Scarf截骨联合远端软组织松解术治疗中重度足母外翻

靳文阔，孙军锁，王铁涛

(宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721000)

Scarf截骨联合远端软组织松解术治疗中重度足母外翻

靳文阔，孙军锁，王铁涛

(宝鸡市中医医院，陕西 宝鸡 721000)

目的 评价分析Scarf截骨联合软组织松解术治疗中重度足足母外翻的手术技术与治疗效果。方法 对46例(49足)中重度足足母外翻行第一跖骨Scarf截骨联合远端软组织松解(足母内收肌腱切断、籽骨悬韧带松解+内侧足母囊与骨赘切除)手术，本组46例(49足)获10～17个月随访，平均随访13个月。术后采用美国足踝AOFAS评分评价术前术后临床效果，记录患者术前、术后6周与末次随访时足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)与第1、2跖骨间夹角(intermetatarsal angle，IMA)角度以及术前与末次随访时籽骨位置变化，结果应用SPSS 15.0统计软件进行数据比较分析。结果 患者AOFAS评分由术前的平均50.03分提高到术后的87.18分，放射学检查：患者HVA由术前的平均29.43°减低到术后6周的12.79°，维持在末次随访的平均13.51°。第1、2跖骨间夹角由术前的平均15.29°减低到术后6周的5.74°，维持在末次随访的平均7.81°；籽骨位置与术前比较，显著改变(P<0.05)，具有明确统计学意义；术后末次随访与术后6周影像学比较，HVA角度未见统计学改变，IMA增大约2.07°，但是患者未见临床复发症状。结论 采用Scarf截骨联合远端软组织松解术治疗中、重度足足母外翻可以获得良好的临床效果，短期随访结果满意。

足母外翻；Scarf截骨；足母外翻角；1、2跖骨间夹角

足母外翻是前足常见的疾病，Scarf截骨是足母外翻最常用的矫形手术之一，文献报道Scarf截骨治疗足母外翻的效果好，而并发症相对高。但是目前文献报道关于Scarf截骨治疗效果都是通过对足母外翻术前、术后末次随访的统计学数据分析得出，相关文献未见报道其术后6周(开始负重行走时)和术后末次随访进行影像学改变统计学分析，并探讨影像学改变的临床意义，评价其短期随访疗效。我们通过对Scarf截骨术前和术后末次随访治疗效果(AOFAS)的对比及术前、术后6周(开始负重行走时)和术后末次随访的放射学分析，结果显示Scarf截骨治疗足母外翻手术效果满意，短期随访(10～17个月)，术后6周(开始负重行走时)和术后末次随访的放射学分析，其足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)角度未见统计学改变，而第1、2跖骨间夹角(intermetatarsal angle，IMA)增大约2.07°，差异有统计学意义，但是随访患者未见复发临床症状，因而我们认为Scarf截骨手术不但效果好而且短期复发率低。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例(49足)，男3例(3足)，女43例(46足)。纳入标准：中后足无疼痛畸形的中重度足母外翻，HVA≥30°，13°≤IMA≤20°。排除标准：神经肌肉疾病引起的足部关节松弛等疾病、严重骨质疏松、内侧跖楔关节明显不稳、第1跖趾关节骨性关节炎的患者。术前均拍足负重位前后位X线片测量HVA与IMA，统计术前胫侧籽骨的位置，Ⅳ度和Ⅳ度以下为正常位置，详细记录患者跖趾关节的主被动活动范围，关节疼痛评分，功能及外观力线等，运用AOFAS对其进行评分。

1.2 手术方法 采用足踝部神经阻滞麻醉，或者腰麻；仰卧位先行足母内收肌切断及内侧关节囊松解术，取足1、2跖骨间纵行切口，切开后分离至足母收肌腱，松解足母收肌，籽骨悬韧带，以及关节囊外侧。检查并手法被动内翻足母趾大于25°，确定跖趾关节松解彻底。做第1跖趾关节内侧纵行切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜层，保护皮下组织中的血管和神经，将足母长伸肌腱向外侧牵开显露跖趾关节囊。“L”形切开关节囊，翻开后显露内侧骨突，在矢状沟内侧1 mm处切除骨突，骨膜下锐性剥离暴露跖骨干内侧，根据术前评估参数确定截骨方向来调整跖骨头的高度，从近背向远跖，从内向外用微型电锯做纵向“Z”形截骨。先将近端中下部及远端中上部截断后，把第一跖骨沿这两点纵向截断。将跖骨头远端向外推移，克氏针临时固定，并临时紧缩内侧关节囊，在模拟负重下透视，观察IMA纠正情况及籽骨复位情况，评估HVA是否需要加AK截骨(我们大部分患者都加做了AK截骨)，位置满意后，用两枚直径3.0 mm空心埋头螺钉固定截骨线远、近1/3部分，切除多余骨质，术毕冲洗伤口，修复内侧关节囊，关闭伤口。对于合并跖骨远端关节面角增大的患者，我们术中通过截骨远端加做楔形截骨来纠正。

