儿童股骨颈骨折疗效及股骨头坏死相关因素分析

陈广辉，王洪伟，吴琼，高锋，杨海宝，高飞，赵湘军

(中山大学附属东华医院，广东 东莞 523110)

儿童股骨颈骨折疗效及股骨头坏死相关因素分析

陈广辉，王洪伟，吴琼，高锋，杨海宝，高飞，赵湘军

(中山大学附属东华医院，广东 东莞 523110)

目的 回顾性分析我院24例儿童股骨颈骨折的临床资料，评价骨折复位质量与股骨头缺血坏死及疗效的关系，评估股骨头坏死的相关因素。方法 回顾性分析我院2004年1月至2015年12月收治的24例儿童股骨颈骨折患者，均为闭合性损伤，均采用手术治疗。按Delbet分型，Ⅰ型0例，Ⅱ型7例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。早期手术11例，延迟手术13例。采用闭合复位16例，切开复位8例。术后功能评价采用Ratliff分级。结果 无伤口感染及神经损伤并发症，股骨头缺血坏死4例，骨骺早闭4例，下肢不等长6例，髋内翻4例，骨不愈合3例，内固定失效1例。按Ratliff标准进行疗效评价，优15例，良6例，差3例，优良率87.5%。结论 骨折解剖复位、坚强内固定可提高儿童股骨颈骨折患者疗效，骨折复位质量与股骨头缺血坏死、骨不愈合及疗效相关;股骨头缺血坏死与螺钉通过骺板、骨折分型相关；与手术时机、关节囊减压、复位方式无关。

股骨颈骨折；儿童；股骨头缺血坏死；骨折内固定术

儿童股骨颈骨折发病率低，多为高能量损伤，周靖等[1]报告219例股骨颈骨折，儿童组5例(2.3%)，交通伤多见。李智勇等[2]报道2 064例股骨颈骨折，儿童组股骨颈骨折74例(3.59%)。儿童股骨颈骨折并发症发生率高，且儿童骨骺未闭合，易出现骨骺早闭、股骨头缺血坏死、下肢不等长、髋内翻等并发症[3]。手术复位及内固定是治疗儿童股骨颈骨折的主流方法[3-5]。本文对我院24例儿童股骨颈骨折患者资料进行回顾性分析，初步评价骨折复位质量与股骨头缺血坏死及疗效的关系，评价股骨头坏死的相关因素，为提高临床疗效、减少并发症提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾我院2004年1月至2015年12月收治的全部儿童股骨颈骨折患者。入选标准：患儿年龄小于等于14周岁；入院距受伤时间小于等于2周；均为外伤；随访大于等于6个月。排除标准：病理性股骨颈骨折。符合标准的共有24例，其中患者男16例，女8例；年龄4～16岁，平均10.4岁。患者均为闭合性损伤，均采用手术治疗。骨折按Delbet分型，Ⅰ型为骺分离，Ⅱ型为经颈骨折，Ⅲ型为颈基底骨折，Ⅳ型为转子间骨折。24例中，Ⅱ型7例(29.2%)，Ⅲ型12例(50%)，Ⅳ型5例(20.8%)，骨折类型分布与Moon等[6]以及Nayeemuddin等[4]的报告大体一致，提示Ⅱ型与Ⅲ型骨折最普遍。交通伤13例，坠落伤6例，摔伤5例，合并骨盆骨折4例，胸外伤4例，腹部闭合性损伤2例。术后功能评价采用Ratliff分级。手术距离受伤时间≤24 h 11例，3～21 h，平均7.5 h；>24 h 13例，36 h～7 d，平均3.8 d。采用闭合复位16例，切开复位8例。切开复位采用髋关节前侧入路3例，前外侧入路2例，后外侧入路1例，外侧入路2例。使用克氏针固定3例，空心拉力螺钉固定19例，股骨近端锁定钢板固定2例。空心拉力螺钉或股骨近端锁定钢板固定者术后不辅助外固定，克氏针固定者术后用单髋人字支具辅助固定6周。

