经巩膜睫状体光凝术治疗近穿孔角膜溃疡继发青光眼的探讨

李霞 高晓唯 张燕 王瑞夫 黄玲华 王梦斐

·临床研究·

经巩膜睫状体光凝术治疗近穿孔角膜溃疡继发青光眼的探讨

李霞 高晓唯 张燕 王瑞夫 黄玲华 王梦斐

目的 探讨应用经巩膜睫状体光凝术(TSCP)治疗近穿孔角膜溃疡(1/2CT～2/3CT)继发青光眼的疗效和安全性。方法 选择近穿孔并继发青光眼的角膜溃疡26例(26只眼)，平均眼压36.5±8.7(22 ～65) mmHg，采用culight SLx半导体激光器(波长为810 nm，使用G探头)，对A组：治疗组14例(16 只眼)近穿孔并继发青光眼的角膜溃疡患者进行TSCP治疗(有2 只眼接受2 次治疗)，并同时刮除溃疡表面分泌物及坏死组织，并送检确定病原学诊断，后用4%碘酒烧灼溃疡区。观察患者术后溃疡区深度、直径(眼前节光学相干扫描)，患者眼压变化、视力及并发症情况，术后随访12个月；B组：对照组10例(10只眼)，患者不同意接受TSCP治疗，应用降眼压药物降低眼压，余治疗均同治疗组。结果 治疗组16只近穿孔并继发青光眼的角膜溃疡患眼，术后不用降眼压药物，1 周眼压平均为(25.9±11.2)mm Hg，术后1个月眼压平均为(20.5±8.5)mm Hg，术后3 个月眼压平均为(17.6±11. 6)mm Hg，有2只眼行2次TSCP治疗，此后眼压平稳，术后12个月眼压平均为(17.8±10.4)mm Hg，术前、术后的眼压差异有统计学意义(P<0.01)。患者术后视力较术前略增高，差异无统计学意义(P>0. 01)。治疗结束时角膜溃疡深度平均为(15.5±9.5)μm，较术前(376.4±6.4)μm明显减轻，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组术后次日有前房渗出、前房出血、结膜下出血、结膜充血等并发症，术后1周症状明显消退；术后末次随访时视网膜脱离1只眼，其它患者术后均未出现视网膜脱离、脉络膜上腔出血、眼内炎或交感性眼炎等并发症，12个月随访时3例患者行穿透性角膜移植手术，术后视力提高明显，所有患者角膜感染得到有效控制，均未出现角膜溃疡穿孔。而对照组，在观察期间，有1只眼出现角膜溃疡穿孔。结论TSCP能有效地降低感染性角膜溃疡的眼压，从而降低角膜溃疡穿孔的发生率，减少角膜局部用药的种类及数量，感染得到有效控制，无明显严重并发症。TSCP是一种辅助治疗感染性角膜溃疡继发性青光眼安全而有效的治疗方法之一。

角膜溃疡；继发性青光眼；经巩膜睫状体光凝术

[临床眼科杂志，2017，25：117]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:117]

降低眼压对于近穿孔的感染性角膜溃疡的治疗有重要意义。经典的治疗方式为应用敏感抗感染药物的同时加用降眼压药物。近年来人们渐渐发现前房穿刺术[1-3]在处理青光眼发作时的作用，但因感染性角膜溃疡患者，前房穿刺术治疗后病灶和前房积脓仍然有再加重的风险，而且角膜穿刺口感染的风险增加，此项操作进入内眼，应慎重进行，因此我们考虑到眼外经巩膜睫状体光凝术(trans-scleral cyclophotocoagulation，TSCP)治疗此类疾病，并探讨了其有效性及安全性，现将结果报告如下。

