，等.应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(3)：243-245.

[10]Kadar Assaf，Sherman Haggai，Drexler Michael，et al.Anchor suture fixation of distal pole fractures of patella：twenty seven cases and comparison to partial patellectomy[J].International orthopaedics，2016，40(1)：149-154.

[11]Park SE，Ji JH，Shafi M，et al.Arthroscopic management of occult greater tuberosity fracture of the shoulder[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(4)：475-482.

[12]俸志斌，米琨，伏春华.关节镜技术在关节内骨折治疗中的应用进展[J].中医正骨，2011，23(6)：37-39.

[13]张晋，鲁谊，朱以明，等.肩关节镜辅助经皮空心钉或缝合锚固定治疗肱骨大结节骨折[J].中华创伤骨科杂志，2010，12(4)：303-307.

[14]费文勇，章洪喜，谢军，等.关节镜下肩峰下减压术微创治疗肩峰撞击征的临床疗效观察[J].中国内镜杂志，2013，19(12)：1263-1267.

[15]孙翔，东靖明，舒衡生，等.使用Herbert钉治疗Lisfranc关节损伤[J].中国矫形外科杂志，2013，21(4)：412-414.

[16]戴文涛，戴庆华，金静珍.关节镜辅助下Herbert钉内固定治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(4)：357.

[17]陈学强，俞立新，董伟群，等.Herbert钉内固定治疗距骨骨折20例临床体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2)：185-186.

Treatment of Shoulder Dislocation Combined Greater Tuberosity Fractures of Proximal Humerus Under Arthroscopy

Jiang Pengfei，Ma Zhangwen，Gao Fei，et al

(Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Yan'an University，Yanan 716000，China)

Objective To evaluate difference of the curative effect between arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails and open reduction with internal fixation (ORIF) with plate for shoulder dislocation combined large tuberosity fracture of the proximal humerus，and to explore the potential mechanism，so as to provide reliable and effective evidence-based medicine for clinical research.Methods A total of 36 patients with shoulder dislocation combined large tuberosity fracture of the proximal humerus who were treated in our hospital from January 2014 to June 2015 were included in our study and were divided into two groups with arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails and ORIF with plate.We compared the operation time，inoperative blood loss，hospitalization time and fracture healing time between the two groups，as well as the UCLA score and shoulder joint effect after treatment for 3 months.Results The average operation time，inoperative blood loss and hospitalization time of the Herbert nails under arthroscopy group was significantly better than those of the ORIF with plate group (P<0.05).Fracture healing time of two groups：The facture healing time of the arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails under arthroscopy group (9.36±0.64) weeks was shorter than the ORIF with plate group (9.36±0.64) weeks vs (10.22±0.96) weeks；t= -4.481，P<0.001).UCLA score after treatment for 3 months of the two groups：The UCLA score for pain and muscle strength of the arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails group was higher than ORIF with plate group (P<0.05).There was no significant difference of UCLA score for daily life and satisfaction between the two groups (P>0.05).There was a significant difference of total UCLA score between the two groups (P<0.05)；Curative effect of shoulder after treatment of the two groups：The excellent/good rate of the arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails group was higher than the ORIF with plate group (77.78% vs 66.11%；χ2=2.429，P=0.048).Conclusion The arthroscopic mini-incision therapeutics Herbert nails operation is an ideal treatment method for shoulder dislocation combined large tuberosity fracture of the proximal humerus which has advantages of a clear diagnosis，safety operation，good curative effect，and high dependability，and is worthy to promote in clinical.

shoulder dislocation；greater tuberosity fractures of the proximal humerus；the arthroscopy；mini-incision，Herbert nails；clinical curative effect

1008-5572(2017)05-0395-05

延安市科技局项目(2010KS-11)；*本文通讯作者：苗强

R683.41

B

2017-03-16

姜棚菲(1979- )，男，主治医师，延安大学附属医院骨科四病区，716000。

姜棚菲，马张稳，高飞，等.关节镜治疗肩关节脱位并肱骨大结节骨折的临床研究[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：395-399.