1.3 术后管理 术后3 d开始跖趾关节主动活动，术后2周伤口拆线，术后3周开始逐渐加强跖趾关节被动活动，术后6周拍摄X线检查截骨部位，截骨线处已有愈合，则允许患者穿着硬底运动鞋负重活动，并逐渐过渡到完全负重。

1.4 评价方法 临床评价：记录患者术后末次随访时跖趾关节的主被动活动范围，关节疼痛评分，功能及外观力线等，运用AOFAS对其进行评分，对术前与末次随访结果应用SPSS 15.0统计软件进行数据比较分析。

放射学评价：记录患者术后6周及术后末次随访足负重位X线片的IMA、HVA以及末次随访籽骨的位置，以上所得数据应用SPSS 15.0统计软件进行数据比较分析。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组46例(49足)中重度足足母外翻患者行第一跖骨Scarf截骨联合远端软组织松解手术，患者术后随访10～17个月，1例患者出现足母趾内侧皮神经损伤，出现局部麻木，无其他临床并发症。患者术后随访未发现足母外翻复发，转移性跖骨痛等并发症。患者AOFAS总平均分由术前50.03分提高到术后的87.18分(P<0.001)，放射学检查：患者HVA由术前的平均29.43°减低到术后6周的12.79°，维持在末次随访的平均13.51°；第1、2跖骨间夹角由术前的平均15.29°减低到术后6周的5.74°，维持在末次随访的平均7.81°；籽骨位置与术前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后末次随访与术后6周影像学比较，HVA角度未见统计学改变，IMA增大约2.07°，但是患者未见临床复发症状。

术前与术后末次随访AOFAS评分变化差异具有统计学意义(P<0.001)，HVA、IMA术前与术后末次随访角度变化差异具有统计学意义(P<0.001)，术前与术后6周随访角度变化差异具有统计学意义(P<0.001)。IMA术后末次随访与术后6周比较，平均增加2.07°，差异有统计学意义(P<0.001)。HVA术前与术后末次随访差异无统计学意义(P=0.775)。籽骨的分级术前与术后末次随访位置比例变化差异有统计学意义(P<0.001，见表1～2)。

表1 手术前后HVA、IMA、AOFAS评分比较

表2 籽骨分级术前与术后末次随访位置比较(例)

典型病例为一56岁女性患者，左足足母趾疼痛伴穿鞋活动受限3年，入院诊断：左足足母外翻。入院后完善检查，术前HVA 37°、IMA 14.5°，择期行左足足母趾Scarf截骨+远端软组织松解手术+AK截骨，术后6周复查HVA 10°、IMA3.5°，术后11个月复查HVA 10.5°、IMA 4°，IMA、HVA纠正满意，患者足母趾功能良好，恢复满意。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示HVA 37°、IMA 14.5° 图2 术后6周X线片示HVA 10°、IMA 3.5° 图3 术后11个月X线片示HVA 10.5°、IMA 4°

3 讨 论

足母外翻是前足最常见的疾病之一，足母外翻目前常见的截骨方式包括：第一跖骨远端截骨，骨干截骨和近端基底部截骨。足母外翻远端截骨矫正IMA的能力差，只适合轻度足母外翻；第一跖骨近端基底部截骨矫形能力强，可以有效地矫正IMA，但是却无法矫正跖骨远端关节面角，除非外加跖骨远端楔形截骨，并且临床报道跖骨近端基底部截骨不能早期负重活动，易出现第一跖骨上抬，转移性跖痛症等并发症[1-2]。Scarf截骨为第一跖骨干的闭合“Z”形截骨，具有截骨接触面积大，内在稳定性好，埋头钉加压固定，骨质愈合快，术后制动时间短，可以早期负重功能锻炼，预防术后跖趾关节僵直等优点。另外Scarf截骨为双平面截骨，可以向外推移纠正IMA，也可以根据需要上抬或下压跖骨头，还可以延长或短缩跖骨，矫形能力强，截骨远端加楔形截骨可以有效地纠正DMAA，同时改良的Scarf截骨还可以纠正跖骨头内旋，有效地恢复跖趾关节的匹配性，降低术后复发率。因而成为足踝外科医生喜爱的手术方式之一。

既往文献报道Scarf截骨可以有效地矫正HVA、IMA，患者术后AOFAS评分显著提高。Lipscombe and colleagues等随访31例Scarf截骨术后患者，术后AOFAS评分显著升高(P<0.001)，平均从术前47.94分提高到术后12个月时96.10分[3]；Kristen等[4]报道患者AOFAS评分从术前50.1分提高到术后末次随访时91分；Jones等[5]报道患者AOFAS评分从术前52分提高到术后末次随访时89分。我们研究的结果与之相似，患者AOFAS总平均分由术前50.03分提高到术后的87.18分(P<0.001)。

