肾血流动力学变化联合血清β2-MG识别亚临床肝肾综合征的意义

纪桂贤， 张利利， 高福来， 李 莉， 崔红梅， 谢长顺， 卢坤玲， 齐铮琴

秦皇岛市第一医院 1.消化科；2.超声科，河北 秦皇岛 066000



肾血流动力学变化联合血清β2-MG识别亚临床肝肾综合征的意义

纪桂贤1， 张利利1， 高福来1， 李 莉1， 崔红梅1， 谢长顺1， 卢坤玲1， 齐铮琴2

秦皇岛市第一医院 1.消化科；2.超声科，河北 秦皇岛 066000

目的 探讨肾功能正常肝硬化患者肾脏血流动力学及血清β2-MG变化，为诊断亚临床肝肾综合征(hepatorenal syndrome, HRS)寻找更简便的方法。方法 选取2011年8月-2013年8月符合标准的肝硬化患者90例为研究对象，根据不同表现及病因分组，采用生化仪检测血清β2-微球蛋白(β2-MG)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)，彩色多普勒测量肾主动脉内径，肾动脉主干PSV、EDV，并计算肾动脉血流阻力指数(renal artery resistance index,RRI)，分析不同组患者β2-MG与RRI相关性。结果 肝硬化腹水组与肝硬化无腹水组、对照组比较，血清β2-MG、RRI明显升高(P<0.05)。肝硬化无腹水组与对照组比较，RRI轻度升高，但差异无统计学意义(P>0.05)；血β2-MG显著升高(P<0.05)。不同病因肝硬化腹水患者之间血清β2-MG及肾动脉血流动力学指标差异均无统计学意义(P>0.05)。肝硬化腹水患者血清β2-MG与RRI呈正相关。结论 超声诊断联合血清β2-MG可及早识别亚临床HRS，为HRS的早期预防和治疗提供依据。

亚临床肝肾综合征；肝硬化；肾血流动力学；血清β2-MG

肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS)是指发生于严重肝功能障碍和(或)门静脉高压基础上的功能性肾衰竭，肾脏本身并无器质性损伤，常见于肝硬化晚期或急性肝功能衰竭患者，通常发生在伴有腹水的患者[1]。肝硬化患者在血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)升高之前(即临床诊断为HRS)，就已经存在肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)和肾血流量下降，这就是亚临床HRS，常规肾功能检查不能识别该病。本研究应用彩色多普勒超声检测肾血流动力学变化，寻找早期识别亚临床HRS的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月-2013年8月秦皇岛市第一医院住院的肝硬化患者90例为研究对象，按腹部CT或彩超结果分为无腹水组和腹水组，其中无腹水组30例，男20例，女10例，年龄(49.63±12.80)岁，腹水组60例，男42例，女18例，年龄(52.31±11.24)岁。腹水组患者按病因不同进一步分为肝炎后肝硬化组、酒精性肝硬化组、其他病因肝硬化组，每组各20例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)符合肝硬化诊断标准[经临床、实验室、影像学检查等确诊的肝硬化，符合全国高等学校教材《内科学》(第七版)中的肝硬化诊断标准],亚临床HRS诊断参考1996年国际腹水俱乐部(IAC)推荐的诊断标准：血清肌酐(Scr)<133 μmol/L且40 ml/min/1.73 m2≤内生肌酐清除率(Ccr)<80 ml/min/1.73 m2；(2)常规肾功能检查正常。排除标准：(1)1周内发生消化道出血；(2)1周内使用过利尿剂、β受体阻滞剂或其他影响肾血流动力学的药物；(3)合并HRS[HRS诊断符合全国高等学校教材《内科学》(第七版)中的HRS诊断标准]；(4)合并心衰、糖尿病、高血压病及其他器质性肾脏疾病。对照组：选取同期在秦皇岛市第一医院健康体检中心进行健康体检者30名，男18名，女12名，年龄(54.96±11.95)岁。

