成人不良发声行为性嗓音疾病患者嗓音障碍分析及矫治策略*

董周威，张丽萍，林丽红，徐 丹，刁玉华

(哈尔滨市第四医院耳鼻喉科，黑龙江 哈尔滨 150026)

不良发声行为性嗓音疾病是临床上最常见的嗓音疾病，其发生与嗓音滥用和嗓音误用、不良生活习惯、心理状态以及社会环境因素有关[1]。其中嗓音滥用和嗓音误用占大多数。主要包括声带小结、声带息肉、Reinke水肿、声带炎、声带粘膜下出血、室带性发声障碍、声带粘液潴留囊肿[2]。发声矫治是不良发声行为性嗓音疾病的基础治疗，在整个治疗的过程中，应根据嗓音评估结果，以确定嗓音障碍类型，为患者提供适宜的发声行为矫治方案，这才是取得治疗成功的关键[3]。我们对150例不良发声行为性嗓音疾病患者和98例正常患者进行嗓音评估，找出其不良发声行为性嗓音疾病患者嗓音障碍的特点并制定合理的治疗方案，取得了良好的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-01—2016-06来哈尔滨市第四医院耳鼻喉科就诊的150例不良发声行为性嗓音疾病患者150例和98例正常患者。不良发声行为性嗓音疾病患者男56例，年龄23～54岁，女94例，年龄20～67岁，以上患者均经电子喉镜检查确诊；另选取正常患者(对照组)98例，男35例，年龄25～51岁，女94例，年龄20～64岁，以上患者均经电子喉镜检查无嗓音疾病。

1.2 方法

1.2.1 主观评估：包括嗓音自测表、响度自我评价表、GRBAS评估嗓音自测表以了解嗓音疾病对患者产生的影响，由20个与患者生活相关的问题组成，肯定回答数：0～2个：正常，3～4个：轻度影响，5～8个：中度影响，9个以上：重度影响。响度自我评价表是为了了解患者交谈时响度，平时是否有声调过高的现象存在。日本言语医学和嗓音医学学会提出的GRBAS评估分级为现今大多数耳鼻喉科医生所接受的主观感知评价，G(grade):对异常嗓音的整体主观感知分级；R(roughness):粗糙声，发声不规则程度；B(bresthiness):气息声程度；A(asthenia):发音弱或无力程度；S(strain):发音过度紧张或亢进程度。这五个标准中每一个参数又分为四级：0：正常；1：轻度异常；2：中度异常；3：严重异常。其中嗓音自测表，响度自测表均由患者独立完成；GRBAS评估由我科专业的耳鼻喉科医生来完成。

1.2.2 客观评估:主要包括嗓音声学测量、电声门图测量、共振峰测量、起音测量；嗓音声学测量时受试者在隔音室中，口距话筒10cm处发元音//,录入嗓音音质样本，利用Dr.speech嗓音分析软件，分析嗓音样本参数主要包括：平均言语基频、基频标准差、基频微扰、振幅微扰、声门噪声能量、谐噪比、震幅震颤。然后深吸气，持续发/a/音,利用Dr.speech嗓音分析软件记录最长时间,测得MPT;最后深吸气,持续发/s/和/z/的音，测量s/z比值。 电声门图测试：将电声门图的两个电极对称固定于患者甲状软骨板两侧表面的皮肤上，让受试者持续发元音//，持续3 s，录入声音样本，用Dr.speech电声门图仪分析嗓音样本，主要数据包括：平均言语基频、基频标准差、接触率、噪声能量、谐噪比、震幅震颤、接触率、接触率微扰、开放率、闭合率、接触幂、和接触幂微扰。利用Dr.speech实时言语矫治仪分别测量患者发[a]、 [i]、 [u]时三个核心韵母的共振峰F1和F2，确定患者发音时的位置，如果共振峰值在正常区域内，则基本可确定不存在聚焦问题。如[a]的F1值大于参考标准的上限即为喉位聚焦，如[u]的F2值大于参考标准的上限即为前位聚焦；如[i]的F2值小于参考标准的上限即为后位聚焦。然后采用标准语料“爷爷、阿姨、娃娃、爸爸、大象、瓜果”对患者的起音进行测量，tan≥65%，患者存在硬起音,tan≤25%，患者存在软起音。

