基于电子病历应用模型标准的医院信息化建设实践

刘志华，曹晓均，李庆丰，杨秀峰

广州市妇女儿童医疗中心 科教与数据管理部，广东 广州 510623

基于电子病历应用模型标准的医院信息化建设实践

刘志华，曹晓均，李庆丰，杨秀峰

广州市妇女儿童医疗中心 科教与数据管理部，广东 广州 510623

美国医疗信息与管理系统协会（Healthcare Information and Management System Society，HIMSS）电子病历应用模型（Electronic Medical Record Adoption Model，EMRAM）评审标准是国际上对医院整体信息化建设水平的评价体系之一。本文通过对HIMSS EMRAM标准的解读和理解，结合我院信息化建设实际情况，指出医院信息化设计与建设思路，并阐述了取得的成效及心得体会。

HIMSS EMRAM评审标准；数据集成平台；闭环管理系统；结构化电子病历系统；临床决策支持系统

引言

美国医疗信息与管理系统协会（Healthcare Information and Management System Society，HIMSS）是一家非盈利性质组织，旨在推动电子病历等信息系统在医疗领域的应用，从而促进医疗卫生事业发展。2006年，HIMSS发布了Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records: Yes, There Is a Difference白皮书，提出电子病历应用模型（Electronic Medical Record Adoption Model，EMRAM），并以此为依据，评价全球医疗机构的信息化建设水平。目前，HIMSS在全球拥有52000多名个人会员以及250多家非盈利性合作组织，是全球规模最大的医院信息化等级评审机构。HIMSS EMRAM评估指标体系分为8级，即0～7级，最低水平为0级，最高水平为7级，每个级别的评价主要内容，见表1。

广州市妇女儿童医疗中心所辖三院区于2015年11月24日正式通过HIMSS EMRAM 6级评审，成为国内首家通过HIMSS EMRAM评审的集团医院和妇幼专科医院。下面将详细阐述我院基于HIMSS EMRAM标准的信息化建设实践，供全国同行参考借鉴。

1 基于HIMSS EMRAM标准的信息化建设

1.1 数据集成平台

院内各业务系统实现信息的互联互通，消除“信息孤岛”是HIMSS EMRAM评审的前提条件。我院目前有各类业务系统53套，业务系统子模块更是达到128个之多。由于软件提供商众多，各业务系统存在标准不一、编程语言及实现方式多样性等特点，原先系统间点对点的信息交换模式已无法满足日益复杂的数据共享和交换需要。为此，我院通过建设数据集成平台实现院内系统间数据共享与交换以及新业务快速标准化接入，进而实现“以患者为中心”的信息一体化[1]的目标，同时为区域卫生信息平台[2]的数据上报及国家三级诊疗体系[3]建设奠定坚实基础。

表1 HIMSS EMRAM标准评价体系

通过数据集成平台[4]，我院已实现对门诊挂号系统、门诊收费系统、出入院收费系统、药库及药房管理系统等传统HIS系统的业务进行重构，基于标准数据通讯及交互标准而重组为患者服务平台[5]、集中预约平台[6]、统一结算平台及药事服务平台，实现业务系统模块化、标准化及微小化，见图1。数据集成平台统一了全院的术语和编码、医疗项目、医嘱用法等字典信息，使我院信息系统实现面向服务SOA形式的转变，改造后医院的接口都以服务的形式挂在医院内网，消费者可以选择其中的服务进行消费，并且医院信息集成平台能够根据需求对服务进行重组，达到医院服务的最大化重用。同时，实现全院患者唯一标识[7]，解决同一患者多次就诊信息的有效关联。科室主索引、职工主索引实现科室、职工信息的唯一标识和全院各系统的同步更新。最后，数据集成平台采用智能化的双向数据采集工具，将分散在不同业务系统、异构数据源中的临床数据，经抽取、清洗、转换及元素化后集中存入CDR[8]，并通过CDR实现我院运营数据的收集及展现工作。

1.2 医嘱闭环管理系统

医嘱是医疗机构诊疗全过程的主线，而医嘱执行的每一个步骤和环节都和医疗质量有着密切的关系[9]，实现医嘱的闭环管理是HIMSS EMRAM评审的核心内容之一，并在HIMSS EMRAM第5级中提出“至少一个病区应用药物闭环管理”。医嘱闭环管理指在医嘱生命周期内的各个执行环节上的监控与信息反馈。通过医嘱执行过程的跟踪，及时获得医嘱执行过程中的相关信息，显著提高了医嘱执行的及时性、准确性，降低了医疗差错[10]。

图1 基于数据集成平台重构医院信息服务体系

电子病历系统[11]是医院核心业务系统之一，不仅是所有闭环医嘱的源头，还支持对医嘱整个流程状态的追踪[12]。由于不同类型的医嘱流转和执行涉及到院内其它系统，我院通过数据集成平台建立统一的信息集成服务[13]，实现医嘱状态的实时记录和查询。以下是主要医嘱的闭环管理流程：