1.2 手术方法 本组受伤至手术间隔时间小于等于24 h定义为早期手术，大于24 h为延迟手术。早期手术11例，延迟手术13例。采用闭合复位16例，切开复位8例，闭合复位组有3例行关节囊切开减压。切开复位需撤除骨科牵引床，使患髋术中能自由活动。采用髋关节前侧入路(Smith-Peterson)3例，需联合使用大腿外侧切口置入内固定。采用髋关节前外侧入路(Wastson-Jones)2例，将大腿外侧切口弧形向前延伸，复位及固定均使用同一切口。采用髋关节后外侧入路(改良Gibson)1例，复位及固定均使用同一切口，术中切开短外旋肌群时注意勿损伤旋股内侧动脉深支。2例使用股骨近端锁定钢板固定者均采用外侧入路复位固定。3例5岁以下患者使用4枚2.0 mm克氏针固定，19例患者使用空心拉力螺钉固定，型号为4.0 mm、7.0 mm或7.3 mm，2例患者采用股骨近端锁定钢板固定。部分患者骨折线较高，拉力螺钉把持骨折近端长度有限，此时将导针保留并将其穿过骺板至软骨下骨，以增加骨折近端把持力。

1.3 术后处理 空心拉力螺钉或股骨近端锁定钢板固定者未辅助外固定，术后即开始直腿抬高、髋关节屈伸锻炼，克氏针固定者术后用单髋人字支具辅助固定6周。 骨折愈合后患肢逐渐负重行走，随访有无并发症发生，2年内禁止剧烈活动。骨折愈合后取出内固定，时间6～18个月。

1.4 疗效评定及并发症情况 骨折的复位采用Haidukewych等[7]提出的股骨颈骨折复位标准进行评价：骨折移位小于2 mm或骨折成角小于5°时复位结果为优，移位2～4 mm或成角5°～9°为良，移位5～10 mm或成角10°～20°为中，移位大于10 mm或成角大于20°为差。疗效评价采用Ratliff分级标准(见表1)[8]。观察伤口感染、神经损伤、股骨头缺血坏死(avascular necrosis，AVN)、骨骺早闭、下肢不等长、髋内翻、骨不愈合、内固定失效等并发症发生情况，评价骨折复位质量与股骨头缺血坏死、骨骺早闭、髋内翻、骨折不愈合及疗效的关系，同时分析股骨头缺血坏死与骨折分型、手术时机、内植物是否通过骺板的关系。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件对结果进行统计分析，为便于统计，骨折复位质量优为满意组，良、中、差为不满意组。采用Fisher精确概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 Ratliff分级标准

2 结 果

24例患者均获随访，时间6～48个月，平均19.6个月。骨折复位质量优15例，良2例，中4例，差3例，优良率71%。疗效优15例，良6例，差3例，优良率87.5%。

无伤口感染及神经损伤并发症，股骨头缺血坏死4例(16.7%)，骨骺早闭4例(16.7%)，下肢不等长6例(25%)，髋内翻4例(16.7%)，骨不愈合3例(12.5%)，21例使用螺钉或股骨近端锁定钢板固定者螺钉穿过骨骺8例(33.3%)，内固定失效1例(4.2%)。

内固定失效1例为使用股骨近端锁定钢板患者，该例术中复位差，术后髋内翻，近端螺钉切出，疗效差，患者合并脊柱侧弯、双膝外翻等多种畸形，未进一步行翻修手术。

骨折复位质量满意组无股骨头缺血坏死，不满意组有4例股骨头缺血坏死，差异有统计学意义(P=0.012)；骨折复位质量满意组无骨不愈合，不满意组有3例骨不愈合，差异有统计学意义(P=0.042)；骨折复位质量满意组有15例疗效(Ratliff分级)优，不满意组疗效良6例，差3例，差异有统计学意义(P=0.000)；骨折复位质量满意组有1例，不满意组有3例骨骺早闭，差异无统计学意义(P=0.130)；骨折复位质量满意组有1例、不满意组有3例髋内翻，差异无统计学意义(P=0.130，见表2)。

表2 骨折复位质量与并发症、功能分级列表(例)

骨折DelbetⅡ型组有4例、Ⅲ型组0例发生股骨头缺血坏死，差异有统计学意义(P=0.009)；早期手术组有3例、延迟手术组有1例发生股骨头缺血坏死，差异无统计学意义(P=0.300)；螺钉穿骺板组有4例、未穿骺板组0例发生股骨头缺血坏死，差异有统计学意义(P=0.012)；闭合复位组有4例、切开复位组0例发生股骨头缺血坏死，差异无统计学意义(P=0.262)；闭合复位关节减压组有2例、未减压组有2例发生股骨头缺血坏死，差异无统计学意义(P=0.136，见表3)。

典型病例：a)12岁男性患者，摔伤1 d入院，既往体健，术前X线片示股骨颈DelbetⅢ型骨折，术中首先采取闭合复位，但位置不良，后采用切开复位加压空心螺钉固定，手术前后影像学资料见图1～5。b)4岁女性患者，坠落伤后3 d入院，既往体健，伤后X线片示股骨颈DelbetⅡ型骨折，采用闭合复位多根克氏针内固定，手术前后影像学资料见图6～7。

