不同方位透明角膜切口白内障超声乳化手术对泪膜变化的影响

梁先军 何锦贤 林英杰 陈粉娜

·临床研究·

不同方位透明角膜切口白内障超声乳化手术对泪膜变化的影响

梁先军 何锦贤 林英杰 陈粉娜

目的 探究不同方位透明角膜切口白内障超声乳化手术对泪膜变化的影响。方法 纳入2015年8月至2016年3月在广东省佛山爱尔眼科医院门诊确诊的75例(90只眼)老年性白内障(年龄60～80岁)患者，结合散光和角膜曲率的情况，分成A、B、C 3组，A组27只眼，B组31只眼，C组32只眼。其中A组予行透明角膜陡峭轴切口(不包含180°切口和90°切口)白内障超声乳化手术并植入非球面人工晶状体；B组予行透明角膜上方切口(切口定位于90°)；C组予行透明角膜颞侧切口(切口定位于0°或180°)。采用OCULUS Keratograph眼表综合分析仪客观定量检查3组术前及术后第1天、第7天、第30天的第1次泪膜破裂时间(NIBUTf)、泪河高度及裸眼视力的改变情况。结果 (1)裸眼视力：术后第1天，3组裸眼视力较术前提高，其差异有显著性(P<0.05)。(2)NIBUTf:术后第1天，A组和C组NIBUTf较术前并较B组低，而B组较术前并较其它组高，其差异有显著性(P<0.05)；术后第7天，3组NIBUTf较术前低，其差异有显著性(P<0.05)。(3)泪河高度：术后第1天，3组泪河高度较术前高，术后第30天，C组泪河高度较术前并且较其它组低，其差异有显著性(P<0.05)。结论 不同方位透明角膜切口白内障超声乳化术后对泪膜存在一定的影响，以颞侧透明角膜切口为显著，其影响力为：颞侧透明角膜切口>陡峭轴透明角膜切口>上方透明角膜切口。

白内障超声乳化术；不同方位透明角膜切口；泪膜变化

[临床眼科杂志，2017，25：109]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:109]

白内障超声乳化术联合人工晶状体植入是现阶段治疗白内障的主流手术。随着人们对于生活质量及视觉质量要求的提高，众多学者们纷纷将白内障超声乳化术做到完美，故对超声乳化术做了大量的研究。如今它已进入屈光手术时代并且是精益求精的年代，不仅要看得清晰，而且要看得舒适，达到最佳视觉质量。随着人们对干眼关注度的提高，越来越多行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后的患者诉术后出现眼睛干涩、异物感及视力不佳等不适感觉。为了探究不同方位透明角膜切口白内障超声乳化手术对泪膜变化的影响，我们对行不同方位透明角膜切口白内障超声乳化术的75例(90只眼)患者进行了研究，观察了患者术前术后泪膜变化的影响。

资料与方法

一、对象

将2015年8月至2016年3月在广东省佛山市爱尔眼科医院门诊确诊的75例(90只眼)老年性白内障，年龄60～80岁患者，结合散光及角膜曲率的情况，散光大于1.00 D，切口做于陡峭轴，散光小于1.00 D，切口做于颞侧，其它情况或陡峭轴在上方的切口做于上方，最后根据切口的方位归类分组。分成A、B、C 3组，A组27只眼(男性8只眼，女性19只眼)，B组31只眼(男性10只眼，女性21只眼)，C组32只眼(男性9只眼，女性23只眼)。排除标准：①术前使用影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物；②排除其它眼科疾病；③排除自身免疫性疾病和全身结缔组织病。剔除和脱落标准：①纳入后发现有不符合纳入标准者；②实验期间不服从研究，因自身原因有退出计划的；③出现合并的感染性疾病，或者是其他系统疾病的合并症不宜继续研究；④硬核:核呈棕色、棕褐色或黑色，Ⅳ-Ⅴ度(采用Emery核硬度分级标准)。

二、手术方法

4%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉3次各1滴，安捷牌有效碘含量为4.5～5.5 g/L的碘伏消毒液行眼部及周围皮肤消毒，4%硫酸妥布霉素注射液16万单位冲洗结膜囊，各组按不同手术切口位置作 3．0 mm的透明角膜切口，行连续环形撕囊，行原位晶状体超声乳化，I/A清除晶状体皮质，植人非球面人工晶状体于囊袋内。所有手术均由同一位技术娴熟的医师操作完成，手术过程顺利，无术中并发症。术前术后常规统一用药。常规裂隙灯检查角膜、前房反应、眼压、人工晶状体位置。

三、观察指标

1.术前术后第1天、第7天、第30天的裸眼视力(采用国际标准视力表测量中心视力的远视力，以小数法记录)。

2.术前术后第1天、第7天、第30天的第1次泪膜破裂时间(NIBUTf)、泪河高度(TF-NIKTMH) (采用德国Oculus公司研发的OCULUS Keratograph眼表综合分析仪)。

