踝关节三角韧带损伤的高频超声与MRI诊断价值比较

周长江 亓红梅 杨 娜 巩新玲 贾守强 孙雪生

(泰山医学院附属莱芜医院超声科，山东 莱芜 271100)

踝关节三角韧带损伤的高频超声与MRI诊断价值比较

周长江 亓红梅 杨 娜 巩新玲 贾守强 孙雪生

(泰山医学院附属莱芜医院超声科，山东 莱芜 271100)

目的 探讨高频超声和MRI对踝关节三角韧带损伤的诊断价值。方法 采用高频超声及磁共振对28例临床怀疑三角韧带损伤患者进行检查，将检查结果与手术结果进行分析和对照。结果 以手术结果为金标准超声诊断韧带损伤的敏感性96%，特异性100%，准确率98%； MRI诊断韧带手术的敏感性85%，特异性93%，准确率85%；其中Ⅱ级损伤10例，Ⅲ级损伤16例，以手术结果为标准，高频超声诊断韧带Ⅱ、Ⅲ级损伤的符合率为76%，94%，MRI诊断韧带Ⅱ、Ⅲ级损伤的符合率为54%，89%。高频超声与MRI相比，统计学无明显差异(P>0.05)。结论 高频超声和MRI对踝关节三角韧带损伤的分级诊断均有较高价值。

高频超声；MRI；踝关节；三角韧带损伤

踝关节是人体下肢灵活关节，也是负重的重要关节，在临床上是常见的外伤性损伤[1]。时下尤以运动损伤患者为多，而踝关节损伤大部分为韧带肌肉软组织的损伤[2]。踝关节三角韧带是维持关节内侧稳定的重要结构，临床诊断韧带损伤并不困难，但准确判断损伤的程度有困难，因此三角韧带损伤的分级诊断尤其重要。高频超声及MRI对韧带、肌腱及软组织都具有较高的分辨率，但各有优劣势。本研究通过对28例手术证实的踝关节三角韧带损伤患者进行回顾性观察研究，将高频超声和MRI对三角韧带损伤的分级诊断与手术结果进行对照，旨在评价两种检查方式对踝关节三角韧带损伤的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2013年7月至2016年12月在我院骨科就诊的踝关节韧带损伤患者；均有运动外伤史，病程1～56d，平均34 d。对28例接受手术治疗的患者，术前均行超声检查及MRI检查，其中男性31例，女性17例，平均年龄30.5岁。以手术探查或手术修补结果为金标准。排除标准：行MRI和超声检查间隔超过3天以上的患者。

1.2 检查设备

使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，ML6-15高频探头；PHILIPS iU Elite彩色多普勒超声诊断仪，L12-5高频探头。MRI采用西门子 Avanto 1.5T磁共振成像仪及包裹式表面线圈。

1.3 检查方法

超声检查方法：胫舟、胫距前韧带：患者平卧位或坐位，足部呈跖屈 ，探头垂直于内踝与舟骨间呈扇形扫查； 胫跟韧带： 体位同前，探头垂直皮肤置于内踝与跟骨载距突间扫查； 胫距后韧带：患者侧卧位，足呈背屈，探头垂直于内踝与距骨后方扫查。 连续观察各韧带厚度、纤维纹理连续性及回声强弱特征，并观察外翻试验下韧带的纤维连续性、张力、活动度、韧带周围软组织有无血肿、关节有无积液。检查过程中采取双侧对比方法，活动小关节使韧带紧张。

MRI检查方法：检查体位为仰卧位，足先进，呈自然跖屈位，应尽量避免患足内外旋。扫描方位同超声检查体位。扫描序列：横断位采用快速自旋回波序列(TSE)(TR/TE=3000 ms/20 ms，85 ms)，同时获取T2W1、质子加权成像(PDWI)，加用脂肪饱和抑制技术(FS)；矢状面进行脂肪饱和抑制双回波快速自旋回波扫描；冠状位进行自旋回波(SE)T1w1及双回波快速自旋回波扫描。