1.3 检测仪器 惠普IU22及HD11彩色超声诊断仪(探头频率3.5 MHz)，日立7170全自动生化分析仪。

1.4 方法 受试者禁食水8 h，抽空腹静脉血采用全自动生化分析仪检测血清β2-微球蛋白(β2-MG)、BUN、SCr，同时行腹部彩超检查，同一超声诊断医师检查，检查前患者静卧休息1 h，取侧卧位，将探头放置于腋中线与腋后线之间，纵向扫描，取得肾脏标准冠状切面图像，显示肾门及肾窦，清晰显示肾动脉主干，测量肾主动脉内径，彩色血流显示肾动脉主干，嘱患者屏气，脉冲多普勒取样框置于肾主动脉内，夹角<60°，取样容积2 mm，测量肾动脉主干收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)，并计算出肾动脉血流阻力指数(RRI)，RRI=(PSV-EDV)/PSV。每位受试者每侧肾动脉测量3个多普勒谱，取平均值，测量左、右肾动脉血流参数，合并计算，取二者平均值作为每位受试者肾动脉主干血流参数。

2 结果

2.1 肝硬化腹水组、肝硬化无腹水组及对照组肾动脉主干血流动力学比较 肝硬化腹水组患者与肝硬化无腹水患者及对照组比较，肾动脉明显收缩，PSV及EDV明显减慢，RRI显著升高，差异均有统计学意义(P<0.001)。肝硬化无腹水患者与对照组比较，肾动脉主干内径略减小，PSV无改变，EDV略减慢，RRI略升高，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

组别肾动脉内径(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)RRI肝硬化腹水组4．29±0．41∗70．02±7．68∗21．95±5．60∗0．69±0．05∗肝硬化无腹水组5．06±0．2177．40±5．2730．13±4．580．61±0．04对照组5．24±0．3678．27±5．0832．34±3．370．59±0．02

注：与肝硬化无腹水组及对照组比较，*P<0.001。

2.2 不同病因肝硬化腹水患者肾动脉血流动力学指标比较 肝炎后肝硬化组、酒精性肝硬化组及其他病因肝硬化组肾动脉主干内径、PSV、EDV、RRI差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

组别肾动脉内径(mm)PSV(cm/s)EDV(cm/s)RRI肝炎后肝硬化组4．34±0．4369．10±7．4221．50±5．870．69±0．05酒精性肝硬化组4．26±0．4271．35±8．0321．95±5．420．70±0．05其他病因肝硬化组4．29±0．4169．70±7．7722．40±5．740．69±0．04

2.3 肝硬化腹水组、肝硬化无腹水组、对照组之间血清BUN、SCr、β2-MG比较 肝硬化腹水组与肝硬化无腹水组及对照组比较，血清β2-MG、BUN及SCr均明显升高(P<0.001)。但BUN、SCr均在正常值范围内。肝硬化无腹水组BUN、SCr略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；血清β2-MG明显高于对照组(P<0.05，见表3)。

2.4 不同病因肝硬化腹水患者血清BUN、SCr、血清β2-MG的比较 肝炎后肝硬化组、酒精性肝硬化组及其他病因肝硬化组三组间比较，血清β2-MG、BUN、SCr差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

2.5 相关性分析 血清β2-MG与RRI呈正相关(r=0.452，P=0.000)。

组别血清β2⁃MG(mg/L)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)肝硬化腹水组3．14±1．16∗6．71±1．34∗78．03±14．69∗肝硬化无腹水组2．31±0．57△5．68±1．3068．84±13．54对照组1．66±0．395．25±1．3165．52±11．61

注：与肝硬化无腹水组及对照组比较，*P<0.001；与对照组比较，△P<0.05。

组别血清β2⁃MG(mg/L)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)肝炎后肝硬化组3．07±1．186．93±1．3579．91±14．49酒精性肝硬化组3．13±1．166．82±1．4377．49±15．94其他病因肝硬化组3．22±1．196．39±1．2576．67±14．14

