质子泵抑制剂在治疗反流性食管炎中的疗效:网状Meta分析

赵王磊， 陈 欣， 陈凤英

内蒙古医科大学附属医院急诊科，内蒙古 呼和浩特 010011



其他论著

质子泵抑制剂在治疗反流性食管炎中的疗效:网状Meta分析

赵王磊， 陈 欣， 陈凤英

内蒙古医科大学附属医院急诊科，内蒙古 呼和浩特 010011

目的 比较常用的质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPIs)治疗反流性食管炎的疗效。方法 通过网页检索中国期刊全文数据库CNKI、万方、维普(VIP)数据库中有关治疗反流性食管炎的随机对照试验，提取研究所需的数据，用Stata 14.0进行网状Meta分析。结果 本研究最终纳入文献19篇，共2 225例患者。纳入研究间的异质性检验结果I2=0，P=1.00。治疗优势排序结果：埃索美拉唑+莫沙必利、雷贝拉唑+莫沙必利、奥美拉唑+莫沙必利的优势比最高，兰索拉唑+莫沙必利、埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑的优势比稍差，优势比最低的是单用兰索拉唑或莫沙必利。结论 不同PPI治疗反流性食管炎的方案以埃索美拉唑或雷贝拉唑联合莫沙必利的治疗效果最优，单独应用PPIs以埃索美拉唑或雷贝拉唑治疗效果较好。

质子泵抑制剂；反流性食管炎；网状Meta分析

反流性食管炎的病理生理学改变表现为食管贲门括约肌松弛引起的胃内容物反流，反流物包含胃酸引起的烧心为临床典型症状[1]。最近流行病学证据表明胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的发病率在亚洲和西方国家逐年增加[2-3]，这可能是由于体内环境的改变，如胃肠代谢功能紊乱加重、幽门螺杆菌感染率增加等[4-5]。由于反流性食管炎典型的临床特征，抑酸治疗的主流方案开始被大量应用，质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)是治疗反流性食管炎的必备基础药物[6]。PPIs耐药性的发生率在没有胃黏膜损伤的患者中高达50%[7]。

PPIs是一种H+-K+-ATP酶的强抑制剂，吸收快、特异性高、持续时间长，使胃壁细胞内的H+不能转移到胃内，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和胃肠受刺激引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用[8]，并对组胺和乙酰胆碱有很好的抑制作用。目前，国内临床常用的治疗反流性食管炎的方案多为联合应用PPIs和胃肠动力药(莫沙必利、西沙必利)[9-10]，并取得较好的临床疗效。本研究主要纳入国内临床随机对照试验，利用网状Meta分析探究在国内常用的反流性食管炎治疗方案在临床治疗效果方面的疗效对比，分析PPIs治疗反流性食管炎方案的优劣，为临床制定合适的治疗方案提供参考信息。

1 资料与方法

1.1 文献检索 网页检索中国期刊全文数据库CNKI、万方、维普(VIP)。检索关键词：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、质子泵抑制剂、反流性食管炎、胃食管反流病等，检索词间随机组合，力争获取文献检索的全面性。检索时间限制在2004年1月-2016年8月。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：(1)随机对照试验(RCT)，语种限制为中文；(2)所有患者均经过临床确诊为反流性食管炎；(3)所有患者都有不同程度的反酸、烧心等临床典型症状；(4)治疗干预措施至少在4周以上；(5)文献报道数据完整、真实。排除标准：(1)患者为复发性反流性食管炎；(2)患者伴有精神疾病；(3)治疗期间失访的病例；(4)患者患有其他严重的消化系统疾病，如胃溃疡、胃癌等；(5)文献内容为病例报道或综述等。

1.3 数据提取 由2名工作人员对纳入的文献进行研究所需数据的提取，遇见有争议的问题，经第三者协商解决，或联系作者索取具体信息。提取文献信息的主要项目包括：作者、发表年份、纳入病例总数、分组方案、治疗方案、是否有失访的个案、治疗周期及治疗效果的评定。

1.4 质量评价 质量评价采用Cochrane协作网制作的“偏倚风险评估”工具表，共包括7个条目：(1)随机分配方法是否正确；(2)研究对象、治疗方法实施者是否采用双盲法；(3)是否报道了退出或失访的发生情况；(4)组间分配方案是否隐藏；(5)结果数据是否真实完整；(6)是否采用择性报道研究结果；(7)是否存在其他偏倚来源。按照“是”表示低度偏倚，“否”表示高度偏倚，“不清楚”表示中度偏倚的评价标准对文献进行划分。

