Ex-press青光眼引流器的临床应用观察

朱玄生 陶黎明 蒋正轩 刘贺婷 张青

·临床研究·

Ex-press青光眼引流器的临床应用观察

朱玄生 陶黎明 蒋正轩 刘贺婷 张青

目的 观察Ex-press青光眼引流器治疗青光眼的有效性及安全性。方法 收集2014年1月至2016年5月于安徽医科大学第二附属医院眼科确诊为开角型或复杂性青光眼患者26例(30只眼)。患者年龄14～56岁，最佳矫正视力0.01～0.8，眼压22～56mmHg。收集术前和术后的视力、眼压、角膜内皮细胞计数的数据以及滤过泡瘢痕化等并发症的情况，并进行统计分析，评价Ex-press青光眼引流器的疗效及安全性。结果 术前与术后平均视力比较，均无统计学意义(P>0.05)。术前平均眼压(27.9±8.86)mmHg，术后3d、1周、1、3和6个月平均眼压分别为(14.2±4.39)mmHg、(14.0±3.65)mmHg、(14.3±3.63)mmHg、(14.5±3.69)mmHg和(14.4±3.68)mmHg，术后各时间点较术前眼压均有统计学差异(P<0.01)。术前平均角膜内皮细胞计数(2620.2±135.3)个/mm2，术后3个月、6个月平均角膜内皮细胞计数(2521±164.3)、(2474±224.9)个/mm2，角膜内皮仅有轻微的影响，差异无统计学意义(P>0.05)。术后观察术区滤过泡情况，40%患者术后滤过泡为Ⅰ型，56.7%患者术后滤过泡为Ⅱ型，3.3%患者滤过泡为Ⅲ-Ⅳ型，术后滤过泡情况满意。有5例患者术后浅前房，4例患者术后出现滤过泡包裹并且其中1例为非功能性滤过泡。结论Ex-press青光眼引流器植入术对开角型及复杂性青光眼的治疗安全有效，临床上值得推广使用。

Ex-press青光眼引流器；开角型青光眼；复杂性青光眼；眼压

[临床眼科杂志，2017，25：121]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:121]

青光眼是一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，可引起不可逆的视野损伤以及视力减退，是世界范围内的主要的致盲眼病之一。眼压增高是其首要的危险因素，控制眼压在目标眼压水平是目前青光眼治疗的主要目的。其方法主要采用药物、激光以及手术[1]。小梁切除术一直是治疗青光眼最常用且有效的手术方式，其原理是将房水引流至结膜下间隙，通过促进房水的排出达到降低眼压的目的。Ex-press青光眼引流器与小梁切除术降眼压机制基本相同，而Ex-press青光眼引流器手术操作更简单，手术时间更短，且创伤更小[2]。它是由生物相容性好的金属材料做成的，植入于巩膜瓣下，因其不需要切除小梁及虹膜，所以对眼球以及视功能结构影响较小，前房稳定性好，眼压控制也相对稳定。该引流器有主次两个滤过孔，能同时参与房水引流，一起阻塞的可能性小，因此，被认为是较为理想的治疗青光眼的引流器[3，4]。国外研究表明，Ex-press青光眼引流器在控制眼压方面有确切疗效，对于眼内的影响也有相关报道。收集我院2014年1月至2016年5月行Ex-press青光眼引流器植入术的患者的临床资料，进行回顾性分析，评价Ex-press青光眼引流器在临床应用中的安全性及有效性。

资料与方法

一、对象

回顾2014年1月至至2016年5月于我院眼科住院部就诊，经视力、眼压、房角镜、UBM、眼底、视野、OCT检查确诊为开角型或复杂性青光眼的患者。患者均使用3种以上的降眼压药物，眼压控制效果不满意，均有手术指征并由同一手术医生行手术治疗。共纳入26例(30只眼)，男性13例(16只眼)，女性13例(14只眼)，右眼16例，左眼14例，年龄14～56岁，平均(34.8±13.7)岁。术前平均最佳矫正视力(BCVA)0.42±0.33，术前平均眼压(IOP)(27.9±8.86)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术前平均角膜内皮细胞计数(2620.2±135.3)个/mm2。其中单纯的原发性开角型青光眼患者17例(20眼)，青光眼睫状体炎综合征患者(恢复期)6例(7只眼)，外伤所致青光眼患者3例(3只眼)。所有纳入的患者均无糖尿病、高血压、疤痕体质等全身性疾病，我们定义手术成功的标准是术后前房稳定3 d以上且眼压控制在5～21 mmHg。基本资料见表1。