四、统计学分析

本研究的所有资料均使用SPSS20.0统计软件行统计学检测，3组术前术后裸眼视力、NIBUTf、泪河高度及3组术后裸眼视力、NIBUTf、泪河高度均以 表示，并对其正态性进行检验，符合正态分布：两组间采用t检验，组别比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，多组数据比较采用单因素方差分析(ONEANOVA)；不符合正态分布：采用非参数检验，组内比较用两组相依样本Wilcoxon带符号秩检验，多组数据比较采用多组独立样本Kruskal-wallis检验，计数资料采用秩和检验，检验水准取α=0.05，当P<0.05认为有显著性意义。

结 果

一、3组一般资料

表1 3组患者一般资料

二、3组睑板腺分级及睑板腺开口堵塞情况

表2 3组睑板腺分级和睑板腺开口堵塞情况

三、3组超声乳化能量(AVE)和超声乳化有效时间(EPT)

表3 3组超声乳化能量及有效时间

四、3组术前术后裸眼视力比较

表4 3组术前术后裸眼视力比较

表5 3组术前术后NIBUTf比较

注:3组术后第1天NIBUTf比较，经过Kruskal-wallisH检验，得出P=0.000<0.05，差异有显著性，故3组术后第1天泪膜改变不一致,其中，A组与B组比较，P=0.000<0.05，差异有显著性，B组与C组比较，P=0.000<0.05，差异有显著性，A组与C组比较，P=1.00>0.05，差异无显著性，故B组术后第1天泪膜更稳定，A组与C组术后第1天泪膜变得不稳定。

表6 3组术前术后TF-NIKTMH比较

注： 3组术后第30天TF-NIKTMH比较，经过Kruskal-wallisH检验，得出P=0.001<0.05，差异有显著性，故3组术后第30天TF-NIKTMH不一致,其中，A组与C组比较，P=0.001<0.05，差异有显著性,B组与C组比较，P=0.026<0.05，差异有显著性，A组与B组比较，P=0.981>0.05，差异无显著性，故C组较其它组TF-NIKTMH减小程度大，A组与B组TF-NIKTMH改变程度一致。

五、3组术前术后NIBUTf比较

六、3组术前术后第1天TF-NIKTMH比较

七、其它

实验期间符合脱落标准的予剔除并增补病例。进入实验总过程的所有患者术后角膜清，前房无明显炎症反应，眼压正常，晶状体位置正位，无术后并发症发生。术后患者并未诉眼睛干燥感、烧灼感、异物感、疲劳不适、视力波动等。

讨 论

目前，干眼显著影响人们的生活质量，已逐渐成为一个重要的健康问题，越来越得到了眼科医生的重视。白内障、翼状胬肉、青光眼以及角膜屈光手术均会引起眼表泪膜的正常生理功能，甚至导致干眼发生。超声乳化白内障吸出术虽然具有组织损伤小，视力恢复快等优点，但刘祖国[1]研究发现，白内障超声乳化术后会造成干眼的发生。近几年，随着干眼诊断技术的发展，干眼疾病也得了广泛的重视。OCULUSKeratograph眼表综合分析仪[2]是近年研制出来的新一代用于干眼诊断和眼表检查的仪器。眼表综合分析仪拥有 22000个测量分析点，精度达到±0．1D，独有的脂质层拍摄、清晰图像、精准数据使干眼诊断更简单方便，更客观，并且又是一种无创性 、可重复性较强的干眼检查方法。由于干眼传统临床诊断方法较多，但是其特异性不强，并且敏感性不强，所以眼表综合分析仪可以反映各眼表功能，客观评估整个眼表功能，提高诊断速度及质量。本课题采用OCULUSKeratograph眼表综合分析仪客观定量检查,主要研究内容为不同方位透明角膜切口超声乳化手术对泪膜变化的影响。

一、临床研究各指标分析

1.宏观指标的控制：由于干眼受多因素的影响，所以整个实验对种种因素的控制十分严格，务必使其只受单一因素自变量的影响。①严格执行纳入标准及排除标准，干眼受年龄及性别很大影响，故3组年龄、性别分配数量差不多；病例的睑板腺分级多数为2～3级，这符合老年人睑板腺的生理结构，分级差异无显著性(P>0.05)，3组资料具有可比性。同时，干眼亦受全身性疾病及局部用药的严重影响，故排除此类病例。②严格控制手术过程中的因素，消毒液、表面麻醉药、抗生素等物质会破坏泪膜的稳定性，所以统一同品牌同浓度同方法的药物操作。由于术者的熟练度及仪器的不同，超乳所用时间及能量、负压的不同都会引起泪膜不同的变化。纳入病例后发现有硬核大黑核等情况，皆予剔除。③严格掌握术后指标检查标准，气候干燥、气温过高过低、强气流等环境问题会造成泪液过度蒸发或眼表微环境损害，所以术前术后控制检查环境风流小、光线中等、不嘈杂，时间为术后1、7、30d早晨。