资料与方法

一、资料

自2012 年1 月至2015 年1月期间在我院治疗的角膜溃疡近穿孔(1/2CT～2/3CT)患者24例( 26只眼)，3例(3只眼)有玻璃体切除联合硅油注入术后病史(因角膜外伤缝合、眼内炎、滤过泡炎)；1例(1只眼)有视网膜脱离玻璃体切除联合硅油注入术后病史(3个月后未腹卧位)；6例(6只眼)为角膜深层异物剔除术后患者；7例(7只眼)有植物外伤史；1例(1只眼)为糖尿病患者有病毒性角膜炎反复发作史；1例(1只眼)被鸟啄伤；1例(2只眼)为恶病质患者；1例(2只眼)为双眼青光眼绝对期患者；3例(3只眼)原因不明。全部患者经全身及局部应用降眼压药物后，眼压仍大于30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自愿接受TSCP治疗患者14例(16只眼，称A组 治疗组)，自愿接受药物治疗10例(10只眼)，称B组 对照组，其中A组：男性8例，女性6 例，B组：男性6例，女性4例。年龄22～83 岁，平均年龄45±2.3岁。治疗组纳入标准: (1)使用最大耐受量抗青光眼药物后，测眼压仍高于30 mmHg；( 2) 角膜溃疡无穿孔或角膜白斑虹膜崁顿无渗漏者；(3)全身无严重疾病，能耐受激光及随访时间≥6 个月者。观察最佳矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜检查及使用抗青光眼药物的种数。角膜溃疡患者的眼压测量应用眼反应分析仪(ocular response analyzer,ORA)监测[4]，不同时间段均大于30 mmHg 。两位观察者对每位患者分别进行眼压测量，检查结果一致时即为该患者眼压结果。最佳矫正视力上升≥1 行定义为视力提高，最佳矫正视力降低≥1 行定义为视力下降，其余定义为视力不变 。

二、方法

1.术前患者签署知情同意书。 (1)术前准备：术前局部点妥布霉素地塞米松滴眼液、复方托比卡胺滴眼液2 d以上，以减轻结膜充血及虹膜睫状体反应。高血压患者血压控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者术前血糖为8.0 mmol/L以下。所有病例术前常规应用镇静剂，术前30 min静脉滴注甘露醇250 ml降低眼压。(2)方法：患者取平卧位，用球后注射2% 利多卡因联合布比卡因注射液混合后行球后阻滞麻醉，置开睑器，结膜囊表面麻醉。采用culight SLx半导体激光器(波长810 nm，使用G探头)将半导体激光光纤接触头中央置于角巩膜缘后1．5 mm处，探头方向对准睫状体冠部，范围为270°象限，避开3:00、9:00位，激光能量为1750 ～ 2000 mW，激光能量开始时先设置为1500 mW，根据光凝中是否出现爆破声调整能量，根据爆破音调整激光参数，持续时间为2 s。爆破音是激光作用于眼内生物组织后产生的，以刚能听到爆破声时的能量再下调50 mW为治疗能量，时间1.0～3.0 s。术毕，涂妥布霉素地塞米松眼膏，单眼加压包扎。(3)术后处理：术后均口服止痛药物(氨酚曲马多片)，次日局部应用频点妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬滴眼液点眼，共两周，第3天起可局部应用4%碘酒烧灼溃疡区[5，6]，大量生理盐水冲洗。根据细菌培养及鉴定结果，给予敏感抗生素对症治疗。

根据睫状充血及前房炎症反应情况停药。根据眼压情况决定是否滴用降眼压药物。记录术后并发症。

2.术后随访

术后1 d，1 周，1、3、6个月常规复查，此后每隔6个月复查1 次。复查项目包括术后溃疡区深度、直径(眼前节光学相干扫描)，见图1，2，最佳矫正视力、眼压、使用抗青光眼药物的种数及TSCP 术后并发症。随访时间12个月。

三、统计学处理

应用SPSS 13.0 for Windows统计学软件包，计量资料以均数±标准差记录，对所测数据行单因素方差分析和χ2检验统计学处理。P<0．05为差异有统计学意义。

结 果

一、眼压的观察(见表1)

对所有患者进行的眼压测量结果应基本一致，如眼压差异较大，可局部点“贝诺喜”表面麻醉后再次测量眼压。TSCP术后第1天 ，16只眼眼压均高于正常，术后末次随访2 只眼眼压高，12只眼眼压正常，2只眼眼压低，眼压下降者占87.5%；对照组：末次随访5只眼眼压高，4只眼眼压正常，1只眼眼压低，眼压下降者占50.0%，与治疗组比较，差异有显著统计学意义(P=0.000) 。TSCP术后3个月晶状体，2只眼因眼压高再次接受TSCP。