二、方法

1.手术方法：患者取平卧位，常规消毒铺巾后，开睑器开眼睑，行球后神经阻滞麻醉或球周麻醉及球结膜下浸润麻醉，做约12 mm长的以穹隆为基底的结膜瓣，以12点角膜缘为基底做4 mm×6 mm、1/3～1/2 厚度巩膜瓣，前沿达角膜缘前1 mm，巩膜瓣下放置0.33 mg/ml丝裂霉素浸润棉片3 min左右[6]，用150 ml生理盐水冲洗，于瓣下角膜缘处行穿刺向前房注入黏弹剂形成前房，巩膜瓣下平行虹膜面23G针头穿刺进入前房，取Ex-press青光眼引流器推注器将引流钉从穿刺口推入前房内，恢复巩膜瓣并10-0尼龙线缝合固定，8-0可吸收线结膜连续缝合固定复位，球结膜下注射地塞米松注射液1 mg，结膜囊涂典必殊眼膏并包扎术眼。

2滤过泡分级：根据Kronfeld分型法[7]，将滤过泡分为4型：Ⅰ型呈微小囊状隆起，泡壁薄，表面贫血状；Ⅱ型呈弥漫扁平状隆起，滤过泡壁略厚，表面轻度贫血或有细小新生血管；Ⅲ型滤过泡扁平，与巩膜有粘连，表面有丰富的新生血管；Ⅳ滤过泡局限性囊样高度隆起，与周围球结膜界限清楚，有坚实的疤痕形成，呈硬结状，表面及周围充满新生血管。其中Ⅰ、Ⅱ为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡，即失败的滤过泡。

3.统计学方法：观察术后3 d，1周，1、3、6个月患者的术眼的视力及眼压的情况，并在3、6个月后测量患者角膜内皮细胞的计数，对治疗前后视力、眼压、内皮细胞计数均采用均数±标准差来表示，并统计并发症发生的情况。相关数据采用统计学软件SPSS16.0，进行配对样本的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、视力

本研究中患者均成功实施Ex-press青光眼引流器植入术，患者术前平均BCVA为0.42±0.33，术后3d，1周，1、3、6个月平均BCVA分别为0.34±0.21、0.36±0.22、0.38±0.26、0.38±0.24和0.38±0.26。术后各随访时间点BCVA较术前虽有所下降，但均无统计学差异(P>0.05)，术后各随访时间点之间亦无统计学差异(P>0.05)。见图1。

二、眼压

患者术前平均眼压(27.9±8.86)mmHg，术后3d，1周、1、3、6个月平均眼压分别为(14.2±4.39)mmHg、(14.0±3.65)mmHg、(14.3±3.63)mmHg、(14.5±3.69)mmHg和(14.4±3.68)mmHg。经过统计学分析，术后3d，1周，1、3、6个月与术前比较眼压显著下降(P<0.05)，术后各时间点眼压较平稳，各组之间均无统计学差异(P>0.05)，Ex-press青光眼引流器植入术后对于眼压的降低效果明显，术后眼压平稳。见图2。

三、角膜内皮细胞计数

患者术前的角膜内皮细胞计数平均值为(2620.2±135.3)个/mm2。术后3个月平均角膜内皮细胞计数(2521±164.3)个/mm2，术后6个月平均角膜内皮细胞计数(2474±224.9)个/mm2，提示均无统计学意义(P>0.05)。Ex-press青光眼引流器植入术对于前房内环境影响较小，角膜内皮细胞计数仅有轻微的下降。见图3。