（1）药品医嘱。药品的开立、核对、计费、药房发药、床边执行等各环节信息。

（2）输液医嘱。医嘱开立、PIVAS摆药、核对药品、配液、取药、输液前核对、输液、巡视等各环节信息。

（3）输血医嘱。输血申请、标本发送、标本接收、交叉配血、取血、用血前核对、用血、巡视等各环节信息。

（4）检验医嘱。申请开立、核对、计费、条码打印、标本采集、送出、接收、上机、报告及危急值提示等环节信息。

（5）检查医嘱。申请开立、核对、预约、病人报到、计费、检查报告等环节信息。

（6）手术申请。申请开立、核对、签署知情同意书、手术安排、病人送出、手术开始、手术结束、计费、病人接收等环节信息[2]。

1.3 结构化电子病历系统

结构化电子病历系统是是HIMSS EMRAM评审的核心内容之一，并在HIMSS EMRAM第6级中提出“至少一个病区部署包含结构化模板的完整医疗文档”。通过结构化的电子病历系统[14]建设，实现将各类临床数据、临床路径有机地结合在一起，为“观察-诊断-计划-实施-评估”每一个环节提供信息支持，实现医嘱驱动临床工作（发药、领药、治疗、护理、手术、收费等）及临床数据集中存储。通过结构化的电子病历系统实现医嘱、文书、临床路径三位一体[15]，无缝集成，关注临床操作规范和流程完整，并自动统计医嘱和病历文书完成情况。

结构化电子病历系统具有以下优点：

（1）知识驱动型病历模型：符合病历书写规范和临床要求，能完整描述病历内容。病历中的文本信息80%以上结构化，整体结构化程度达到90%以上多层嵌套式结构，解决语义相关性问题。

（2）标准化术语系统：采用SNOMED、ICD10等作为病历数据组成、分析的词汇表。临床术语代码化，实现计算机对病历数据的精确处理。

（3）数据分析和挖掘：基于结构化的数据查询和共享，依据疾病原理分析病历数据，查询粒度细，数据处理准确，优化的数据库存储方案，满足对海量数据高效查询的要求。

1.4 临床决策支持系统

临床决策支持系统是HIMSS EMRAM评审重点关注的内容，而临床决策支持系统又分成初级、中级与高级，分别对应HIMSS EMRAM评审标准中的3级、4级与6级。初级临床决策支持主要指在医嘱录入时进行合理用药[16]、医嘱重复等基本检测与提醒。中级临床决策支持主要指支持临床路径[17]、危急值提醒[18]等带有基本规则引擎的检测与提醒。高级临床决策支持主要是支持预测性警示的规则和流程引擎，以及基于结构化的输入提醒及规则处理。

我院临床决策支持系统，不仅完成了初级以及中级临床辅助决策的相关要求，而且实现了部分高级临床辅助决策的要求，例如患者性别与检验项目之间冲突检测、药物单次剂量与累计剂量的冲突检测、药物与特定检验项目间的冲突检测、患者过敏药物的冲突检测、患者生命体征触发护理知识库、高危药品床边执行前提醒检验、检验项目自动预审等。同时，基于智能规则引擎实现全院检查项目的自动预约功能[19]。检查预约系统由规则引擎[20]为核心，由与同步模块集成平台（或HIS、Full-PACS/RIS）对接，以Web Service对外模式对外提供服务、规则管理模块、系统管理模块、预约管理模块[21]。外围预约服务均通过Web Service接口调用预约数据，外围有护士前台预约模块、临床预约模块、自助预约模块、自助报到模块、手机应用模块、门户网站预约模块，见图2。

图2 检查预约系统框架图

2 心得体会

我国新一轮医院等级评审标准以及JCI评审标准的核心主题都是医疗质量与患者安全，而HIMSS EMRAM评审标准的核心是通过信息化手段实现规范全院医疗行为、固化每一个医疗及服务流程和环节，形成一种医院管理的长效机制。

通过符合HIMSS EMRAM评审标准的信息化建设，实现信息闭环管理，使得所有的医疗行为均受到信息系统的监控与检测,确保信息完整及可追溯；通过决策支持系统辅助临床医疗人员工作，有效杜绝人为医疗差错的发生，进一步保障了医疗质量与患者安全；通过结构化的电子文书，实现了可扩展的数据处理模块，满足不同形式数据转换的要求以及基于结构化的医嘱、医技报告数据共享；通过数据集成平台建设有效解决了不同系统间的无缝集成问题，不仅实现了医疗业务信息系统之间的交换与高度共享，同时可快速完成对医院原有业务流程的改造，减少了传统接口开发模式所带来的不同系统之间的耦合问题，实现了跨平台的数据整合，提升医院信息系统的安全与运行效率。

