右胸微创二尖瓣置换术治疗二尖瓣关闭不全或(和)狭窄30例

张向立，浮志坤，朱勇锋，杨 恒,杜 鹏

(郑州市第七人民医院，河南 郑州 450016)

选取郑州市第七人民医院2014-01—2016-12月间收治的二尖瓣关闭不全和狭窄的30例患者作为研究对象，采用右胸微创二尖瓣置换术予以治疗，并与二尖瓣关闭不全或(和)狭窄患者围术期相关指标及治疗效果的比较，分析其应用价值及优势。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014-01—2016-12间收治的二尖瓣关闭不全和狭窄的30例患者作为研究对象，设为观察组，患者均经心电图、超声心动图、胸部X线摄片等多种影像学诊断方法确诊，且具有明确的手术指征。患者及家属自愿参与本次研究并签署《知情同意书》。排除标准：合并冠心病或者其他重要脏器严重器质性病变的患者；合并周围血管病变及股动脉狭窄的患者；合并凝血功能障碍的患者；孕期或哺乳期女性患者。30例患者中，男17例，女13例，患者的年龄在37～69岁之间，平均年龄(45.4±2.3)岁。表现为单纯性二尖瓣狭窄的患者11例，单纯二尖瓣关闭不全的患者10例，二尖瓣狭窄并关闭不全的患者9例。其中，8例患者并发三尖瓣反流。另以同期在我院接受胸骨正中切口二尖瓣置换术治疗的30例患者作为对照组，其中，男13例，女17例，患者的年龄在34～67岁之间，平均年龄(44.1±2.5)岁。表现为单纯性二尖瓣狭窄的患者12例，单纯二尖瓣关闭不全的患者8例，二尖瓣狭窄并关闭不全的患者10例。其中，7例患者并发三尖瓣反流。

两组患者在性别、年龄、患病类型、合并症等方面的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

观察组患者行右胸微创二尖瓣置换术治疗。患者取右胸抬高位，常规消毒铺巾、在体表置除颤电极片。在气管双腔插管复合麻醉的情况下实施手术，在右或左侧腹股沟位置做一斜向切口，分离股动静脉后，行肝素化处理、穿刺插管，结合患者的血管状态选择合适的导管经股静脉插管至患者的右心房、上腔静脉，建立体外循环路径。在患者右侧乳头下做长约7 cm斜切口，以第四肋间为入口进入胸腔，通过长爪牵开器撑开上下肋间、切口边缘，纵向切开心包，悬吊固定。经肺静脉插入左房引流管，经升主动脉根部插入灌注管。再于腋前线第3肋间位、右侧腋中线第七肋间位各做一个长度在1 cm左右的切口，分别置入主动脉阻断钳、二氧化碳吹气管及左房减压管。房间沟切开并进入左心房之后，牵开房间沟切口，将暴露的二尖瓣切除，以间断缝合法置换机械二尖瓣，推结器打结，缝合房切口。心脏复跳正常后可停止体外循环，拔除管路，缝合右或左侧腹股沟切口，留置胸腔引流管，关胸。

对照组患者采用胸骨正中切口二尖瓣置换术进行治疗，患者取仰卧位，经气管插管后，在胸骨正中位劈开，常规建立体外循环后，阻断升主动脉，并经主动脉根部灌注冷血心脏停跳液。心脏停跳后经右房切口置换机械二尖瓣，采用间断褥式缝合法缝合瓣膜。

1.3 观察指标

比较两组患者术中术后的相关手术指标(包括术中出血量、自动复跳率、术后12 h引流量、ICU时间等)、术后并发症发生情况、治疗效果(随访期心功能改善)等。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组患者的术中出血量、自动复跳率、术后12 h引流量、ICU时间等的比较均显著优于对照组，比较有统计学差异(P<0.05)；术后并发症发生率、随访期心功能分级的比较则差异无统计学意义(P>0.05)。统计结果见表1～表3。

表1 两组患者术中术后相关指标情况

表2 两组患者术后并发症发生率情况

表3 两组患者随访期间心功能分级情况

3 讨论

二尖瓣关闭不全或(和)二尖瓣狭窄都属于常见的心脏瓣膜病，患者往往表现出活动耐力低、容易疲累、端坐呼吸、劳动性呼吸困难等症[1-3]，随着病情的进展，其还会出现肝脏淤血肿大、胸腹水、水肿甚至因晚期肺水肿、心功能衰竭等的发生导致死亡[4]。因而，对二尖瓣关闭不全或(和)狭窄的早期外科治疗十分重要，二尖瓣置换术则是治疗的主要手段。传统的二尖瓣置换术是在胸骨正中切口实施手术，能实现使患者心脏及其周围结构充分暴露的目的，更利于手术的操作，但考虑到该方法的创伤大、术中出血量多、对患者的损伤严重、术后并发症发生率高、恢复慢等缺点，临床使用的限制性较大[5-8]。在心脏外科手术技术、麻醉技术不断提高，体外循环与围术期监护技术的快速发展与广泛应用下，右胸微创二尖瓣置换术的出现可弥补传统手术的缺陷，不会伤及胸骨和胸廓，小切口手术的疼痛程度低，有利于降低肺部感染发生率并促进于肺功能恢复[9-10]，为患者的治疗提供了更优的选择。本文对比了经右胸微创二尖瓣置换术合胸骨正中切口二尖瓣置换术的围术期相关指标，结果也与上述理论研究结果一致。与胸骨正中切口二尖瓣置换术手术相比，微创手术治疗中术中通过左肺持续正压的保持和纵隔右向推动，保证了操作视野的开阔、二尖瓣及其周围结构的有效暴露；而心包悬吊促进了房间沟、右心房、主动脉的充分暴露，肺静脉及股静脉引流降低了心脏充盈程度，安全性大大提高[11-15]。在术后心功能分级的比较上，两种术式的效果相差不大，提示微创手术也可以获得与胸骨正中切口二尖瓣置换术相当的治疗效果。

总之，采用右胸微创二尖瓣置换术治疗二尖瓣关闭不全或(和)狭窄的创伤小，患者的痛苦程度低，有效性、安全性俱佳，更利于术后恢复，值得临床推广应用。

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