根除幽门螺杆菌在治疗老年慢性萎缩性胃炎中的临床意义

孙 妍，卢艳如

郑州大学第一附属医院老年综合二科，河南 郑州 450000



根除幽门螺杆菌在治疗老年慢性萎缩性胃炎中的临床意义

孙 妍，卢艳如

郑州大学第一附属医院老年综合二科，河南 郑州 450000

目的 探讨根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)在老年慢性萎缩性胃炎治疗过程中的近、远期临床意义。方法 收集2013年6月-2015年9月郑州大学第一附属医院收治的经胃镜、组织病理学检查和H.pylori检测确诊为H.pylori相关性慢性萎缩性胃炎的患者(≥60岁)99例，随机分为A组、B组。A组给予正规的根治H.pylori四联疗法(阿莫西林+克拉霉素+埃索美拉唑+枸橼酸铋钾)，B组给予埃索美拉唑。比较两组治疗结束4周后及随访12个月时的疗效。结果 治疗结束4周后两组炎症程度差异无统计学意义(P=0.636)，临床症状差异也无统计学意义(P=0.696)；12个月后A组炎症程度比B组明显好转(P=0.006)，临床症状也较B组有明显改善(P=0.041)。结论 对H.pylori相关性慢性萎缩性胃炎的老年患者进行正规的根除H.pylori，近期疗效存在不确定性，但可以提高远期疗效，且对预防胃癌的发生有重要的临床意义。

老年人；慢性萎缩性胃炎；幽门螺杆菌；根治

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)在全球感染率超过50%，其中发展中国家感染率明显高于发达国家[1-2]。我国是H.pylori感染高发地区，因地域不同，其感染率也有差异，为42%～90%[3]。与此同时，流行病学研究显示，我国50%～70%的老年人患有慢性萎缩性胃炎，而H.pylori是引发慢性萎缩性胃炎的一大诱因[4]，老年人全身机能减退，消化系统发病率较高，且更易感染H.pylori[5]。老年患者肝肾清除率下降，根除H.pylori的抗生素引起的不良反应发生率也逐年增加。因不易区分相关抗生素产生的不良反应与H.pylori感染引起的临床症状，所以难以评估老年患者H.pylori相关性慢性萎缩性胃炎根除H.pylori的疗效。因此，本文旨在探讨根除H.pylori在治疗老年人慢性萎缩性胃炎过程中的近、远期临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月-2015年9月于郑州大学第一附属医院收治99例慢性萎缩性胃炎患者(≥60岁)中，男52例，女47例，年龄(72±3.2)岁(60～87岁)，将其随机分为两组，分别为H.pylori根除组(A组，49例，男25例，女24例，平均年龄73.9岁)、非H.pylori根除组(B组，50例，男27例，女23例，平均年龄74.6岁)，两组患者在年龄、性别方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)年龄≥60岁；(2)临床症状及胃镜、胃黏膜活检后确诊为慢性萎缩性胃炎；(3)13C-尿素呼气试验阳性及组织学亚甲蓝-硼酸染色H.pylori阳性；(4)排除造血系统、循环系统、严重的肝肾功能损伤及精神病患者；(5)排除消化系统肿瘤及严重的消化性溃疡；(6)既往未接受过规范的H.pylori根除治疗；(7)排除对本研究所选药物过敏的患者；(8)排除1个月内使用抗生素或铋剂、1周内使用过质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂；(9)所有患者均签署知情同意书并自愿参与本研究。

