丙泊酚与贝那普利对冠脉搭桥术肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白浓度变化分析

乔利阳

（河南省胸科医院心血管外科，河南 郑州 450000）

丙泊酚与贝那普利对冠脉搭桥术肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白浓度变化分析

乔利阳

（河南省胸科医院心血管外科，河南 郑州 450000）

目的：探讨丙泊酚与贝那普利联合用药对冠脉搭桥术后的肌酸激酶同工酶（CKI）、肌钙蛋白浓度的影响及其作用分析。方法：选取2014年1月-2016年1月在我院心内科门诊诊治的冠脉搭桥术患者150例，采用随机数字表法分为丙泊酚（PP）组、贝那普利（BNZ）组、两药联用（PP-BNZ）组，各50例。PP组在术中靶控输注PP，BNZ组在术前服用BNZ，PP-BNZ组在术前服用BNZ且在术中靶控输注PP，观察并记录术前、术后4 h，8 h，12 h，1 d，2 d，3 d患者血清肌酸激酶同工酶（CKI）、肌钙蛋白I（TnI）浓度水平变化和术后并发症发生情况。结果：术前，三组患者的血清CKI和TnI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4～12 h时三组患者的血清CKI、TnI值随时间的延长而增高，术后1天CKI与TnI达到最高水平；术后1～3天，三组患者的血清CKI和TnI值随时间的延长而降低，治疗后PP-BNZ组的CKI与TnI值在任何时间点均高于PP组和BNZ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1～3天，三组患者的心肌梗死率、房颤率、心率相比，均无显著差异（P＞0.05）；PP-BNZ组的心肌缺血率低于PP组和BNZ组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者并发症率差异无统计学意义（P＞0.05），但PP-BNZ组患者并发症率低于PP组和BNZ组。结论：PP与BNZ联合用药较单个用药在提高冠脉搭桥术患者血清中CKI，肌钙蛋白浓度方面具有更好的运用前景。

丙泊酚；贝那普利；冠脉搭桥术；肌酸激酶同工酶；肌钙蛋白

肌酸激酶同工酶（CKI）、肌钙蛋白是心肌损伤的生物标志物，具有良好的灵敏性与特异性[1]，体外循环冠脉搭桥术可引起心肌缺血再灌注损伤，导致血清CKI、肌钙蛋白浓度升高[2]。丙泊酚（PP）是一种短效的静脉麻醉药，贝那普利（BNZ）为血管紧张素转换酶抑制剂，两者均具有保护心肌及改善心功能的作用，研究表明，两者合用对心肌的保护效果优于单独使用[3]。本文以我院收治的冠脉搭桥手术患者为研究对象，探讨PP与BNZ对血清CKI、肌钙蛋白浓度变化的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题经本院伦理委员会批准，选取2014年1月 -2016年1月在我院心内科门诊诊治的体外循环下冠脉搭桥术患者150例，且均在术前签署知情同意书。采用随机数字表法分为PP组，BNZ组，PP-BNZ组，各50例。PP组年龄42～65岁，平均年龄（53±14）岁，体质量指数（BMI）（19.3±2.8）kg/m2，病程1～5年，平均病程（3.2±1.7）年，合并高血压13例。BNZ组年龄41～67岁，平均年龄（52±11）岁，BMI 19.6± 2.4 kg/m2，病程1～7年，平均病程（3.1±1.2）年，合并高血压12例。PP-BNZ组年龄43～66岁，平均年龄（51±12）岁，BMI（19.4±2.1）kg/m2，病程1～5年，平均病程（3.0±1.1）年，合并高血压14例。三组患者的年龄、病程、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除条件

1.2.1 纳入条件 ①肝肾功能未见异常；②年龄≥40岁且＜70岁；③BMI 18～30 kg/m2；④未与瓣膜手术同时采用；⑤术前未使用降糖药物；⑥无麻醉药过敏史（手术前24 h内CKI，TnI无显著性变化）。