二、监测溃疡区深度(眼前节OCT扫描，见表1)

治疗组观察结束时(第12个月)平均为(15.5±9.5)μm,对照组观察结束时平均为(54.3 ± 3.8)μm，两组比较，差异有显著统计学意义(P=0.000)。

三、监测溃疡区直径(眼前节OCT扫描，见表1)

角膜溃疡区直径2～10mm(几乎全角膜)，观察结束时：A组平均为(0.5±8.3)mm，B组平均为(1.8 ±9.7)mm。

四、视力和青光眼药物种数变化(见表2)

TSCP术后3只眼最佳矫正视力不变，占18.75%，8 只眼最佳矫正视力不变，占50.00%，5 只眼视力下降，占31.25%，与对照组药物治疗差异无统计学意义。但青光眼药物的种数，在治疗3个月以后，两组有明显的差异，治疗组平均种数为(0.9±6.6)种，对照组为(1.5 ±7.1)种，12个月时，治疗组平均为(0.3±9.7)种，对照组为(1.8±10.5)种，与治疗组比较，差异有显著统计学意义(P=0.005)。

A:治疗前 B:治疗后1个月

五、并发症的观察

TSCP术后1d所有患者睫状充血加重，瞳孔区出现纤维素样渗出6只眼(37.5%)、前房出血5只眼(31.25%)、结膜下出血5只眼(31.25%)、结膜充血水肿明显加重7只眼(43.75%)，TSCP术后1周左右上述症状明显消退，术后末次随访时视网膜脱离1只眼，未见明显眼球萎缩等严重并发症，12个月随访时3只眼行穿透性角膜移植手术，术后视力提高明显，所有患者角膜感染得到有效控制，均未出现角膜溃疡穿孔。对照组除1只眼睫状充血持续加重、前房渗出增加、结膜充血明显，在观察15d时溃疡穿孔，患者因疼痛不适，不愿接受板层角膜移植手术，导致病情急剧加重，强烈要求行眼内容物剜除，其余患者病情均逐渐平稳，上述症状缓解。

表1 治疗后的临床效果观察

讨 论

近穿孔角膜溃疡患者，常因葡萄膜炎反应、瞳孔膜闭等导致眼压增高，部分患者会因为眼压增高、外伤、细菌繁殖等原因而导致穿孔。降低眼压对于近穿孔的感染性角膜溃疡的治疗有重要意义，其中TSCP是较为有效的降低眼压的办法之一。

表2 两组治疗前后视力与抗青光眼药物种数

TSCP由于其红外光能量被睫状体上皮吸收，破坏睫状体血供、促使睫状体基质凝固坏死而产生降压作用，目前已被证实可用于治疗多种难治性青光眼。本研究中治疗组TSCP术后次日所有患者眼压均反应性增高，可能因角膜溃疡患者睫状体炎症、水肿，又因TSCP术后炎性反应、前房出血等引起房角的阻塞，睫状体反应性分泌房水增多所致。而TSCP术后末次随访14只眼眼压降低，占87.5%，对照组使用药物治疗后, 眼压下降者占50.0%，表明TSCP控制角膜溃疡继发青光眼效果较确切,与国内相关报道一致[7，8]。DelphineRivier等[9]观察了18 例联合人工角膜植入术的难治性青光眼患者，TSCP治疗后末次随访的结果表明，TSCP术后15 只眼眼压降低( 占83.3%) ，低于本研究的观察结果( 87.5%) ，可能与患者病情、入选标准及治疗标准不同有关。本组患者中，TSCP手术前后使用抗青光眼药物种数有明显的统计学差异，在一定程度上提示TSCP降眼压效果确切。

角膜溃疡区深度：治疗组经TSCP治疗后1个月晶状体时，明显减少至(97.3 ± 4.3)μm，大大减少了角膜溃疡穿孔的几率，在术后3个月晶状体时稳定为(58. 4± 2. 8)μm，观察结束时因有部分患者角膜瘢痕愈合，仍残留角膜缺损，深度平均为(15. 5 ± 9. 5)μm。对照组除1例患者角膜穿孔外，余患者经治疗后角膜溃疡深度亦逐渐减轻，在观察结束时残留角膜缺损，深度平均为(94.3 ± 4.6)μm，与治疗组比较，差异有显著统计学意义(P=0.000)。监测溃疡区直径亦有上述变化规律。可能因角膜溃疡持续时间较长，侵蚀已达角膜基质层，又因应用多种药物(包括治疗角膜溃疡、降低眼压、人工泪液等)眼表已破坏，故无法完全愈合。