1.5 统计学方法 采用Stata 14.0对提取的数据进行网状Meta分析。对纳入研究的数据进行发表偏倚和异质性检验，当各个研究对象间异质性不高时(I2<50%，P>0.1)，采用固定效应模型对纳入的数据进行分析；反之，则采用随机效应模型进行分析，若仍存在较高的异质性(I2>50%，P<0.1)，则需要采用Meta回归分析分析异质性的主要来源，按异质性因素对纳入对象进行亚组分析。结果采用RR或OR合并效应量及其95%CI表示纳入文献的综合效应。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照检索方案，共检索出相关文献769篇，去除发表重复的文献后，需要简要浏览的文献共242篇，根据文献纳入与排除标准，去除综述、会议等文献83篇，干预时间少于4周的文献23篇和其他不符合要求的文献93篇。最终待提取数据的文献有43篇，经过工作人员阅读全文和质量评价，筛选出符合质量要求的文献19篇[9-27](见图1)。共包含2 225例患者，其中治疗组1 128例，对照组1 097例。

2.2 纳入文献基本信息 纳入文献的基本信息包括第一作者、文献发表年份、纳入对象的治疗周期，治疗组和对照组样本量及各组采取的用药种类和用量。此次纳入的文献经研究人员及Cochrane协作网制作的“偏倚风险评估”工作表进行质量评价，纳入文献均符合本研究标准(见表1)。

2.3 纳入文献发表偏倚检验和异质性检验 对纳入的文献异质性检验结果为：合并的RR=1.11(95%CI：1.04～1.18)，I2=0，P=1.00，发表偏倚检验和异质性检验见图2。纳入研究间不存在发表偏倚，纳入研究对称且比较集中在中线两侧(见图2A)。加尔布雷斯图示法检测纳入研究间异质性，由图可见研究间相对集中，提示纳入对象间不存在异质性(见图2B)。

图1 文献纳入与排除流程Fig 1 Process of literature inclusion and exclusion

2.4 网状Meta分析结果 本研究结果中，共有19篇文献包括32组独立研究和49项双臂实验(见图3B)，经网状Meta分析，各个研究间形成5个交叉研究的特征循环(见图3A)，分别包括：埃索美拉唑+莫沙必利-奥美拉唑+莫沙必利-莫沙必利，埃索美拉+莫沙必利-奥美拉唑-奥美拉唑+莫沙必利，兰索拉唑-莫沙必利+莫沙必利-莫沙必利，莫沙必利-雷贝拉唑-雷贝拉唑+莫沙必利，埃索美拉-埃索美拉唑+莫沙必利-奥美拉唑+莫沙必利。各个特征性循环间不一致性因子(inconsistency factor，IF)检测和95%CI(见图4A)，循环间异质性参数tau2，结果显示各个特征循环间最低下限都没有脱离零线。

表1 纳入文献基本信息

Tab 1 Basic information of included literatures

文献年份年龄均值(岁)治疗周期(周)样本量治疗组对照组治疗措施治疗组对照组张振平等[9]201645．286464埃索美拉唑，莫沙必利40mg，qd；5mg，tid奥美拉唑，莫沙必利40mg，qd；5mg，tid郭洪艳[10]201639．762525埃索美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid埃索美拉唑20mg，bid韩炎炎等[12]201541．283737埃索美拉唑，莫沙必利40mg，qd；5mg，tid奥美拉唑20mg，bid柴平发[11]201546．583737奥美拉唑，莫沙必利20mg，qd；5mg，tid奥美拉唑20mg，qd贾永红[14]201442．783030埃索美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid奥美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid孙红英[13]20143488080奥美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid埃索美拉唑20mg，bid沈晓良等[15]201453．643032埃索美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid埃索美拉唑20mg，bid唐怀亮[18]201340．764040奥美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid莫沙必利5mg，tid徐松银[19]201341．285656奥美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid奥美拉唑20mg，bid白班俊等[16]201371．364040埃索美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid莫沙必利5mg，tid陈伟鹏等[17]201343．385050雷贝拉唑，莫沙必利10mg，qd；5mg，tid雷贝拉唑10mg，qd侯俊珍等[21]201243．484244雷贝拉唑10mg，qd莫沙必利5mg，tid蔡彦[20]201241．3812096雷贝拉唑，莫沙必利10mg，qd；5mg，tid莫沙必利5mg，tid蔡凤丙[24]201148．64/85050兰索拉唑，莫沙必利30mg，qd；5mg，tid兰索拉唑30mg，qd李想等[23]201141．285049埃索美拉唑，莫沙必利40mg，qd；5mg，tid奥美拉唑，莫沙必利40mg，qd；5mg，tid孙军[22]201148．765045兰索拉唑，莫沙必利30mg，qd；10mg，tid兰索拉唑30mg，qd64547兰索拉唑，莫沙必利15mg，qd；5mg，tid兰索拉唑15mg，qd65047兰索拉唑15mg，qd莫沙必利5mg，tid曹艳菊等[25]2009544/83228兰索拉唑，莫沙必利15mg，qd；5mg，tid莫沙必利5mg，tid4/82830埃索美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid埃索美拉唑20mg，bid4/83230奥美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid莫沙必利5mg，tid曹欣等[26]200848．665050埃索美拉唑，莫沙必利40mg，qd；5mg，tid埃索美拉唑40mg，qd郝云龙等[27]2004494/63030埃索美拉唑，莫沙必利40mg，qd；5mg，tid埃索美拉唑40mg，qd4/63030兰索拉唑，莫沙必利30mg，bid；10mg，tid兰索拉唑30mg，bid4/63030奥美拉唑，莫沙必利20mg，bid；5mg，tid莫沙必利5mg，tid