1.2.2 排除标准 ①伴有糖尿病患者；②伴有肿瘤疾病；③对心脏手术有心理阴影者；④之前进行同类手术者；⑤前晚未服用糖皮质激素类药物。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前给药 术前1周，BNZ组和PP-BNZ组服用盐酸贝那普利片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字：H20043648），10 mg/次，1次/d；PP组给予淀粉安慰剂，1次/d。

1.3.2 麻醉方法 术前30 min给予吗啡、东莨菪碱肌内注射，术中面罩吸氧，深静脉穿刺，监测（通用医疗GE监护仪CARDIOCAP5）血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）及中心静脉压（CVP），麻醉诱导：依托咪酯0.25 mg/kg、阿曲库铵1 mg/kg、芬太尼0.025 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg静脉注射，器官插管后行机械通气，诱导后，PP组、PP-BNZ组持续输注PP（西安力邦制药有限公司，国药准字：H20123318）5 mg/（kg·h）至手术结束，BNZ组不输注。术中必要时追加维库溴铵保持肌肉松弛，术毕待患者生理参数指标恢复正常拔除气管导管。

1.4 观察指标

在麻醉术前、术后4 h，8 h，12 h，1 d，2 d，3 d经中心静脉采血4 mL，低温离心（6000 rpm，6 min），采用CK-MB测定试剂盒（化学发光法，南京建成生物有限公司）测定患者血清中CKI浓度，采用心肌TnI（酶联法，上海超研生物科技有限公司）检测试剂盒，测定患者血清中心肌肌钙蛋白（Tn）浓度。并观察主动脉开放后心脏自主复跳情况。由于存在血液稀释，各指标测定结果根据血细胞比容（HCT）校正：校正值＝实测值×术前 HCT/采样时HCT。术后1个月后进行随访，统计术后并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者冠脉搭桥术前后CKI浓度变化情况

术前，三组患者血清CKI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4～12 h，三组患者血清CKI值随时间的延长而增高，术后1天CKI达到最高水平，术后1～3天，三组患者的血清CKI值随时间的延长而降低，治疗后PP-BNZ组的CKI值在任何时间点均高于PP组和BNZ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组患者冠脉搭桥术前后TnI浓度变化

术前，三组患者的血清TnI比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4～12 h，三组患者的血清TnI值随时间的延长而增高，术后1天TnI达到最高水平，术后1～3天，三组患者血清TnI值随时间的延长而降低，治疗后PP-BNZ组的TnI值在任何时间点均高于PP组和BNZ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 三组术后并发症比较

术后1～3天，三组患者的心肌梗死率、房颤率、心率相比，均无显著性差异（P＞0.05）；PP-BNZ组的心肌缺血率低于PP组和BNZ组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者并发症率差异无统计学意义（P＞0.05），但PP-BNZ组患者并发症率低于PP组和BNZ组。见表3。

表1 三组患者冠脉搭桥术前后CKI浓度变化情况 （±s，U/L）

表1 三组患者冠脉搭桥术前后CKI浓度变化情况 （±s，U/L）

注：BNZ组，PP-BNZ组与PP组比较*P＞0.05；PP-BNZ组与BNZ组比较#P＞0.05

组别术前术后4 h8 h12 h1 d2 d3 d PP组7.2±1.634.2±5.442.1±5.557.8±7.865.3±12.445.2±12.625.1±4.2 BNZ组7.3±1.2*34.5±5.242.4±5.756.4±6.664.1±12.542.5±9.524.5±4.5 PP-BNZ组7.1±1.4*#41.3±5.654.3±4.668.5±7.983.2±12.861.6±10.235.2±4.9