既往研究Scarf截骨矫正HVA范围15°～26°，矫正IMA范围6°～10°；平均矫正HVA 19°，平均矫正IMA 6°[2，4，6]。我们的结果与上述基本一致。我们发现，患者术后6周开始负重时与末次随访时HVA基本变化相差不大，差异无统计学意义，但是患者术后6周开始负重时与末次随访时IMA相差约2°，有明显统计学意义。我们随访发现，虽然IMA增大但是患者并无临床复发症状。患者术后开始负重时与末次随访时HVA基本相差不大。我们分析原因认为：a)这与我们术中充分的软组织松解手术方式相关；术中我们切断足母内收肌，松解外侧挛缩的关节囊与籽骨悬韧带，使足母趾展肌失去对抗力量、去除了足母趾外翻的力学因素，增强了足母趾内翻力量，从而降低足母外翻复发概率；且术中我们通过充分的软组织松解(足母内收肌腱切断、籽骨悬韧带松解+内侧足母囊与骨赘切除)，复位籽骨跖籽关节，恢复跖趾关节的匹配和谐，使关节的稳定性增加，也进一步降低复发概率，我们统计数据也表明我们软组织松解充分，籽骨复位满意；b)我们行Scarf手术，31足(总49足)合并应用了AK截骨，通过AK截骨一方面可以改变近节趾骨的轴线，纠正足母外翻时足母趾的过度旋前，使足内侧柱恢复良好的力线；另一方面改变近节趾骨轴线，也影响了HVA的放射学测量结果。术后随访结果也充分说明我们通过Scarf+AK手术得到一个稳定匹配的跖趾关节与良好的足内侧柱力线，使患者术后得到满意的功能。而患者术后6周开始负重时与末次随时IMA相差约2°的临床统计结果进一步警戒我们足母外翻手术，术中一定要充分纠正1、2跖骨间夹角，如果纠正不足，术后复发概率会增加。

既往文献报道Scarf截骨并发症6%～35%[7]，但研究也表明Scarf截骨有一个学习曲线，因此早期病例的并发症发生率比较高[8-9]。我们认为减少并发症，一定要慎重选择手术方式：a)对于先天性第一跖骨干细小，而IMA角度大的患者，慎用Scarf截骨；b)对于合并骨质疏松的患者有可能出现内固定螺钉失效可能，应慎用Scarf截骨；c)Scarf截骨后跖骨干最多推移2/3，术前应该行常规测量估算，防止术中矫正不足，导致术后易复发，而或术中强行推移，出现截骨骨质断裂，内固定失败等并发症。

我们临床中，只有一例患者出现足母趾内侧皮神经损伤，出现局部麻木，无其他临床并发症。尽管Scarf截骨学习曲线长，但其矫形能力强，Scarf加软组织松解手术或加AK截骨手术，可以充分纠正中重度足母外翻HVA与IMA角，复位籽骨，恢复跖趾关节的匹配关系，使足的内侧柱获得良好力线，从而获得良好的术后功能，短期复发率低；只要我们充分术前准备，严格把握手术适应证，精细操作，一定可以取得良好临床效果。

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Scarf Osteotomy Combined with Distal Soft Tissue Realignment for Moderate to Severe Hallux Valgus

Jin Wenkuo，Sun Junsuo，Wang Tietao

(Department of Orthopedics，TCM Hospital of Baoji，Baoji 721000，China)

Objective To explore the efficacy and discuss the operative technique of Scarf osteotomy combined with distal soft tissue realignment for moderate to severe hallux valgus.Methods We evaluated 46 patients (49 feet) who underwent a Scarf osteotomy combined with distal soft tissue realignment.The mean duration of follow-up was 13 months in all the patients (range，10～17 months).The therapeutic effect was assessed with American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) before surgery and at the time of final follow-up.The hallux valgus angle(HVA) and intermetatarsal angle (IMA) were measured preoperatively，at six-week postoperative，and at the time of final follow-up.Sesamoid bone position were recorded preoperatively and at the time of final follow-up.All parameters were statistically analyzed with SPSS15.0.Results The AOFAS score improved from 50.03 points preoperatively to 87.18 points at the time of final follow-up.Mean preoperative HVA decreased from 29.43° degrees preoperatively to 12.79° degrees at the six-week postoperative and was maintained at last follow-up at 13.51° degrees.The mean IMA decreased from 15.29° degrees preoperatively to 5.74° degrees at the six-week postoperative and regressed mildly at last follow-up to 7.81° degrees and sesamoid bone position) showed significant (P<0.05) improvement at the time of final follow-up compared with preoperative.There was a mean loss of correction of the IMA of 2.07° degrees ，Although these regressions between the six-week postoperative and last follow-up radiographs were statistically significant，it did not result in functional impairment or consequences for quality of life.Conclusion Scarf osteotomy combined with distal soft tissue realignment is an ideal operative treatment for hallux valgus，can achieve a Satisfied short-term clinical outcomes.

hallux valgus；scarf osteotomy；hallux valgus angle；intermetatarsal angle

1008-5572(2017)05-0413-04

R682.6

B

2017-02-25

靳文阔(1979- )，男，主治医师，宝鸡市中医医院，721000。

靳文阔，孙军锁，王铁涛.Scarf截骨联合远端软组织松解术治疗中重度足母外翻[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：413-415；425.