误诊为原发性甲状腺功能亢进症的垂体促甲状腺激素瘤

叶凡豪，龙 彪，李显文，杨孟雪，杨 波，廖玉兰，李凤萍，安小娟，李思成，李 娅，代 敏

误诊为原发性甲状腺功能亢进症的垂体促甲状腺激素瘤

叶凡豪，龙 彪，李显文，杨孟雪，杨 波，廖玉兰，李凤萍，安小娟，李思成，李 娅，代 敏

目的 探讨垂体促甲状腺激素瘤的临床特点及诊治方法。方法 回顾性分析2例垂体促甲状腺激素瘤误诊病例资料。结果 2例术前表现为甲状腺增大和(或)甲状腺毒症体征，甲状腺功能检查示游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素升高，例1促甲状腺激素升高，初步诊断为原发性甲状腺功能亢进症(甲亢)。后行影像学检查发现垂体占位性病变，经手术病理检查及免疫组织化学染色确诊为垂体促甲状腺激素瘤。术后给予糖皮质激素替代治疗，随访1年甲状腺激素均维持正常水平。结论 垂体促甲状腺激素瘤临床罕见，易误诊为甲亢，结合症状体征、内分泌学检查及影像学检查结果可初步诊断，确诊仍需依靠病理检查。

垂体肿瘤；促甲状腺激素瘤；误诊；甲状腺功能亢进症

垂体促甲状腺激素瘤是一种极其罕见的能引起甲状腺功能亢进的垂体肿瘤，仅占垂体瘤的1.1%～2.0%[1-2]，多具有侵入性。该病起病隐匿，进展缓慢，多数患者以甲状腺功能亢进症(甲亢)为首发表现就诊，临床易误诊为甲亢并采用抗甲状腺药物治疗，甚至行131I治疗或甲状腺次全切除术治疗，这不仅不能使中枢性甲亢得到有效控制，反而可能加剧疾病进展，使患者出现严重的并发症。2015年我院内分泌科诊治2例垂体促甲状腺激素瘤,早期均误诊，现回顾其临床资料如下。

1 病例资料

【例1】 女，37岁。因间断头痛、月经紊乱3年入院。病程中无发热、视野缺损、溢乳,未行治疗。患者1个月前因头痛就诊于当地医院神经内科，查头颅MRI示：垂体窝混杂信号结节，怀疑垂体窝内生性软骨瘤或垂体来源肿瘤。转我院进一步诊治。查体：生命体征平稳。无突眼，甲状腺Ⅰ度增大。心肺腹及神经系统查体未见明显阳性体征。查血常规、肝肾功能等均无异常；促甲状腺素(TSH)13.067 μU/ml(正常参考值0.5～4.8 μU/ml)，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)9.7 pmol/L(正常参考值3.5～6.5 pmol/L)，游离甲状腺素(FT4)39.5 pmol/L(正常参考值11.5～22.7 pmol/L)；人生长激素(HGH)0.1 mU/L(正常参考值0.5～13.0 mU/L),胰岛素样生长因子-I(IGF-I)、促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)均无异常。甲状腺彩色多普勒超声示：右叶内见多枚低回声结节，最大结节约5.3 mm×4.1 mm，血流显像未探及明显异常血流信号。诊断：原发性甲亢；垂体占位性病变性质待查。入院后予甲巯咪唑10 mg每日3次口服。鼻旁窦CT冠状位平扫+三维重建示：蝶鞍区见不规则钙化性肿物，17 mm×19 mm×24 mm，局部与蝶鞍底部骨结构分界不清。垂体MRI检查示：蝶鞍扩大，鞍底下陷，蝶鞍区内见不规则形等T2为主信号影，信号不均匀，大小约20 mm×16 mm×17 mm，增强扫描可见明显不均匀强化，垂体柄受压显示不清，视交叉受压。修正诊断为垂体促甲状腺激素瘤，转神经外科拟行手术治疗。手术当日急查血清皮质醇,8：00时196.8 nmol/L(正常参考值171～536 nmol/L)。神经内镜下行经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术，术中探查肿瘤大小2.2 cm×1.8 cm×1.5 cm，完整切除肿瘤。术后病理检查示：(垂体)腺瘤，细胞增生活跃；免疫组织化学染色(免疫组化)示：TSH(+)(图1a),肿瘤细胞CD56、CaA、CK、Syn均(+)，Ki-67阳性率<5%。术后复查甲状腺功能正常，血清皮质醇仍低，术后第5日起使用糖皮质激素替代治疗，病情缓解出院。出院后随访1年，患者临床症状、血生化指标、垂体及靶腺激素控制均尚可。