四、术后滤过泡分级情况统计

术后6个月时观察患者球结膜滤过泡的情况，40%患者术后滤过泡为Ⅰ型，56.7%患者术后滤过泡为Ⅱ型，3.3%患者滤过泡为Ⅲ-Ⅳ型。本研究中，手术后的滤过泡形成良好，引流效果满意，术后恢复满意。

表1 患者的基本临床资料

项目数值病例数(眼数)26(30)年龄区间14～56平均年龄34.8±13.7男/女13/13各类型青光眼眼数单纯开角型青光眼20青光眼睫状体炎综合征7外伤后继发青光眼3术前平均最佳矫正视力0.42±0.3术前平均眼压(mmHg)27.9±8.86术前角膜内皮细胞计数2620.2±135.3

表2 Ex-press青光眼引流器植入术术前、术后各观察指标比较

五、并发症情况

术后患者均未出现眼压小于5mmHg的低眼压的情况，但是术后前房浅的情况有5只眼，后经密切观察前房逐渐加深。有4只眼在术后半个月晶状体后出现滤过泡包裹的现象，3只眼经滤过泡分离并且加用5-氟脲嘧啶(5-Fu)后，滤过泡情况稳定，1只眼由于患者术后未定期随访，后发展为非功能性滤过泡。收集的患者资料中并没有前房出血、眼内炎、脉络膜视网膜脱离、角膜虹膜损伤及引流装置脱出或移位等并发症的发生。

讨 论

Ex-press青光眼引流器由2～3mm长，0.4mm直径的不锈钢管构成。其体积和所占面积均小，前房可多次植入，对周围组织损伤小。其材料与人工心脏瓣膜属同种，在活体中细胞免疫反应轻微。Ex-press青光眼引流器植入前房后，可使前房与结膜下腔相通，房水顺着引流器流入结膜下腔隙中，达到控制眼压的目的。国外大量的研究表明，Ex-press青光眼引流器植入组的降眼压作用与小梁切除术组相比较无明显差异，对角膜内皮细胞影响小，并且巩膜瓣下植入Ex-press青光眼引流器手术的成功率达75%～0%[8-11]。在复杂性及难治性青光眼的治疗中，Ex-press青光眼引流器因其不需要切除小梁及虹膜，所以眼内出血少，对于眼球以及视功能结构影响较小，术中注入黏弹剂，前房稳定，所以对于复杂性青光眼的治疗成功率也会比小梁切除术高许多，如对开角型青光眼合并高度近视或视网膜脱离术后患者的治疗，术后发生视网膜脱离的风险会低很多。因术中不切除虹膜，故剪切虹膜造成的瞳孔离断的风险低，悬韧带损伤少，继发性白内障发生减少，又再次保证了手术的成功率以及Ex-press青光眼引流器的临床疗效。

本研究的结果表明：首先，Ex-press青光眼引流器对于患者视力的影响很小。术后各随访时间点平均最佳矫正视力较术前虽有所下降，但均无统计学差异。其次，在解决青光眼的首要危险因素高眼压上，Ex-press青光眼引流器疗效明确，术后患者的眼压均较术前有明显的降低，较少出现术后眼压过低的情况。术后眼压相对稳定是该引流器的优点。再者，角膜内皮细胞方面，其像细胞泵一样调节着角膜与周围环境的的氢离子和电荷的运动，对维持角膜的透明有着重要意义。本研究结果显示，Ex-press青光眼引流器的植入对角膜内皮细胞影响很小，内皮细胞计数仅有轻微的下降。这与国外GiambertoCasini的研究结果基本一致，Ex-press青光眼引流器植入术与小梁切除术、Ahmed引流阀植入术对角膜内皮细胞的短期的影响的研究中显示，短期内除了Ex-press青光眼引流器植入术外，小梁切除术及Ahmed引流阀植入术短期的1～3个月内均有角膜内皮细胞的不同程度的下降，Ex-press青光眼引流器植入术对于角膜内皮细胞的影响很小[11]。由此可见，Ex-press青光眼引流器植入术是相对安全的手术方式。在国外的关于房水内蛋白质浓度的研究中显示[12]，Ex-press青光眼引流器对于房水蛋白的影响方面弱于Ahmed引流阀。但是在此次的研究中，没有涉及此部分内容，在今后的研究中将进一步完善。