1.2.3 发声矫治方案的实施：根据以上评估结果，找出患者嗓音障碍的类型，并有针对性的进行矫治。不良发声行为性嗓音疾病患者部分需先行手术治疗后，分别于术前术后进行发声矫治。嗓音障碍的类型主要分为：呼吸障碍、发声障碍、共鸣障碍和起音异常。呼吸障碍可分为呼吸方式异常、呼吸支持不足、呼吸与发声不协调；发声障碍分为音调异常、响度异常、嗓音音质异常；共鸣障碍可分为前位聚焦、后位聚焦、喉位聚焦。起音异常可分为软起音和硬起音两种。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行分析，嗓音音自测表和响度自我评价表结果采用Mann-Whitney U检验。变量粗糙声、气息声、嘶哑声、虚弱度、紧张程度为计数资料采用Mann-Whitney U检验；嗓音数据中变量S/Z、声门噪声能量、谐噪比，采用独立t检验；变量MPT、平均言语基频、基频标准差、基频微扰、振幅微扰采用Mann-Whitney U检验。电声图数据中变量基频、噪声能量、谐噪比、接触幂、开放率、闭合率，采用独立t检验；变量基频标准差、振幅震颤、接触率、接触率微扰、接触幂微扰采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。共振峰测量和起音测量采用Mann-Whitney U检验。

2 结果

嗓音疾病组患者嗓音自测表结果和GRBAS评估结果明显高于对照组患者(P<0.05)。两组在响度自我评价中无统计学意义(表1)。嗓音分析结果显示，两组在平均言语基频、基频标准差、基频微扰、振幅微扰、S/Z、MPT方面差异有统计学意义(P<0.05)。声门噪声能量、谐噪比差异无统计学意义(P>0.05)(表2)；电声门图结果显示，两组在接触幂、开放率、闭合率方面差异有统计学意义(P<0.05)；两组在接触率、接触率微扰和接触幂微扰方面差异无统计学意义(P>0.05)(表3)；不良发声障碍嗓音疾病患者嗓音障碍类型以音质异常最多，占95.33%，其次为呼吸支持不足占88.00%(表4)。