【例2】 女，45岁。因口渴、多饮、多尿，伴心悸、多食及易饥等症状多月就诊。患者1年前出现心悸、手抖、易饥、乏力、双手麻木，就诊我院内分泌科门诊。查体：心率102/min。双眼突出，甲状腺Ⅰ度增大；四肢肌力4+级。甲状腺功能检查示：FT311.3 pmol/L，FT436.2 pmol/L，TSH 3.184 μU/ml。诊断为原发性甲亢，予甲巯咪唑10 mg、普萘洛尔10 mg每日3次口服，上述症状未能缓解。8个月后门诊复查，行垂体增强MRI检查示鞍区占位性病变(图1b)，诊断为垂体大腺瘤，患者拒绝手术治疗。4个月前症状加重并出现四肢肢端麻木，就诊于某三甲医院神经外科行开颅垂体瘤切除术，术中可见淡黄色肿瘤组织位于鞍上第一间隙内，包膜完整，血供一般，肿瘤向后方推挤前交通动脉，两侧推挤视神经，切开肿瘤包膜后见大量黄红色稀软肿瘤组织涌出，包膜下见钙化骨片，电凝肿瘤鞍内起源部后部分切除肿瘤。术后病理诊断：垂体促甲状腺激素大腺瘤；免疫组化示TSH(+)。患者术后出现口渴、多饮、多尿，伴心悸、多食及易饥，术后靶腺激素水平不详。规律服用去氨加压素片0.1 mg每日1次，醋酸氢化可的松片20 mg每日2次，左甲状腺素片25 μg每日1次，上述症状有所好转。此次因口渴、多饮、多尿、心悸、多食及易饥等症状加重，再次入我院内分泌科治疗。查体：眼睑震颤、舌颤、双手震颤，无突眼，甲状腺无增大。心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。查血清促肾上腺皮质激素(ACTH)：0：00时1.6 pg/ml(正常参考值7.2～63.3 pg/ml)，8：00时1.5 pg/ml，16：00时<1.0 pg/ml；血清皮质醇：0：00时<0.5 nmol/L,8：00时<0.5 nmol/L，16：00时174.4 nmol/L；TSH 5.00 μU/ml,HGH<0.1 mU/L,FT3、FT4、IGF-I、FSH、LH、PRL均正常。据患者既往史、垂体及靶腺激素水平，诊断全垂体功能减退症(垂体促甲状腺激素瘤切除术后)。予醋酸氢化可的松、左甲状腺素、去氨加压素治疗，病情缓解出院。随访1年，患者症状、血生化指标、垂体及靶腺激素控制均尚可。

图1 垂体促甲状腺激素瘤患者检查所示

1a.例1垂体肿瘤免疫组织化学染色示TSH阳性(×400)；1b.例2垂体增强MRI检查示鞍区占位性病变

2 讨论

2.1 临床特点 垂体促甲状腺激素瘤患病率低，发病率为百万分之一[1-2]。复旦大学附属华山医院2006—2013年诊断垂体促甲状腺激素瘤患者仅20例[3]。作为继发性甲亢的病因之一，垂体促甲状腺激素瘤可表现出甲状腺毒症和弥漫性甲状腺肿的体征，但患者甲亢症状及体征要明显轻于原发性甲亢患者[1]，突眼、胫前黏液性水肿和周围性麻痹等表现更少见，而单侧突眼则多为垂体肿瘤侵犯眼眶所致。因垂体肿瘤直径超过1 cm，可表现为压迫鞍膈所致的头痛症状，发生率>72%[4]。垂体MRI检查虽可提示肿瘤压迫视交叉，但患者无视力减退、视野缺损，以及向其他方向发展而表现出的压迫症状。文献报道，约80%的促甲状腺激素瘤为大腺瘤或巨大腺瘤[5-6]。随垂体促甲状腺激素瘤报道的不断增多，临床医师对该病的认识水平也逐步提高，借助于目前影像学技术，垂体促甲状腺激素微腺瘤的发现率也有所增加。病理方面，促甲状腺激素瘤HE染色多为嫌色性和嗜碱性，免疫组化TSH(+)，而CgA是目前最有价值的神经内分泌肿瘤免疫组化通用标志物，结合Syn结果可确定是否为神经内分泌肿瘤，Ki-67阳性指数可评估肿瘤的增殖活性。