表3 股骨头缺血坏死的相关因素比较(例)

图1 术前X线片示股骨颈DelbetⅢ型骨折 图2 术后1周正位X线片示骨折解剖复位，加压空心钉长度、位置好，颈干角恢复 图3 术后15个月正位X线片示骨折愈合，颈干角正常，无髋内翻，无退钉或切出

图4 术后15个月髋关节CT示骨折愈合，加压空心钉位置好

图5 术后18个月髋关节MRI示取出加压空心钉后股骨头无缺血坏死表现

图6 术前髋关节正侧位X线片示Delbet Ⅱ型股骨颈骨折

3 讨 论

3.1 骨折复位质量的重要性 由于儿童股骨颈骨小梁方向与成人不同，骨折面难以互相交锁，与成人股骨颈骨折相比，闭合复位稳定性差，即使无移位骨折保守治疗也很易出现骨折继发移位[9]。因此手术复位及内固定是治疗儿童股骨颈骨折的主流方法[3-5]。多数骨折可闭合复位[4]，本组16例采用闭合复位。闭合复位失败者需行切开复位。笔者认为，解剖复位是治疗目标，闭合复位失败应毫不犹豫选择切开复位[3]。切开复位证实闭合复位失败者往往有骨折端嵌插、关节囊嵌入，造成复位困难，进一步提示闭合复位失败不可反复尝试，需及时转为切开复位[10]。

图7 术后5个月髋关节正侧位X线片示骨折愈合

切开复位一般推荐Wastson-Jones切口[11]，可顺大腿外侧切口向近端弧形延长，使用相对方便，无需另加切口。该入路我们体会由于是侧方显露，术者观察不方便，尤其是对侧助手难以配合，导致观察、复位与植入内固定时难以协调，操作不方便。本组1例患者使用改良Gibson入路，骨折显露复位满意，内固定操作亦方便，但因股骨头主要供应血管旋股内侧动脉深支位于后侧，该入路可能损伤该血管，影响股骨头血运，故我们不提倡。本组3例采用双切口，前方Smith-Peterson入路显露骨折端，直视下复位，大腿近端外侧直切口行植入内固定操作。Smith-Peterson入路是髋关节经典入路，显露好，术者及助手“居高临下”方便观察骨折及复位情况，利于术中配合及操作，且损伤小，对股骨头血运干扰小。附加外侧直切口植入内固定操作方便，对前倾角控制满意，术中由助手向骨折远端穿入导针，术者复位骨折并维持，助手将导针穿入骨折近端，此时骨折复位得以暂时维持，可继续完成钻孔、置入螺钉等操作。笔者认为此双切口显露满意，操作方便，损伤小，不干扰股骨头血运，患者恢复快。

3.2 尽量采用坚强内固定 儿童股骨颈骨折为极不稳定型骨折，需坚强内固定。黄俊武等[12]通过国人儿童新鲜股骨标本进行生物力学测试，指出中空松质骨螺钉治疗儿童股骨颈骨折比克氏针固定更具有生物力学优势，而且使骨折断端嵌插紧密，能加速骨折愈合，减少并发症。郝江峰等[13]通过对加压空心钉内固定不同部位进行生物力学研究，指出加压空心钉呈倒三角向前分散结构的内固定方式最稳定。本组病例我们尽可能使用2～3枚加压空心钉固定，3枚螺钉固定者呈倒三角形分布。部分患者骨折线较高，拉力螺钉把持骨折近端长度有限，对骨折控制力量下降，此时我们的处理是将导针保留并将其穿过骺板至软骨下骨，以增加骨折近端把持力，增加稳定性。江君等[14]用C型臂X线机引导下骨折闭合复位经皮克氏针内固定治疗21例儿童股骨颈骨折，总结该方法创伤小，治愈率高，疗效可靠，但样本量较小，长期疗效还需较多病例长期随访观察。对于小龄儿童(小于6岁)，股骨颈直径较小，难以行螺钉固定，笔者采用3～4枚克氏针固定，方向尽量交叉以增加力学稳定性，克氏针剪断留于阔筋膜下，不妨碍肢体活动。