表1 不良发声行为性嗓音疾病组和正常对照组嗓音自测表和GRBAS评估

表2 不良发声行为性嗓音疾病组和正常对照组嗓音数据分析

注：与嗓音疾病组比较,*P<0.05。

表3 不良发声行为性嗓音疾病组和正常对照组电声门图分析

注：与嗓音疾病组比较,*P<0.05。

表4 150例不良发声行为性嗓音疾病患者嗓音障碍分类

3 讨论

不良发声行为产生的原理主要是因为人们为了达到所希望的发声效果，常过度地用力发声[4]。这种过度用力发声方法不符合正常发声的生理行为，使发声效率下降，发声效率的下降又促使患者更加过度用力地发声，越用力发声，发声效率越低，从而形成不良循环。经常用这样的发声方法，患者将在不知不觉中形成过度用力的发声习惯[5]。长期采用这种发声方式，将对发声器官产生不良影响，进一步加重发声困难。当有某些导致嗓音障碍的诱发因素存在，或个体有某些易于患嗓音疾病的情况时，这种过度用力发声，就更易成为一种病理性发声方式，导致嗓音障碍[6]。本研究主要选取喉部最常见的不良发声行为性嗓音疾病与正常患者进行对比分析，寻找不良发声行为性嗓音疾病的嗓音障碍特点。两组患者在主观评估方面，嗓音自测表和GRBAS评估有统计学意义。当患者的音质、音色出现变化时，都会或多或少的对患者的生活质量产生影响，我们使用的嗓音自测表由20个与患者生活质量密切相关的问题组成，可以精确的测定出嗓音质量的变化对患者的生活产生的影响，属于患者自我评估的范畴，通过嗓音自测表的测定有利于临床医生准确的掌握嗓音的变化对患者的生活产生的影响，而GRBAS评估则是医生对患者的评估，是由日本言语医学和嗓音医学学会提出的，目前得到国际上广泛认可的主观评估方法，反映出专业医生对患者的嗓音质量评估，当缺乏专业的检测设备时，专业医生的耳朵对嗓音质量的判断还是很准确的，甚至能根据患者的嗓音质量初步判断患者的嗓音疾病。我们选取的患者均为不良发声行为的患者，嗓音质量会发声明显的变化，结合专业医生的评估，使评估更加全面，同时有利于临床医生发现与心因性相关的功能性嗓音疾病。患者的嗓音质量出现变化，但大多数患者声音的响度变化不一定会随着音质的变化而发生变化，有时甚至是降低的，所以响度自我评价无统计学意义。在嗓音数据分析中，两组在平均言语基频、基频标准差、基频微扰、振幅微扰、S/Z、MPT方面差异有统计学意义。嗓音疾病患者由于声带病变的存在，患者的言语基频都会发生不同程度的变化，大多数表现为频率的降低。由于声带病变的存在，病变振动的频率与声带本身振动频率的差异，患者基频的微扰和基频标准差必然会受到影响而升高。声带病变时，虽然双侧声带的运动是正常，但双侧的振幅会发生变化，因为声门的空间没有发生变化，声带的闭合受限，声带的振幅会受到病变的影响而降低。S/Z和MPT主要与患者的不良发声行为相关。S/Z主要与患者呼吸和发声之间是否协调有关，而MPT则可以测试出患者的呼吸支持功能，是否存在呼吸支持的不足[7]。不良发声行为性嗓音疾病的患者均存在呼吸障碍，呼吸与发声不协调，胸式呼吸为主，不能在发声时良好的控制发声与呼吸之间的协调性，既是疾病的病因也是我们需要进行发声矫治的基础[8]。在电声门图的测试中，接触幂、开放率、闭合率有统计学意义。接触幂是测量声带振动时渐闭相和渐开相的对称度，在一定程度上体现声带开闭运动在垂直面上的相位差[9]。当声带发生病变时，声带在闭合时，由于新生物的存在，在垂直面上闭合时会有一定程度的位移，从而使垂直面上的相位差增大，测得的接触幂发生变化。而在水平闭合上，位移一般不会发生太大的偏差。同时由于声带的病变存在，占据声带长度的一部分，必然会导致声带闭合率差，即声带的闭合率下降而开放率升高。

嗓音障碍是指嗓音的音量、音调、音质、声音持续时间以及共鸣等出现异常。嗓音障碍是交流障碍的一种类型，大多数嗓音障碍属于功能性即属于错误的言语习惯，由于长期错误的言语习惯而导致器质性的嗓音障碍，产生发声、构音器官的器质性病变，如声带息肉、声带小结等。常见的嗓音障碍有：呼吸障碍、发声障碍、共鸣障碍、构音障碍和语音障碍。上述五种障碍类型在同一患者身上可能同时存在几种嗓音障碍，不同的患者表现出来的症状也不一样。对于成年人来说，呼吸障碍、发声障碍和共鸣障较常见，而构音障碍和语音障碍多见于先天发育缺陷如唇裂、腭裂的患者或脑血管病患者。从我们分析的嗓音数据中不难看出，患者大多数同时存在几种嗓音障碍，它们互为因果，患者的呼吸障碍即呼吸方式异常，支持不足，从而使发声废力、发声疲劳，长期如此，便会产生发声障碍，患者的音调、响度、音质均会发生异常。患者的共鸣位置出现问题，就会使发声时，咽喉部的肌肉过度用力，出现咽喉部肌肉的紧张，患者出现硬起音；同时某些患者由于心理因素或发声习惯的影响，很多患者也存在软起音。在整个发声矫治过程中，首先要找出患者嗓音障碍的类型，以纠正呼吸障碍为基础，矫正患者的发声障碍和共鸣障碍为重点，进一步改变患者的起音方式。并且要经过长期、反复的发声练习，才能使患者建立起一套新的发声习惯，从而避免嗓音疾病的复发。

综上所述，不良发声行为性嗓音疾病的评估必须主观评估与客观评估相结合，全面系统的评估患者的嗓音疾病，寻找出患者嗓音障碍的类型，区分呼吸障碍、发声障碍及共鸣障碍的类型，制定全面系统的发声矫治方案。

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