3 讨论

肝硬化是我国发病率较高的一种疾病，并发症是其主要的死亡原因，在诸多并发症中HRS发生率和病死率较高，且目前无特效治疗，通常发生在伴有腹水的患者[1]，以肾功能衰竭、内源性血管活性系统激活、血流动力学改变、GFR降低为特征。肝硬化时存在一系列系统和内脏的血流动力学改变，全身血流动力学的改变以高心排量和全身血管(肾血管除外)阻力降低为特征。肾脏血流在不同程度、不同阶段肝硬化患者的血流动力学特征也有显著不同。肝硬化患者肾脏血流呈低灌注高阻型血流动力学特点，其血流频谱在收缩期出现峰值流速，而舒张期血流量减少，导致RRI升高。肝硬化患者出现腹水后即进入失代偿期，由于门脉高压及大量腹水漏入腹腔，导致全身血流动力学改变，内脏动脉扩张及动静脉分流，有效循环血量不足，刺激交感神经，引起肾动脉收缩，内径变小，肾血流阻力升高，同时由于肝功能损伤产生一些有毒物质，这些有毒物质的清除减慢，加重上述激素对肾血管的收缩作用，导致肾血流阻力进一步升高，肾灌注减少，最终导致肾血流量减少和GFR下降，出现肾功能衰竭。研究表明在肝硬化的早期阶段，当常规肾功能检查尚正常时就已经有了上述血流动力学改变[2]。因此早期发现肾血流动力学改变，可及早发现肾功能损伤，对预防HRS的发生有重要的临床意义。

以往有大量的研究致力于探讨可作为判断肝硬化患者早期肾功能损伤比较敏感的检查方法及指标，包括对氨马脲酸清除率、肾动脉造影术、133氙气手术等，但均为有创性检查，操作复杂，患者难以接受。彩超检查是一种无创的、特异的、敏感的技术方法，随着近年来超声诊断技术的发展，其用途越来越广泛，彩超可以准确地观察血管系统的分布情况，并计算血流的多普勒参数，可用于监测器官的血流动力学改变。近年来彩超在研究肾脏血流动力学方面得到广泛应用[3]。

本研究结果证明：正常肾脏血管血流呈低阻力血流，随心动周期血流频谱波形在收缩期出现高峰，而在舒张期呈斜坡形下降并持续到下一个心动周期的开始，且没有反向血流的存在，RRI<0.70。而肝硬化腹水患者的肾动脉血流频谱呈现低灌注高阻型特点，肾动脉明显收缩，虽在收缩期可出现高峰，但舒张期的成分减少，RRI升高，肾血流量减少，出现肾功能早期损伤，说明肝硬化腹水患者存在亚临床HRS，这与以上的报道基本一致。同时说明在肝硬化腹水患者中存在肾动脉收缩，低灌注，血流阻力增大、肾血流量减少的血流动力学变化。低灌注、血流阻力增大、肾血流量减少的血流动力学变化。因此可以将肝硬化腹水患者视为亚临床HRS患者。相关研究[4]表明RRI可以客观评价动脉血管床的阻力并与器官血流灌注呈线性相关，因此在肝硬化患者出现RRI升高，肾灌注减少，血流量减少，导致GFR下降，伴有BUN、SCr升高等肾功能异常。本研究显示肝硬化腹水组患者较无腹水组及对照组BUN、SCr虽有升高，但未超过正常范围，这与上述研究并不矛盾，说明肝硬化无腹水时虽然存在着血流动力学轻微改变，但这种改变尚能维持正常的肾血流量和GFR，不足以造成肾功能损伤，随着病情的发展，当出现腹水后，尤其是大量腹水后有效循环血量显著下降，在各种神经体液因素的综合作用下肾动脉显著收缩，肾灌注明显下降，血流阻力增大，RRI明显升高，GFR下降，当GFR≥50 ml/min时，BUN、SCr水平虽相应升高，但仍在正常值范围，如不予有效的干预治疗，随着病情加重，当病情进一步进展，肾动脉进一步收缩，肾灌注明显减少，GFR明显下降，低于50 ml/min，可出现BUN、SCr升高超过正常值，并发HRS。因此RRI能敏感反映肾血流动力学改变，GFR下降，且不受肝硬化病因等因素的影响，可以成为判断亚临床HRS的指标。