青光眼术后滤过泡对于青光眼长期眼压的控制至关重要。因此，本研究进一步收集了术后滤过泡的情况，并进行了分级。结果显示，40%患者术后滤过泡为Ⅰ型，56.7%患者术后滤过泡为Ⅱ型，3.3%患者滤过泡为Ⅲ-Ⅳ型。由于Ⅰ、Ⅱ型滤过泡均为功能性滤过泡，可见术后滤过通道成功建立的比率很高。成纤维细胞的大量增殖导致结膜下组织纤维化和滤过泡瘢痕化，使得滤过泡瘢痕化致滤过泡发生包裹的情况确有发生。尽管术中使用了丝裂霉素C减少术后瘢痕化产生，仍有4只眼出现了术后滤过泡包裹的情况。术后及时随访的3只眼予以滤过泡穿刺并且注射5-Fu后，情况改善，引流通畅，患者眼压控制理想。

Ex-press青光眼引流器植入术术后较少出现术后眼压过低的情况，术后眼压相对稳定，可能与术者在行手术的过程中，往前房注入黏弹剂，较好的维持前房形态，术后缝合的松紧度适宜避免了早期的引流过畅有关。术后虽有16.7%浅前房现象的出现，但是术后前房逐渐形成，基本上3d后患者前房情况恢复正常水平，可能是与术后眼压降低，患者房水循环的重新适应有关。术后并无严重并发症，如眼内炎、脉络膜视网膜脱离、角膜虹膜损伤及引流装置脱出或移位等并发症的发生。

综上所述，Ex-press青光眼引流器在临床上应用的安全性及有效性是值得肯定的，对患者术后视力影响小，在降低青光眼患者的眼压方面疗效肯定，并发症少，操作方便，便于临床推广。本研究缺乏对患者长期的随访，纳入病例数目有限，所以对其应用效果需要进一步的观察。

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(收稿：2016-09-01)

Efficacy and safety of Ex-press glaucoma drainage device

ZhuXuansheng,TaoLiming,JiangZhengxuan,LiuHeting,ZhangQing.

DepartmentofOphthalmology,SecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230000,China

Objective To observe the efficacy and safety of Ex-press glaucoma drainage device in treatment for glaucoma. Methods We collected the data from patients who were diagnosed with open angle glaucoma or refractory glaucoma in the Second Hospital of Anhui Medical University from January 2014 to may 2016. Subjects included 25 patients (30 eyes) aged from 14 to 56 years old, with BCVA between 0.01 and 0.8 and IOP between 22 and 56 mmHg. To evaluate the efficacy and safety of Ex-press glaucoma drainage device, we compared BCVA, IOP, corneal endothelium cell count, and glaucoma filtering bleb before and after treatment. Results There was no significant changes in BCVA after Ex-press device treatment. Postoperative IOP significantly reduced since day 3 (14.2±4.39 mmHg) after the surgery when compared to baseline IOP (27.9±8.86 mmHg;P<0.01).Cornealendotheliumcellcountwas2620.2±135.3beforetreatmentand2521±164.3at3monthsand2474±224.9at6monthsaftersurgery.Therewasnodifference(P>0.05).Thefilteringblebswereperfect.MostweretypeI(40%)ortypeII(56.7%).Complicationsincludedshallowanteriorchamber(n=5),wrappedfilteringbleb(n=4),nonfunctionalfilteringbleb(n=1). Conclusions Ex-press glaucoma drainage device is a effective and safe device for the open angle glaucoma or refractory glaucoma.

Ex-press glaucoma drainage device; Open angle glaucoma; Refractory glaucoma; IOP

(收稿：2016-07-26)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.008

230000 合肥，安徽医科大学第二附属医院眼科

陶黎明(Email:taolimingchina@163.com)