2.3组不同方位手术切口对视力的影响： 现阶段治疗白内障惟一有效方法是手术治疗，白内障超声乳化吸出术具有组织损伤小，视力恢复快等优点，我们的研究结果也证实了这一点。而视力没有达到正常视力1.0，可能因为术后第1天视力没有完全恢复；或是术源性散光未得到矫正；或是泪膜的问题造成的视力波动。3组术后第30天提高的视力程度一样，说明3组视力并没有因为切口的不同影响泪膜造成视力波动的不同。但是，对于各组来说，根据角膜曲率及散光情况设计个性化切口可以给患者最好的视力体验。Borasio等[3]研究表明，颞侧透明角膜切口的术源性散光0.99～0.44，陡峭轴透明角膜切口的术源性散光为0.66～0.90D，表明陡峭轴透明角膜切口产生的术源性散光较颞侧透明角膜切口的大。因为切口有对陡峭轴角膜产生松解作用，陡峭轴角膜曲率术后得到减小，产生较大的术源性散光。在白内障术后的早期阶段，颞侧透明角膜切口产生的术源性散光较小，而上方透明角膜切口不仅可引起较大的术源性散光，并且术后角膜散光有从顺归散光向逆归散光转变的趋势。

3.3组不同方位手术切口对NIBUTf的影响：各组术前术后第1天NIBUTf比较差异有显著性(P<0.05)，故A组和C组术后第1天泪膜较术前不稳定，B组术后第1天泪膜较术前稳定。术前NIBUTf处于临界值范围内，这与其睑板腺分级处于2～3级相关，术后A组及C组都处于level2,而B组反而升高，考虑其可能由于角膜鼻颞侧比上方的神经纤维丰富[4]，故上方切口切除的神经少，对泪膜的变化影响不大，又由于术后第1天受切口刺激，并且术后常规滴眼药水及涂眼药膏，眼表泪液增多，有保护膜不易蒸发，故其NIBUTf比术前稳定。而A组及C组泪膜不稳定考虑为，尽管术后有眼水及眼膏的保护，但仍抵消不了颞侧切口对神经的损害导致的泪膜不稳定。术后第7天，A组及C组泪膜仍是比术前不稳定，B组在此时泪膜稳定性也比术前差了。考虑可能因为B组伤口刺激消失，眼水、眼膏使用没有住院期间规范，故跟A组和C组一样显示泪膜的不稳定，并且术中有其它影响泪膜变化的因素，如消毒液、表面麻醉剂、抗生素等药物，仍然会造成术后泪膜的不稳定。3组术后第30天泪膜恢复至术前水平，但仍处于临界水平，这是因为老人本身的问题，故术后仍需加强人工泪液的使用。

以上是各组内两样本的独立试验，接下来是比较其3组之间的关系。3组术后第1天NIBUTf，其中，A组与B组比较，差异有显著性(P<0.05)，B组与C组比较，差异有显著性(P<0.05)，A组与C组比较，差异无显著性(P>0.05)，故B组术后第1天泪膜更稳定，A组与C组术后第1天泪膜变得不稳定，跟上文解释的结果一致，且陡峭轴切口与颞侧切口导致泪膜变化一致。3组术后第7天NIBUTf比较，差异无显著性(P>0.05)，故3组术后第7天NIBUTf降低的程度一致。这说明术后第7天切口造成的泪膜破坏还挺严重，其恢复仍不理想。3组术后第30天NIBUTf比较，差异无显著性(P>0.05)，故3组术后第30天恢复程度一致，即白内障超声乳化术后对泪膜稳定性的破坏需要1个月的恢复时间，这与前文阅读文献中孔玲等[5]的实验结果一致。

4.3组不同方位手术切口对泪河高度的影响：我们的研究结果是3组术后第1天泪河高度均比术前高，分析其原因可能为术后第1天受切口刺激，并且术后常规滴眼药水及涂眼药膏，眼表泪液增多。而三组术后第7天与术前比较，差异无显著性，说明三组术后第7天泪河高度无改变。术后第30天，如表6示，A组与B组术前术后比较差异无显著性(P>0.05)，故A组与B组术后第30天较术前泪河高度无改变，C组术前术后比较差异有显著性(P<0.05)，故C组术后第30天较术前泪河高度降低。进行3组之间的比较分析及在此之后进行两两之间的相互对比实验也证实这个结论。这再一次说明[6]颞侧切口超声乳化术破坏角膜缘神经纤维，神经反射破坏，角膜知觉下降使得瞬目动作减少，泪膜不能均匀的分布在角膜表面，同时泪液负反馈降低，使得泪液分泌减少。