2.2 诊断分析 垂体促甲状腺激素瘤的诊断需要根据患者病史、症状体征，并结合医技检查结果全面分析，最终确诊取决于病理检查。本文2例早期因表现有甲状腺增大和(或)甲状腺毒症体征，结合甲状腺功能检查FT3、FT4升高，均误诊为原发性甲亢。但仔细分析发现，例1并无心悸、手抖、怕热、多汗、易饥、多食、消瘦等高代谢症状，仅表现为头痛、月经紊乱和甲状腺Ⅰ度增大，无突眼，甲状腺功能检查发现TSH并未被负反馈抑制，反而高于正常范围，此时应怀疑继发性甲亢可能，入院后进一步行影像学及病理检查明确病因。例2有明显的甲状腺毒症体征，长期误诊为原发性甲亢并予抗甲状腺药物持续治疗，但病情反而加重，此时方怀疑继发性甲亢可能，行影像学检查及病理检查终得以明确病因。

2.3 鉴别诊断 垂体促甲状腺激素瘤早期可仅有血清TSH升高，需与原发性甲状腺功能减退症(甲减)鉴别。90%以上的原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术及甲亢131I治疗所致，因此详细询问既往史，并检测甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)可排除诊断，必要时可行垂体MRI检查了解垂体情况。

此外，垂体促甲状腺激素瘤还需与垂体选择性甲状腺素抵抗症(pituitary resistance to thyroid hormone， PRTH)和Graves病相鉴别，三者均可表现为甲亢。PRTH是一种与甲状腺激素受体β基因突变有关的常染色体显性遗传性疾病，以家族发病多见[7]。甲状腺功能检查FT3、FT4、TSH升高，部分TGAb和TPOAb可阳性或合并有其他自身免疫性疾病。PRTH在三碘甲状腺原氨酸抑制试验、促甲状腺激素释放激素兴奋试验中为被抑制状态[8]；生长抑素类似物在控制PRTH症状上无潜在效益[9]。垂体促甲状腺激素瘤患者血清TSH-α亚单位升高及TSH-α亚单位/TSH比值>1、血清性激素结合球蛋白水平升高，MRI检查见垂体占位性病变，而PRTH不具有[8]。Graves病表现为高FT3、FT4伴低TSH血症，TPOAb、TGAb多阳性。

总之，垂体促甲状腺激素瘤临床罕见，易误诊为甲亢，结合症状体征、内分泌学检查及影像学检查结果可初步诊断，确诊仍需依靠病理检查。

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Thyroid-stimulating Hormone Pituitary Adenomas Easily Misdiagnosed as Primary Hyperthyroidism

YE Fan-hao1, LONG Biao2, LI Xian-wen1, YANG Meng-xue1, YANG Bo1, LIAO Yu-lan1, LI Feng-ping1, AN Xiao-juan1, LI Si-cheng1, LI Ya1, DAI Min1

(1. Department of Endocrinology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563003, China; 2. Department of Pediatrics, Qiandongnan People's Hospital, Kaili, Guizhou 556000, China)

Objective To investigate the clinical features, diagnosis and treatment of thyroid-stimulating hormone pituitary adenomas. Methods The clinical date of 2 misdiagnosed cases of thyroid-stimulating hormone pituitary adenomas were reviewed. Results Both of 2 cases had thyromegaly and (or) thyrotoxicosis in the preoperative, and thyroid hormone level in free triiodothyronine and free thyroxine increased. Thyroid-stimulating hormone(TSH) level increased in case 1 and reduced in case 2, which can be diagnosed as primary hyperthyroidism preliminarily. Later, the pituitary occupying lesions was found by imaging examination. Thyroid-stimulating hormone pituitary adenomas was confirmed by surgical pathological examination and immunohistochemical staining. After the operation, with a treatment of providing glucocorticoids to patients for supplement and thyroid hormone was maintained at a normal level during the 1 year follow-up. Conclusion thyroid-stimulating hormone pituitary adenomas is clinically rare and easy to be misdiagnosed. It can be diagnosed preliminarily after comprehensive results of clinical signs and symptoms, endocrine examination and imaging examination, however, confirming the diagnosis has to be based on pathological examination. At present, resection by surgery is the best treatment of the disease.

Pituitary neoplasms; Thyroid-stimulating hormone; Misdiagnosis; Hyperthyroidism

国家自然科学基金项目(81560147)；贵州省科技攻关项目[黔科合SY字(2012)3116号]；贵州省科学技术基金项目[黔科合J字LKZ(2013)53号]；遵义医学院博士启动基金(F-588)

563003 贵州 遵义，遵义医学院附属医院内分泌科(叶凡豪、李显文、杨孟雪、杨波、廖玉兰、李凤萍、安小娟、李思成、李娅、代敏)；556000 贵州 凯里，黔东南州人民医院儿科(龙彪)

杨孟雪，E-mail：yangmengxue01@126.com

R736.4

A

1002-3429(2017)04-0054-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.019

2016-12-11 修回时间：2017-02-22)