对纳入的PPIs进行分组模拟出概率趋势图(见图4B)，结果显示埃素美拉唑+莫沙必利、雷贝拉唑+莫沙必利、奥美拉唑+莫沙必利的优势比最高，兰索拉唑+莫沙必利、埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑的优势比稍差，优势比最低的是单用兰索拉唑组或莫沙必利组。通过所有的概率分布图(见图5A)和合并效应量对比森林图(见图5B)，可以看出兰索拉唑+莫沙必利、埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑的分布比较均匀，可能解释出这些PPIs或联合胃肠动力药的治疗方案在临床实践中效果较稳定，不易引起胃肠不适或加重药物间的不良反应，虽然联合用药(埃索美拉唑+莫沙必利、雷贝拉唑+莫沙必利、奥美拉唑+莫沙必利)的临床疗效好，但药物间的相互作用也较复杂，长期用药是否有利于疾病的预后还有待探究。

图2 纳入文献发表偏倚(A)和异质性检验(B)Fig 2 Publication bias test (Funnel plot), and Heterogeneity test (Labbe plot) of literature

注：埃：埃索美拉唑；莫：莫沙必利；兰：兰索拉唑；雷：雷贝拉唑；奥：奥美拉唑。图3 纳入对象网状Meta图(A)和双臂漏斗图(B)Fig 3 Mesh Meta map (A) and two arms’ funnel plots (B)

此外，通过对纳入对象间的直接和间接对比结果(见表2～3)可以看出，埃索美拉唑+莫沙必利与奥美拉唑或奥美拉唑+莫沙必利、奥美拉唑+莫沙必利与奥美拉唑组间对比差异有统计学意义(P<0.05)，也可以得出联合PPIs和莫沙必利比单用PPIs治疗胃食管反流病的疗效显著，但兰索拉唑和莫沙必利联用在此分析结果中并没有起到较好的临床效果。

3 讨论

经过以上分析结果可以得出以下结论：(1)联用PPIs和胃肠动力药(莫沙必利)治疗胃食管反流病的临床疗效高于单用PPI或莫沙必利；(2)联合应用埃索美拉唑和莫沙必利的治疗效果最好；(3)单用PPI治疗效果以埃索美拉唑或雷贝拉唑较好；(4)临床PPI治疗观察性对照研究主要集中在埃索美拉唑和奥美拉唑，而分析结果表明，雷贝拉唑的临床治疗效果可能要比奥美拉唑更好。此外，本研究有着自身的局限性：(1)本研究没有纳入PPIs所有的药物种类，如泮托拉唑；(2)此研究的范围局限在国内中文期刊；(3)本研究纳入研究对象为小规模实验。而且还有些客观和主观因素会影响本研究分析结果的准确性，例如患者之间的个体差异及临床处方的差异等。

图4 纳入对象不一致性检验(A)和药物间概率趋势(B)Fig 4 Inconsistency test plot (A) and ranking line plots (B) of included objects

图5 纳入研究对象组间对比排序图(A)和森林图(B)Fig 5 Ranking bars (A) and forest plots (B) of included objects