下一步，我院将以HIMSS EMRAM 7级为目标进行新一轮医院信息化建设，主要从全院业务系统互联互通、更深入的信息闭环管理、信息集成与数据挖掘、无纸化的应用等方面进一步提升全院信息化水平，争取早日实现HIMSS EMRAM 7级目标。

3 结语

HIMSS EMRAM评审标准是我国医院整体信息化建设水平的重要参考评价体系之一，在医院信息化规划与实际建设过程中，应该发挥好其“指挥棒”作用，进一步促进我国医院信息化发展和创新，更好地支撑各项医疗业务的开展，同时给患者就医带来便捷服务，提高医院的医疗、教学、科研水平，实现HIMSS的核心宗旨“IT变革医疗”。

[1] 曹晓均,杨秀峰.基于全流程监控的检验信息闭环管理[J].中国医疗设备,2015,30(1):120-121.

[2] 曹晓均,杨秀峰.基于医院信息平台的手术麻醉信息闭环管理[J].中华医院管理杂志,2013,29(11):871-872.

[3] 曹晓均,杨秀峰,聂晓明,等.基于JCI标准的电子病历建设实践[J].中国数字医学,2014,9(8):17-19.

[4] 曹晓均,杨秀峰.基于医院信息平台的医疗设备预约系统[J].中国医学装备,2014,11(12):46-48.

[5] 曹晓均,杨秀峰,余少欣.基于规则引擎的全院检查预约系统的设计与应用[J].中国数字医学,2016,11(3):34-36.

[6] 曹晓均,杨秀峰.我院信息化建设中开展JCI认证的实践与分析[J].中华医院管理杂志,2014,30(4):305-307.

[7] 段占祺,应桂英,郑建智.我国医院决策支持系统建设现状与发展策略[J].医学信息学杂志,2014,35(3):79-81.

[8] 张亚男,董亮.基于数据挖掘技术的医院决策支持系统建设[J].中国数字医学,2014,9(1):101-103.

[9] 彭传薇,钟银莉,刘琛玺.基于商业智能的医院决策支持系统的应用[J].中国医院管理,2014,34(8):56-58.

[10] 杜敏,罗建伟.基于大数据的医院决策支持系统构建研究[J].中国数字医学,2014,9(12):110-112.

[11] 李明.医院决策支持系统设计与实施[J].医学信息学杂志,2014,35(2):72-73.

[12] 张秀梅,徐建武,程煜华,等.基于知识库的临床决策支持系统构建[J].中华医院管理杂志,2014,30(6):42-44.

[13] 马云,夏新,刘博,等.基于临床决策支持系统与知识库的临床数据中心的研究与应用[J].中国医疗设备,2014,9(7):69-70.

[14] 赵志升,张晓,宋晨晏.医学决策支持系统的发展现状与趋势分析[J].医学与哲学,2015,2(2):35-37.

[15] 葛小玲,孙利,薛颜.基于CDR的临床决策支持系统设计及应用初探[J].中国数字医学,2014,9(8):116-118.

[16] 彭亦良,杨渝勇,曹兴,等.临床决策支持系统发展的制约因素和应用前景分析[J].医学与哲学,2015,36(18):71-73.

[17] 卞松,刘宇宏,高黎,等.以数据挖掘为核心的医院数据管理平台建设初探[J].中国病案,2015,16(1):55-57.

[18] 郭金玉,陈丽娜,孙红.临床决策支持系统在急诊诊疗护理中的应用[J].中国护理管理,2015,15(8):96-97.

[19] 应桂英,龙虎,郑建智.医院管理决策支持系统的研制[J].中国数字医学,2014,9(3):89-92.

[20] 张晓红,赵江霞,曹波,等.医疗联合体区域PACS系统的建设[J].中国数字医学,2015,10(6):38-40.

[21] 单忠波,刘智明,刘均达.自助打印系统与PACS/HIS系统关联后的应用[J].中国数字医学,2015,10(8):70-71.

本文编辑 王博洁

Practice of Hospital Informatization Construction Based on the Standard of Electronic Medical Record Adoption Model

LIU Zhi-hua, CAO Xiao-jun, LI Qing-feng, YANG Xiu-feng
Ministry of Science, Education and Data Management, Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangzhou Guangdong 510623, China

The Standard of Electronic Medical Record Adoption Model(EMRAM) published by healthcare information and management system society(HIMSS) is one of the evaluation criteria for the international hospital general informatization level. Based on the interpretation and understanding of HIMSS EMRAM standard and actual situation in our hospital, the paper proposed the idea of design and construction of hospital informatization, and described the achievement and experiences.

HIMSS EMRAM standard; data integration platform; closed-loop management system; structured electronic medical records system; clinical decision support system

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.06.040

1674-1633(2017)06-0148-04

2016-08-09

2016-08-22

广州市科技计划项目（201707010018）。

曹晓均，副高级工程师，研究方向为医疗信息化建设与应用研究。

通讯作者邮箱：631295795@qq.com