1.4 超声和MRI诊断侧副韧带损伤的分级标准

韧带损伤超声诊断分级[4]：I级损伤(挫伤)：声像图表现为韧带单纯肿胀增厚，回声减低；Ⅱ级损伤(部分撕裂)：韧带肿胀，部分纤维连续性中断或纤维纹理不连续，其内可见条状无回声区，动态扫查显示韧带张力下降(内、外翻试验时韧带变长、弹性降低)。Ⅲ级损伤(完全撕裂)：韧带连续性完全中断，断端分离，周围可见无回声区。动态扫查显示裂口增大或韧带张力消失(内、外翻试验时韧带向一端移动，关节松弛)。(见图1a，2a，3a)。

韧带损伤MRl诊断分级[5]：I级损伤：韧带完整，可见韧带软组织水肿；Ⅱ级损伤：韧带部分撕裂，显示韧带形态不完整、纤维束不连续，韧带内或边缘显示不规则液体信号；Ⅲ级损伤：韧带完全断裂，正常形态消失或连续性中断。(见图1b，2b，3b)。

1.5 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件，分组资料比较差异性采用χ2检验。三角韧带损伤(Ⅱ、Ⅲ级)高频超声与MRI检查结果比较见表1，统计分析表明，两者差别无统计学意义(χ2=1.641 ，P>0.05)。

2 结 果

高频超声和MRI对于踝关节三角韧带损伤的分级诊断和手术结果比较见表1。28例踝关节三角韧带损伤患者中，超声检查有22例真阳性，0例假阳性，19例真阴性，1例假阴性，敏感率96%，特异率100%，准确率98%； MRI检查有20例真阳性，0例假阳性，18例真阴性，3例假阴性，敏感率85%，特异率93%，准确率85%。其中Ⅱ级损伤10例，Ⅲ级损伤16例，以手术结果为标准，高频超声诊断韧带Ⅱ、Ⅲ级损伤的符合率为76%(10例)。

图2a 胫距后韧带Ⅱ级损伤 图2b 胫距后韧带Ⅱ级损伤

图3a 胫距前韧带Ⅲ级损伤 图3b 胫距前韧带Ⅲ级损伤

表1 48例踝关节内侧三角韧带损伤高频超声、MRI和手术结果的分级诊断比较

3 讨 论

3.1 三角韧带的解剖及功能

三角韧带又称内侧副韧带复合体，分为深层和浅层，分别起自内踝的前、后丘及丘间沟，呈扇形分别指向舟骨、距骨和跟骨。熟识三角韧带的解剖结构是提高影像学诊断技术和手术修复效果的基础[6]。三角韧带浅层为关节外结构，包括胫舟韧带、胫跟韧带和胫韧带；胫韧带和胫跟韧带紧密相连，常被一并观察[7]；胫舟韧带有时被认为是踝关节囊前部分的增厚纤维，而不是独立的韧带结构[8]。三角韧带深层包括胫距前韧带和胫距后韧带，为内踝与距骨间的关节内韧带。

正常内侧三角韧带在声像图上表现为中低回声条索，厚度3～5 mm，纤维纹理清晰，动态扫查显示很大的张力，发生损伤后，其形态、内部回声及张力与健侧比较均发生明显改变。其声像图表现：(1)挫伤：韧带肿胀，回声减低，纤维纹理结构模糊或消失，可见点状血流信号(见图1a)。(2)部分撕裂伤：韧带肿胀，局部纤维纹理连续性中断，可见小片状低一无回声区，跖屈、背屈试验见无回声区间距增大，周围可见少量积液(见图2a)。(3)完全撕裂伤：韧带连续性中断，局部呈无回声区，断端回缩，跖屈、背屈试验无回声区间距明显增大，周围可见积液 (见图3a)。

需指出的是，MRI检查时胫距后韧带因其间夹杂脂肪组织可呈条纹状结构，但随年龄增加脂肪信号逐渐减少而于所有序列上显示为宽带状一致性低信号影。胫跟韧带只显示于88%的个体，深层的胫距前韧带和浅层的胫舟韧带的MRI显示率只有55%[9]，即使是高分辨率的3T MRI有时也难以认定浅层的胫舟韧带和浅表胫距后韧带[5]。因此，MRI对该韧带损伤的诊断可信度差。