表2 纳入对象间相对优势排序和分布结果

Tab 2 Probabilities of ranking and distribution results of included studies

优劣排序分组兰兰+莫埃埃+莫奥奥+莫莫雷雷+莫Best00015．10001．283．72nd01．3050．401．5032．614．23rd07．71．233．10．124．3031．81．84th019．67．61．42．153．80．215．10．25th0．634．323．9011．919．22．27．80．16th2．718．630．5024．31．216．85．907th4．61220．7027．7032．32．708th10．16．512．3026043．31．80Worst8203．807．905．21．10

表3 纳入研究间直接和间接对比结果

Tab 3 Direct and indirect comparison results of included studies

直接对比系数标准误间接对比系数标准误差异对比系数标准误P值AB∗0．181140．038379-0．29317146．1437750．47431566．1440340．938AG∗0．059230．0889840．18322540．1440626-0．12399830．17901690．489BG∗-0．07470．0662562-0．19986980．17693070．1251430．17897190．484CD∗0．229050．0414387-0．12692320．20394370．3559690．20138070．077CF0．038780．1285640．11270160．0592146-0．07392070．14136940．601DE-0．14890．0901656-0．30050840．06062370．1516370．10865110．163DF-0．17650．03931850．05093960．0715454-0．22741960．08000270．004DG-0．11330．0951188-0．36209540．07136340．24877130．11891340．036EF0．156280．04770390．00467640．09761670．15160390．10864870．163FG-0．21190．06106560．03702960．1020084-0．24896710．11889060．036GH∗0．212450．1225415-0．409535524．063560．621985824．064090．979GI∗0．392480．1058808-0．229507124．089180．621985824．089780．979

注：A:兰索拉唑；B:兰索拉唑+莫沙必利；C:埃索美拉唑；D:埃索美拉唑+莫沙必利；E:奥美拉唑；F:奥美拉唑+莫沙必利；G:莫沙必利；H:雷贝拉唑；I:雷贝拉唑+莫沙必利。

随着社会步伐的加快和工作压力的增加，GERD发病率可能会出现增加的风险，有相关研究表明，精神和心理因素可加重胃肠功能的紊乱[28-29]，引起肠易激综合征，加重反流性食管炎的临床症状等。由于PPIs是在最后一步阻断H+的释放，阻断效率高，抑酸性强，因此它们在长期应用时会容易出现一些不良反应，所以有专家建议，在治疗反流性食管炎时，适宜先应用PPIs缓解临床症状，治疗周期以8周为最佳[30]。但在一些GERD患者，单独使用PPIs制剂是不能完全解决GERD患者的临床症状的，这时联合应用促胃肠动力药可以改善GERD患者的病情，并且可以提高GERD患者的治疗效果[31]。联合应用PPIs和促胃肠动力的药物对于有溃疡病史或者服用过非甾体类药物的心血管病患者，会加重PPIs药物的不良反应，甚至引起出血，加重病情，影响基础疾病的治疗和预后[32]。因此有回顾性研究发现，治疗有基础疾病的反流性食管炎患者，适宜短期、大量、联合应用治疗[33]，这或许为未来治疗反流性食管炎提供了新的思路和治疗方法。

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(责任编辑：陈香宇)

Effects of proton pump inhibitors in the treatment of reflux esophagitis: a mesh Meta-analysis

ZHAO Wanglei, CHEN Xin, CHEN Fengying

Department of Emergency, the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010011, China

Objective To compare the effects of common proton pump inhibitors (PPIs) in treatment of reflux esophagitis. Methods Randomized controlled trials about the treatment of reflux esophagitis was searched through the domestic network, extracting data required for the study, conducted mesh Meta-analysis with Stata 14.0. Results With strict inclusion and exclusion criteria, the study included 19 documents finally, a total of 2 225 cases. Test the heterogeneity among included studies:I2=0,P=1.00. Ranking the advantage therapeutic methods, results from higher to lower odds ratio: the best groups were Esomeprazole+Mosapride, Rabeprazole+Mosapride and Omeprazole+Mosapride; and the better groups were Lansoprazole+Mosapride, Esomeprazole, Omeprazole and Rabeprazole; the last group was got lowest odds ratio: Lansoprazole and Mosapride. Conclusion Different PPIs treatment methods of reflux esophagitis, with combined Esomeprazole or Rabeprazole and Mosapride is optimal, monotherapy with Esomeprazole or Rabeprazole is better.

Proton pump inhibitors; Reflux esophagitis; Mesh Meta-analysis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.06.019

赵王磊，硕士，主治医师，研究方向：急诊医学。E-mail:zw010011@163.com

陈凤英，主任医师，研究方向：急诊医学。E-mail:zw010011@163.com

R571

A

1006-5709(2017)06-0697-07

2017-02-20