3.3 股骨头缺血坏死的影响因素 理论上早期手术(小于等于24 h)并解剖复位可尽快纠正股骨头供应血管的扭曲，恢复股骨头血运，关节囊减压有利于股骨头血运重建[15]。但手术时机及关节囊减压的影响尚存争议。Song等[16]指出即使是闭合复位，也必须进行前方关节切开。Flynn等[17]指出在高能量损伤伴移位的骨折，初始损伤导致关节囊撕裂，形成关节自动减压，常规关节切开无必要。Fathima等[18]回顾性分析了10年间92例小于60岁股骨颈关节囊内骨折患者，均进行了内固定手术，指出并未发现早期手术可减少AVN风险，该研究虽然大部分是成人患者，但对儿童患者同样具有参考意义。Yeranosian等[19]系统性回顾了30项研究，包括935例患者，手术治疗及切开复位AVN发生率更高，关节囊减压对AVN无影响，超过24 h的延迟手术AVN发生率更高，由于更严重的骨折更多的采用手术治疗，手术治疗本身及复位类型对AVN的影响不确定。徐刚等[20]回顾33例儿童股骨颈骨折患者资料，将受伤年龄、骨折类型、骨折移位程度、复位质量及内固定物类型等影响因素分别与股骨头缺血性坏死进行计算和统计分析，指出骨折类型、骨折移位程度、复位质量及受伤年龄等因素均可以影响儿童股骨颈骨折后股骨头缺血坏死的发生率。Quick等[9]认为股骨头AVN发生是多因素作用结果，骨折初始移位程度、受伤与复位间隔时间、复位质量、复位固定的稳定性、髋关节减压、负重状态等均参与，最重要的影响因素是原始损伤瞬间骨折的移位程度及周围软组织损伤的程度，这在受伤后的影像学检查往往反映不出来，因骨折已部分自行复位。本组结果显示股骨头缺血坏死与手术时机、螺钉是否穿骺板、闭合复位同时行关节囊减压及切开复位均无明显关系，与骨折分型及骨折复位质量有关。股骨头缺血坏死直接决定疗效，因此获得满意的骨折复位质量很关键。Morsy[21]的报告发现未获得骨折解剖复位的14例中有10例发生了股骨头缺血性坏死，而解剖复位的23例中仅4例发生股骨头缺血坏死，二者差异有统计学意义，本文结果与其一致。

综上所述，儿童股骨颈骨折手术解剖复位、坚强内固定可提高临床疗效，骨折复位质量与股骨头缺血坏死及疗效相关，股骨头缺血坏死与手术时机、内植物是否通过骺板无明显关系，但与骨折分型相关。本研究的缺点为回顾性病例研究，例数不多，缺乏长期随访，且尚未探讨其他并发症的危险因素，需进一步研究及长期随访。

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The Correlation Factor Analysis of Therapeutic Effect and Femoral Head Avasculer Necrosis for Pediatric Femoral Neck Fractures

Chen Guanghui，Wang Hongwei，Wu qiong，et al

(Department of Orthopaedics，Affiliated Donghua Hospital of Sun-yat-san University，Dongguan 523110，China)

Objective To evaluate the correlation factor between fracture reduction quality and femoral head avasculer necrosis and therapeutic effect and evaluate correlation factor of femoral head avasculer necrosis.Methods We retrospective analyzed the clinical record of 24 paediatric femoral neck fractures in our hospital from January 2004 to December 2015.All were closed fractures and performed operation.There were Delbet type Ⅰ in 0 case，type Ⅱ in 7 cases，type Ⅲ in 12 cases，Type Ⅳ in 5 cases.Early operation was involved in 11 cases，and delayed operation in 13 cases，respectively.Close reduction were involved in 16 cases，and open reduction in 8 cases，respectively.To evaluate postoperation function with Ratliff grade.Results No incision infection and nerve injury happened.There were femoral head avasculer necrosis in 4 cases，premature physeal closure in 4 cases，leg length discrepancy in 6 cases，cox vara in 4 cases，nonunion in 3 cases and implant failure in 1 case.According to Ratliff grade，there were excellent in 15 case，good in 6 cases，bad in 3 cases，with excellent and good rate of 87.5%.Conclusion Fracture anatomic reduction and firm fixation can improve the clinical effect of pediatric femoral neck fractures.Fracture reduction quality is relevant to femoral head avasculer necrosis，nounion and therapeutic effect.Femoral head avasculer necrosis is relevant to transepiphysis screws and fracture subtype，while independent to operation timing，joint decompression and reduction methods.

femoral neck fractures；paediatric children；femoral head avasculer necrosis；fracture fixation

1008-5572(2017)05-0404-04

R683.42

B

2016-12-28

陈广辉(1979- )，男，副主任医师，中山大学附属东华医院，523110。

陈广辉，王洪伟，吴琼，等.儿童股骨颈骨折疗效及股骨头坏死相关因素分析[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：404-408.