表2 三组患者冠脉搭桥术前后TnI浓度变化情况 （±s，ng/L）

表2 三组患者冠脉搭桥术前后TnI浓度变化情况 （±s，ng/L）

注：BNZ组，PP-BNZ组与PP组比较*P＞0.05；PP＋BNZ组与BNZ组比较#P＞0.05

组别术前术后4 h8h12 h1 d2 d3 d PP组0.15±0.061.45±0.221.63±0.571.82±0.632.31±1.171.65±0.460.81±0.25 BNZ组0.13±0.05*1.71±0.231.92±0.202.21±1.122.94±1.261.94±0.591.41±0.28 PP-BNZ组0.14±0.04*#1.73±0.261.94±0.622.26±1.092.91±1.151.93±0.671.35±0.32

表3 三组患者术后并发症比较

3 讨论

缺血性再灌注损伤是指术后恢复心脏血流，但心肌功能不仅未恢复反而损伤加重，出现心律失常、梗死面积增大等症状[4]。其发病机制复杂，钙超载、氧自由基过多、心肌纤维能量代谢障碍、组织细胞凋亡均可能与再灌注损伤有关。体外循环冠脉搭桥术易引起组织细胞缺氧缺血，氧自由基清除功能减弱，恢复组织供血供氧后，氧自由基生成系统活性增强，造成其大量堆积[5]，氧自由基以超氧阴离子自由基及羟自由基两种形式存在，羟自由基活性较高，可攻击未饱和脂肪酸，引起系列化学反应，生成多种脂质过氧化物，使生物膜结构功能改变，膜流动性降低，通透性增加，产生有毒物质引发细胞毒性，造成细胞结构功能损伤[6]。有研究发现，氧自由基也可引起细胞内钙水平升高，而钙又能加速氧自由基的生成，两者形成恶性循环，加重心肌损伤[7]；心肌缺血后转为无氧呼吸，产生腺苷三磷酸（ATP）急剧减少，难以满足机体需求，引发机体代谢紊乱，导致钙内流、心电图ST段改变、酸中毒等系列症状，加重心肌损伤[8]；血管内皮细胞具有非常活跃的分泌功能，可合成分泌多种活性物质来调节机体平衡及细胞功能，而在心脏缺血再灌注中，内皮细胞代谢及合成功能失调，引起毛细血管阻塞，心肌血管阻力增加，引发心肌损伤[9]。故缺血再灌注损伤治疗方法一般采用自由基清除剂、抗氧化剂、钙拮抗剂、腺苷等来清除过多氧自由基，抑制钙内流，补充ATP防止机体代谢紊乱[10]。

血清CKI、TnI水平与心肌细胞损伤程度密切相关，常以其血清水平评价疗效及预后[11]。本研究结果表明，术前，三组患者血清CKI、TnI比较无差异（P＞0.05），术后24 h，三组患者的血清CKI、TnI值随时间的延长而增加，而术后1～3天，三组患者的血清CKI、TnI值随时间的延长而降低，但 PP-BNZ组的CKI、TnI值在任何时间点均高于PP和BNZ组（P＜0.05）；术后PP-BNZ组的心肌缺血发生率显著低于PP组（P＜0.05）。说明PP及BNZ联用可降低心肌缺血发生率，效果优于单独使用PP或BNZ，其可能作用机理如下：①PP联合BNZ应用可与氧自由基结合而使其灭活，还能抑制氧自由基介导的过氧化反应，增强超氧化物岐化酶活性，阻断脂质过氧化反应终末产物丙二醛的聚集[12]；②从转录水平抑制各炎性因子的表达，提高白细胞介素-10（IL-10）等抗炎细胞因子的表达，促进抗炎细胞因子的产生，另外还可以通过抑制丙二醛的形成而减少炎症细胞因子的合成与释放[13]；③可增加L型电压依赖性钙通道的电流失活率、抑制磷脂酶C活性减少三磷酸肌醇的合成，从而抑制钙内流，减轻细胞内钙超载[14]；④可抑制血栓素A2的释放，遏制血栓形成及血管收缩，缓解心肌缺血及水肿，减轻缺血再灌注损伤；可抑制caspase-3活性、增加blc-2表达[15]。最重要的是，PP联合BNZ后，可激活线粒体三磷酸腺苷敏感性K＋通道，使线粒体基质容积扩大，但不会破坏线粒体功能。然后在磷酸肌酸激酶作用下，将腺苷二磷酸（ADP）转化为ATP，在此转化过程中释放的能量则供给肌动蛋白-肌球蛋白丝的滑行和心肌代谢，可使患者的心肌收缩力得以恢复。同样，在K＋通道开放的作用下，可通过线粒体K＋内流而引起线粒体膜的去极化，减少ATP的消耗，由于减少了钙离子内流，可进一步防止钙超载引起的心肌细胞损伤，保证心肌细胞能量代谢；PP联合BNZ后可使线粒体膨胀减少，促进了线粒体呼吸，进而加速电子传递，使ADP转化为ATP，通过增加ATP而产生心肌保护效应。本研究结果表明，PP-BNZ组的心肌缺血率与PP组相比有显著性差异，其原因可能为：PP联合BNZ后可激活线粒体三磷酸腺苷敏感性K＋通道，使ADP转化为ATP，减少ATP的消耗和钙离子内流，防止钙超载引起的心肌细胞损伤。还可抑制血栓素A2的释放，遏制血栓形成及血管收缩，通过多种途径缓解心肌缺血及水肿，减轻缺血再灌注损伤。