二、结语

由于每个人因年龄、性别、生活环境习惯及自身健康状况的不同存在不同程度的干眼，我们在病例选择中排除这些干扰因素。白内障超声乳化手术对泪膜变化的影响，考虑其原因为消毒液、表面麻醉剂、抗生素、糖皮质激素及眼药水中所含的防腐剂，术中切口位置、深浅、宽度，术中操作，超乳所用时间、能量、负压，仪器，术者对手术的熟练度，术后炎症反应、组织水肿等方面的综合因素所导致。WickhanLA等[4]提到，角膜上皮下的神经丛大多在3 点及9点钟位角膜缘进入，说明这两处神经最丰富，然后在基质内分级呈放射状走行，角膜上皮的神经末梢由多次分级后的神经丛供给营养，这些神经丛是神经纤维穿过前弹力层在上皮基底膜形成的。白内障超声乳化术对支配角膜的神经有不同水平的损伤，受损和再生等过程，使神经纤维离子通道发生改变，造成异常的神经脉冲，冲动传至中枢后，造成瞬目异常、泪液排出延缓，进一步引起泪膜不稳定。因此，颞侧透明角膜切口对泪膜影响最大，陡峭轴切口次之，上方切口最小。

[1] 刘祖国，罗丽辉，张振平，等.超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化.中华眼科杂志，2002，38：274-277.

[2] 孙海华，吴志鸿.眼表综合分析仪与SchirmerI试验在干眼诊断中的应用效果对比.中华灾害救援医学，2015，3:258-260.

[3]BorasioE，MehtaJS，MaurinoV．Surgicallyinducedastigmatismafterphacoemulsificationineyeswithmildtomoderatecornealastigmatism：temporalversuson．axisclearcornealincisions.JCataractRefractSurg，2006，32：565-572.

[4]WickhanLA,GaoJ,TodaI,etal.Idebtuficationofandrogen,estrogenandprogesteronereceptormRNAsintheeye.ActaOphthalmolScand,2000，78:146-153.

[5] 孔玲，高秀华，蒋衍英，等.不同切口方式白内障摘除对泪膜稳定性的影响.国际眼科杂志，2006，6：119-122.

[6]KhanalS,TomlinsonA,EsakowitzL,etal.Changesincornealsensitivityandtearphysiologyafterphacoemulsification.OphthalmicPhysiolOpt,2008,28:127-134.

(收稿：2016-09-07)

Effects of different clear corneal incisions during cataract phacoemulsification on tear film

LiangXianjunLiang1,HeJinxian1,LinYingjie1,ChenFenna2.

1FoshanAierHospital.2FoshanHospital,GuangzhouUniversityofChineseTraditionalMedicine,Foshan,Guangdong52800,China

Objective To observe and compare the effects of different clear corneal incisions during cataract phacoemulsification on postoperative tear film. Methods 75 patients (age 60～80) diagnosed with age related cataract (n=90eyes)wereenrolledfromAierEyeHospitalinFoshanbetweenAugust2015toMarch2016.Patientsweredividedinto3groupsaccordingtocornealcurvature.IngroupA(n=27eyes)cornealincisionsweremadealongtheaxiswithmaximumrefractivepower(notincluding180°or90°).Patientswerethenimplantedwithasphericintraocularlenses.GroupBpatients(n=31eyes)weretreatedwithsuperiortransparentcornealincision(i.e.,incisionat90°).PatientsingroupC(n=32eyes)

cornealincisionattemporal(0°or180°).Uncorrectedvisualacuity(UCVA),firstnoninvasivetearbreakuptime(NIBUTf),tearmeniscusheight(TF-NIKTMH)wereexaminedbeforesurgeryandupto30daysaftersurgery,usingocularsurfaceanalyzer(OCULUSKeratograph). Results We found that 1) UCVA significantly improved start day 1 after surgery (P<0.05)inallpatients. 2)NIBUTfwasloweringroupAandCpatientsbutnotingroupBpatientsatPD1.ButatPD7,NIBUTfweresignificantlylowerinallgroups(P<0.05). 3)TF-NIKTMHincreasedinallgroupsatPD1 (P<0.05).Thisincreaselastto30daysingroupCpatients. Conclusions Temporal corneal incision significantly affects the stability of the tear film. Comparison between the three incision locations showed that superior incisions has the least effects on tear film.

Phacoemulsification; Clear corneal incision; Tear film

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.004

528000 佛山爱尔眼科医院(梁先军、林英杰)；广州中山大学附属佛山中医院眼科(何锦贤、陈粉娜)

梁先军(Email:yunzhil@sina.com.cn)