1.3 检测 采用13C-尿素呼气试验及亚甲蓝-硼酸检测各组H.pylori感染情况，H.pylori感染的诊断标准参考《第四次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》[6]。胃镜下活检需达黏膜肌层深处，用直径>2 mm的组织标本钳选取胃窦大弯、小弯、胃角黏膜3块标本，拉出胃镜镜筒后立即用10%甲醛溶液固定活检组织，在确认黏膜的表面和深面后进行石蜡包埋，以确保可以观察到黏膜全层[7]。活检组织分别行HE染色及亚甲蓝-硼酸染色后，均由经验丰富的病理医师阅片。所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 评分标准 慢性胃炎观察内容包括5项组织学变化和4个分级，其中H.pylori感染、慢性炎症及萎缩的测评标准参考《中国慢性胃炎共识意见2012年，上海》[8]。观察选取标本的炎症情况，症状评分标准如下：0分：无炎症；1分：轻度炎症；2分：中度炎症；3分:重度炎症。临床症状观察指标：老年慢性萎缩性胃炎的患者临床症状主要表现为腹胀、腹痛、纳差等。评分标准如下：0分：无症状；1分：轻度；2分：中度；3分：重度，总分越高表明临床症状越重。

1.5 治疗方法 目前国内外推荐的治疗方案为质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素+铋剂的四联疗法，含铋剂的四联疗法除了安全有效，还能较大程度地克服抗生素的耐药性[9]。本研究选用埃索美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸橼酸铋钾。所有患者在确诊为H.pylori阳性及慢性萎缩性胃炎后，均由同一组医师实施治疗，均口服给药，疗程14 d。A组患者接受四联疗法：阿莫西林(1 000 mg，bid)+克拉霉素(500 mg，bid)+埃索美拉唑(20 mg，bid)+枸橼酸铋钾(220 mg，bid)。B组采用与A组相同厂家、相同规格、相同批号的埃索美拉唑(20 mg，bid)。疗程结束1个月后对A组患者行13C-尿素呼气试验，试验结果为阴性者，则判断为H.pylori根除。观察记录治疗结束4周后、随访12个月的临床症状、胃镜及组织病理检查结果。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行检验，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期治疗结果比较 治疗结束4周后行胃镜取病理活检结果显示，两组炎症程度差异无统计学意义(P>0.05，见表1、图1)。两组治疗过程中均未发生严重的药物不良反应，且两组临床症状差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表 1 4周后两组患者胃黏膜病变的病理检查结果

Tab 1 Pathologic examination results of patients with gastric mucosa lesions after 4 weeks in two groups

组别例数炎症程度无轻度中度重度χ2值P值A组491015121217．050．636B组5010121810

注：病理医师：王翔。

图1 根除组病理活检结果(HE染色 100×) A：治疗前：黏膜全层被炎症细胞浸润，并有淋巴滤泡形成，固有腺体数目明显减少，体积减小，甚至出现肠上皮化生；B：治疗4周后：炎症恢复不明显；C：治疗12个月后：黏膜炎症情况明显恢复，腺体形状规则，排列紧密

Fig 1 Results of pathological biopsy in eradication group (HE staining 100×) A: before treatment, the whole layer of mucosa was infiltrated by inflammatory cells and had lymphatic follicles. The number of glands in the mucosa decreased, the volume decreased, and even intestinal metaplasia occurred; B: after 4 weeks of treatment, the recovery of inflammation was not obvious; C: after 12 months of treatment, the inflammation of the mucosa was obviously restored, and the glands were regular in shape and closely arranged

表 2 4周后两组患者临床症状统计结果

Tab 2 Clinical symptom results of two groups after 4 weeks

组别例数临床症状无腹胀纳差腹痛χ2值P值A组4914152001．4420．696B组501218191

2.2 两组远期治疗效果比较 治疗结束12个月后行胃镜取病理活检结果显示，A组炎症恢复情况优于B组，两组胃镜检查结果差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。A组临床症状较B组得到明显好转，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表 3 12个月后两组患者胃黏膜病变的病理检查结果

Tab 3 Pathologic examination results of patients with gastric mucosa lesions after 12 months in two groups