血清β2-MG的主要在肝脏和淋巴细胞合成，正常人β2-MG的合成量速度比较恒定，可从肾小球自由滤过，几乎全部在近端肾小管上皮细胞内降解为氨基酸。因此血清β2-MG升高，可反映肾小球滤过功能下降或生成增多。在正常生理状态下，血清β2-MG浓度较少受外界因素影响[4]，但在发生急性肾损伤时，其血清浓度明显升高，并在血SCr升高4～5 d前即开始出现异常[5]。本研究发现肝硬化有腹水或无腹水患者血清β2-MG较健康组均有明显升高，在合并腹水患者中升高更明显。另外，血清β2-MG与RRI呈正相关，即RRI越高，肾血流减少越明显，血清β2-MG升高越显著，肾功能损伤程度越大。

综上所述，超声诊断联合血清β2-MG可及早识别亚临床HRS，为HRS的早期预防和治疗提供依据。

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[3]杜进巧, 张彦玲, 赵勇军, 等. 超声对肝硬化患者肾脏血流动力学改变的相关分析[J]. 临床合理用药, 2013, 6(3): 120.

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[5]Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Biomarkers of acute kidney injury [J]. Annu Rev Pharmacol Toxicol, 2008, 48: 463-493.

(责任编辑：王全楚)

The significance of renal hemodynamic and serum β2-MG changes in subclinical hepatorenal syndrome of liver cirrhosis

JI Guixian1, ZHANG Lili1, GAO Fulai1, LI Li1, CUI Hongmei1, XIE Changshun1, LU Kunling1, QI Zhengqin2

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Ultrasound, the First Hospital of Qinhuangdao, Qinhuangdao 066000, China

Objective To investigate renal hemodynamic and serum β2-MG changes in patients with normal renal of liver cirrhosis and to find an easier diagnostic way for subclinical hepatorenal syndrome (HRS) of liver cirrhosis. Methods Ninety cirrhotic patients in the First Hospital of Qinhuangdao were chosen for the study from Aug. 2011 to Aug. 2013. And they were divide into groups according to the clinical manifestations and causes, serum β2-MG, blood urea nitrogen (BUN) and serum creatinine (SCr) were detected by biochemical analyzer, renal aorta inner diameter. Renal artery trunk PSV, EDV were measured by Color Doppler, the renal artery resistance index (RRI) was calculated, the relationship between β2-MG and RRI were analyzed in different groups. Results Compared with cirrhosis without ascites group and the control group, serum β2-MG and RRI were significantly increased in liver cimosis ascite group (P<0.05). Compared with control group, RRI was moderately elevated in cirrhosis without ascites group, but had no significant difference (P>0.05). Serum β2-MG was significantly higher (P<0.05). In different causes of liver cirrhosis ascites patients, serum β2-MG and renal arterial blood flow mechanics indexes had no significant difference (P>0.05). Serum β2-MG and RRI were positive related in liver cirrhosis. Conclusion Ultrasonic diagnosis combined with serum β2-MG can identify subclinical HRS, and provide the basis for the early prevention and treatment of HRS.

Subclinical hepatorenal syndrome; Liver cirrhosis; Renal hemodynamic; Serum β2-MG

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.06.023

纪桂贤，硕士，副主任医师，研究方向：消化系统疾病。E-mail：826817146@qq.com

张利利，硕士，主治医师，研究方向：肝脏疾病的诊疗。E-mail：zhangll0059@163.com

R575.2

A

1006-5709(2017)06-0718-03

2017-02-06