三角韧带的功能是提供胫距关节的内侧稳定及在胫骨和跗骨间传递应力[10]，其深层和浅层的功能是协同的，三角韧带深层(胫距后韧带)是踝关节内侧最重要的稳定装置，浅层韧带的作用不及深层，当全部切断后会出现内侧结构的明显不稳定，而踝内侧的屈肌支持带及胫骨后肌腱有补充三角韧带浅层功能的作用[11]，故而，三角韧带的生物力学特性决定其损伤的影像学评价必须分别描述具体韧带的损伤情况。本研究中12例三角韧带完全断裂的病例中，4例(33.3%)为浅层韧带完全断裂、深层韧带部分撕裂或挫伤；1例为深层韧带完全断裂而浅层韧带挫伤；7例为深层韧带和浅层韧带同时完全断裂(58.3%)。

3.2 高频超声和MRI对踝关节三角韧带损伤的诊断效能分析

对于踝关节三角韧带损伤的诊断，超声和MRI都具有较高的敏感性和特异性。对于韧带Ⅲ级损伤的诊断，超声与MRI的敏感性和准确率相当，二者诊断效能相差不大。对于Ⅱ级损伤，内部的小撕裂伤，尤其是浅层的胫舟韧带损伤，超声诊断优于MRI。对于损伤合并的肌腱损伤、腱鞘损伤并周围积液二者均能做出准确的判断，对关节软骨损伤的损伤超声也能做出诊断，但对韧带周围骨折的判断MRI则优于超声。超声在对韧带的陈旧性损伤诊断上优于MRI，尤其是内部小的钙化。由于韧带连续显示在几个层面上，MRI不能像超声一样连续观察韧带的连续性是否中断，因此导致诊断能力下降。

3.3 超声和MRI在踝关节内侧三角韧带损伤诊断中的优缺点

高频超声优势：具有价廉、双侧对比、可重复性强、实时、床旁等优点。能够直接显示损伤的三角韧带，可按照韧带走行任意追踪韧带整体情况。缺点：踝关节损伤多为复合性损伤，而超声对骨折、骨挫伤显示较差；软组织分辨率不如MRI；诊断结果与超声医师的经验水平呈正相关。MRI优势：是对于肌肉骨骼软组织诊断较全面；无创伤、无辐射；可多序列扫描提高组织分辨率；对骨挫伤和软骨损伤的诊断价值高，对复合损伤整体状况的显示较直观。缺点：价格昂贵、费时；踝关节的韧带走行较为复杂，要在MRI图像同一层面上显示韧带全长较为困难[12]，如果扫描角度掌握不好，会影响诊断效果，而超声追踪韧带走行较为容易。

综上所述，高频超声和MRI对于踝关节内侧三角韧带损伤的诊断都具有较高的临床应用价值。在临床应用中，超声因无可比拟的优势可作为首选检查方法。

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Comparison of High-frequency ultrasound with MRI in diagnosis of deltoid ligament injury of the ankle

ZHOU Chang-jiang QI Hong-mei YANG Na GONG Xin-ling JIA Shou-qiang SUN Xue-sheng

(Ultrasound Section of The Laiwu Hospital Affiliated to Taishan Medical University，Laiwu 271100,China)

Objective: To discuss the value of High-frequency Ultra-sound with MRI in Diagnosis of Deltoid ligament injury of the ankle. Methods: twenty-eightpatients suspected of ankle Deltoidligament injury were examined with High-frequency Ultrasound and MRI. High-frequency Ultrasound with MRI findings of Surgically confirmed inj-ured Deltoid ligament of the ankle were retrospectively reviewed and compared.Results:Using Surgically findings as the reference stan-dard，The sensitivity,specificity and accuracy of High-frequency Ultrasound were 96%,100%,98%；The sensitivity, specificity and accuracy of MRI were 85%,93%,85%.There were 10 cases of grade Ⅱ injury and 16 grade Ⅲ, in 28 cases of Deltoid ligament injury.Taking the results of Surgically as standard, the accuracy of diagnosis of grade 2 and 3 injury of the Deltoid ligament injury of the ankle:High-frequency Ultrasound was 76%,94% respectively, MRI was 54%,89% respectively.There was no significant difference in statistics (P>0.05) compared with MRI. Conclusion: High-frequency Ultrasound with MRI can accurately diagnose and classify the Deltoid ligament injury of the ankle. High-frequency Ultrasound is the first method in diagnosing the Deltoid ligamentinjury.

high-frequency ultrasound；MRI；ankle join；deltoid ligament injury

周长江(1976—)，男，山东莱芜人，主治医师，本科，主要从事临床超声诊断工作。

R445.1

A

1004-7115(2017)06-0623-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.008

2017-03-15)