组别例数炎症程度无轻度中度重度χ2值P值A组4933105112．490．006B组501813118

表 4 12个月后两组患者临床症状统计结果

Tab 4 Clinical symptom results of two groups after 12 months

组别例数临床症状无腹胀纳差腹痛χ2值P值A组49452208．2410．041B组5035663

3 讨论

自1983年澳大利亚学者Warren等从慢性胃炎患者的胃黏膜中成功分离、培养出H.pylori，并发现H.pylori与消化性溃疡和慢性胃炎的发病相关之后，大量的研究表明，感染H.pylori是引起慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关组织淋巴瘤等疾病的主要病因。H.pylori进入体内主要定居于胃黏膜，它不仅对胃上皮细胞有直接的毒性作用，而且还可以产生较强趋化作用的炎症介质，并且产生多种酶与胃黏液中的糖蛋白结合而损伤胃黏膜屏障。感染H.pylori后可引起胃黏膜免疫病理损伤，长此以往可造成胃黏膜萎缩。国内有文献[10]报道，慢性萎缩性胃炎的发病率随着年龄的增长而升高，肠上皮化生、幽门腺化生也不同程度加重，胃体-胃窦交界线也向近侧推移。老年人随年龄增长，胃黏膜逐渐发生血管异常改变、硬化等导致胃黏膜血流减少的退行性改变，加上胃黏膜代谢较高，受血流量减少影响较大，更容易产生营养障碍。由于黏膜屏障功能降低，更易受损且修复能力也远低于非老年者。老年人自身免疫功能减弱，在遭受病原体侵袭时易造成反复的胃黏膜损伤，从而引发黏膜腺体萎缩。

综上所述，老年人更易感染H.pylori，且随着时间的推移最终引起慢性萎缩性胃炎。慢性萎缩性胃炎作为常见的消化系统慢性炎症，以胃黏膜腺体萎缩为主要特征，内镜检查表现为黏膜色泽苍白或灰暗，皱襞变平甚至消失，黏膜下血管显露，黏膜粗糙不平、呈颗粒或结节状等。临床症状多表现为腹痛、腹胀、纳差等。慢性萎缩性胃炎被视为发生胃癌危险性明显增高的疾病。因此，明确老年H.pylori慢性萎缩性胃炎的诊断，并实施科学合理的治疗方法，延缓老年患者H.pylori相关性慢性萎缩性胃炎的炎症进展极为重要。

迄今为止，对H.pylori相关性慢性萎缩性胃炎的治疗主要是四联疗法，即一种质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素+铋剂。其中常用的抗生素组成方案为：(1)阿莫西林+克拉霉素；(2)阿莫西林+左氧氟沙星；(3)阿莫西林+呋喃唑酮；(4)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。本研究选用阿莫西林(1 000 mg，bid)+克拉霉素(500 mg，bid)+埃索美拉唑(20 mg，bid)+枸橼酸铋钾(220 mg，bid)。埃索美拉唑作用机制是通过H-K ATP酶阻止胃酸的分泌，从而促使胃黏膜修复。由于其可降低胃内酸度，从而增加对酸敏感的阿莫西林的活性，达到更好的治疗效果。铋剂是局部作用于胃黏膜较难被人体吸收的药物。主要通过降低黏蛋白黏度、结合H.pylori产生的毒素来阻止细菌定植并黏附至胃黏膜上皮，从而增强胃黏膜屏障的保护作用。此外，铋剂可直接抑杀H.pylori，与抗生素具有协同作用。克拉霉素为新一代大环内酯类抗生素，在胃黏膜中弥散作用较高，抗H.pylori作用较强。阿莫西林属于β内酰胺类抗生素，杀菌能力强。但是，老年患者机体功能逐渐下降，各器官代谢能力降低，肝细胞逐渐萎缩、数量减少，胞内线粒体酶的含量和活性下降，造成H.pylori根除治疗方案中抗菌药物代谢变慢，半衰期延长，血药浓度增加引发药物蓄积[11]。抗生素类药物化学诱导引起的维生素K依赖性凝血过程阻断是引发消化道糜烂、出血的主要原因，临床症状多表现为腹痛、腹胀。抗生素类药物可直接损伤胃黏膜，引起较严重的消化道症状[12]。因此，阿莫西林及克拉霉素的应用增加了如腹痛、腹胀、纳差等消化系统不良反应的发生率，导致H.pylori相关性老年慢性萎缩性胃炎的治疗效果减弱。近年来抗生素的广泛使用导致H.pylori的耐药性逐年上升，因此，抗H.pylori治疗有利的同时也存在一定弊端。