TSCP术后56.25%患眼最佳矫正视力不变，31.25%视力下降，可能和溃疡病程复杂、角膜溃疡瘢痕愈合等多种因素共同参与有关。且因角膜溃疡患者继发的青光眼仍可继续进展，引起小梁网功能受损、视网膜神经节细胞层及神经纤维层功能下降，共同导致视力损害。

对于单纯采用结膜瓣遮盖术、多层羊膜移植、自体眼球筋膜组织等治疗方法，如患者眼压较高，结膜瓣、羊膜及筋膜易溶解，导致手术失败。因此以后角膜溃疡继发青光眼的患者，亦可考虑行TSCP联合结膜遮盖、羊膜移植、筋膜组织填塞的多种方法的联合治疗。

本研究表明，对于眼压增高的近穿孔角膜溃疡患者，经巩膜睫状体光凝术通过降低眼压，减少了降眼压药物的使用，明显提高角膜溃疡的治愈率及缩短了病程，是一种有效、安全的治疗方法，减少了角膜溃疡穿孔的发生率，值得借鉴。但本研究样本量较少，需进一步观察。

[1] 李霞,王瑞夫,闫希冬,等.角膜内皮炎合并青光眼的临床分析，临床眼科杂志,2010,18: 222-224.

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Trans-scleral cyclophotocoagulation to treat secondary glaucoma in nearly perforated corneal ulcer

LiXia,GaoXiaowei,ZhangYan,WangRuifu,HuangLinghua,WangMenfei.

DepartmentofOphthalmology,No.474Hospital,OphthalmicCenterofChinesePLA;Urumchi,SinkiangAutonomousRegion, 830013,China

Objective To investigate the curative effect and safety of trans-scleral cyclophotocoagulation (TSCP) in the treatment of secondary glaucoma in nearly perforated corneal ulcer (1/2CT～2/3CT).Methods 26 eyes with secondary glaucoma due to corneal ulcer were included in this study. Average intraocular pressure (IOP)was 36.5±8.7 (range 22～65) mm Hg. Among these 26 eyes, 16 were treated with TSCP (2 eyes were treated twice) after thorough debridement. Another 10 eyes were treated with topical IOP-lowering medications after debridement because of unwilling to consent for laser treatment. Ulcer area, depth (measured by SD-OCT), IOP, visual acuity and complications were followed for 12 months. Results IOP was 25.9±11.2, 20.5±8.5, and 17.6±11.6 mm Hg at 1 week, 1 month and 3 months in patients treated with TSCP. These IOP levels were significantly lower than pre-treatment IOP (P<0.01).Visualacuityslightlyimprovedbutwasnotsignificant.Attheendofthetreatment,averagecornealulcersdepthwas15.5±9.5μm,significantlyreducedwhencomparedtopreoperativedepth(376.4±6.4μm;P<0.01).Complicationsincludedanteriorchamberexudation,hyphema,subconjunctivalhemorrhage,conjunctivalhyperemia,butmostcomplicationssubsidedin1week.Retinaldetachmentoccurredin1patient.Bytheendoffollow-up,cornealinfectionhasbeeneffectivelycontrolledinallpatients,andtherewasnocornealulcer.Incontrolgroup,therewasapatientwithrecurredcornealulcer. Conclusions TSCP can effectively reduce IOP in infectious corneal ulcer, therefore reducing the risk of corneal perforation. TSCP reduces the types and amount of topical anti-glaucoma eye drops that were needed. Infection has been effectively controlled and there was no serious complication. TSCP is a safe and effective treatment for secondary glaucoma due to infectious corneal ulcer.

Corneal ulcers; Glaucoma ; Cyclophotocoagulation

(收稿：2016-10-19)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.007

830013 乌鲁木齐，解放军第474医院眼科

王瑞夫(Email:lilixiao5010@sina.com)