综上所述，PP与BNZ联合用药较单个用药在改善冠脉搭桥术患者血清中CKI、肌钙蛋白浓度方面具有更好的临床效果，可显著改善患者症状，减少并发症的发生，提高患者生活质量，值得进一步推广应用。

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本文编辑：张钰

Effect of Combination of Propofol with Benazepril on Creatine Kinase Isoenzyme and Troponin Levels after Coronary Artery Bypass Grafting

Qiao Li-yang

(Department of Cardiovascular Surgery, Henan Chest Hospital, Henan Zhengzhou 450000, China)

Objective：To investigate the effect of combination of propofol with benazepril on creatine kinase isoenzyme (CKI) and troponin (TnI) levels after coronary artery bypass grafting. Methods：A total of 150 patients with indications coronary artery bypass grafting (CABG) who visited the department of cardiology, Henan Chest Hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into three propofol (PP), benazepril (BNZ) and PP-BNZ groups, 50 for each. The patients in PP group were treated by target controlled infusion of propofol during operation, while those in BNZ group were treated with BNZ by oral route before operation. However, the patients in PP-BNZ group were treated with BNZ by oral route before operation and

target controlled infusion of propofol during operation. The CKI and TnI levels in sera of patients before and 4 h, 8 h, 12 h, 1 d, 2 d and 3 d after operation were recorded, and the postoperative complications were observed. Results：The serum CKI and TnI levels in three groups showed no significant difference before operation (P＞0.05), which increased with time went on 4～12 h and reached the peak values 1 d, while decreased with time went on 1～3 d after operation. Both the serum CKI and TnI levels at various time point after operation were significantly higher in PP-BNZ group than in PP and BNZ groups (P＜0.05). The myocardial infarction rate, atrial fibrillation rate and heart rate 1～3 d after operation showed no significant difference in three groups (P＞0.05). However, the myocardial ischemia rate in PP-BNZ group was lower than those in PP and BNZ groups (P＜0.05). The incidence rates of complication showed no significant difference in three groups (P＞0.05), while wsa lower in PP-BNZ group than in PP and BNZgroups. Conclusion：The combination of PP and BNZ was more hopeful to increase the serum CKI and TnI levels of patients after coronary artery bypass grafting than application of either of the drugs.

Propofol; Benazepril; Coronary Artery Bypass Grafting; Creatine Kinase Isoenzyme; Troponin

R614.2

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.04.006

2017-03-28

乔利阳，男，主治医师。研究方向：心血管外科。E-mail：xiaoworld1236@163.com