本文旨在探讨根除H.pylori在治疗老年慢性萎缩性胃炎过程中的近、远期临床意义，进一步为临床H.pylori相关老年慢性萎缩性胃炎患者的治疗提供一定的参考依据。经过临床统计发现，老年慢性萎缩性胃炎根除H.pylori组与未根除组近期胃镜检查结果、近期临床症状改善情况差异均无统计学意义。这可能由于抗菌药物产生的不良反应与H.pylori感染引起胃黏膜损伤的临床症状不易区分。然而远期结果显示，对老年H.pylori相关性慢性萎缩性胃炎患者进行H.pylori根除治疗后，H.pylori根除组的患者较H.pylori未根除组患者胃镜组织学炎症得到较好恢复，临床症状也得到较为明显的好转。本研究提示H.pylori根除后可以较为持久地控制胃黏膜的炎症进程。国外也有文献[13]报道根除H.pylori可以促进慢性萎缩性胃炎的炎症消退、淋巴细胞的恢复，但能否逆转癌前病变存在较多的争议。Kawade等[14]对日本63例65岁以上的老年H.pylori感染患者进行根除H.pylori治疗后胃黏膜炎症程度明显好转，表明H.pylori的存在与胃黏膜的炎症程度关系密切。但是如果发生了肠上皮化生和异型增生的话，H.pylori根除治疗的作用只能阻碍它们进一步发展，逆转的可能性不大[15]。

总之，对于老年慢性萎缩性胃炎的患者应及时积极采取H.pylori根除治疗，治疗应从以下几方面着手：(1)了解患者既往用药依从性，依据药敏试验选择有效抗生素；(2)有关研究[3]表明三联疗法中适量提高PPI剂量或选用高效PPI可克服H.pylori的耐药性，提高H.pylori根除率[13]；(3)规范制定H.pylori根除治疗方案，并按方案严格实施。规范合理采用H.pylori根除治疗法，远期可有效改善H.pylori相关性老年慢性萎缩性胃炎的临床症状，减轻胃黏膜炎症程度，对早期预防胃癌具有重要意义。

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(责任编辑：李 健)

Clinical significance of eradication of Helicobacter pylori for the elderly patients with chronic atrophic gastritis

SUN Yan, LU Yanru

Department of Elderly Comprehensive, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China

Objective To investigate the recent and long-term clinical significance of eradication of Helicobacter pylori (H.pylori) in the treatment process of elderly patients with chronic atrophic gastritis.Methods From Jun. 2013 to Sep. 2015, a total of 99 patients withH.pylori-associated gastritis diagnosed by the endoscopy, histopathological examination andH.pyloritesting were collected, and randomly divided into group A of 49 patients and group B of 50 patients. The group A was given a formal eradication ofH.pyloriquadruple therapy (Amoxicilin+Clarithromycin+Esomeprazole+Bismuth Potassium Citrate), and group B was given the Esomeprazole. The curative effect of two groups was analyzed at 4 weeks after treatment, and at the end of 12 months follow-up.Results At 4 weeks after treatment, there were no statistical differences in the severity of inflammation (P=0.636), and the clinical symptoms(P=0.696) between two groups. At the end 12 months follow-up, the severity of inflammation of group A was better than that of group B (P=0.006). The clinical symptoms of group A was also better than group B (P=0.041).Conclusion Regular eradication treatment ofH.pyloriin elderly patients withH.pylori-associated gastritis can improve the long-term clinical treatment of chronic atrophic gastritis, the recent effect exists some uncertainty.H.pylorieradication therapy could help with gastric cancer prevention, which has a very important clinical significance.

The elderly; Chronic atrophic gastritis; Helicobacter pylori; Eradication therapy

孙妍，在读硕士，研究方向：慢性萎缩性胃炎的发病机制和治疗进展。E-mail：334082130@qq.com

卢艳如，硕士，教授，主任医师，研究方向：老年胃肠病的发病机制与治疗。E-mail：1735829780@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.06.017

R378;R573.3+2

A

1006-5709(2017)06-0689-04

2016-10-24