单侧和双侧减压两种方式治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄的效果分析

蔡俊，张亮，张志强，陶玉平，杨建东

（苏北人民医院骨科，江苏扬州225001）

单侧和双侧减压两种方式治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄的效果分析

蔡俊，张亮，张志强，陶玉平，杨建东

（苏北人民医院骨科，江苏扬州225001）

目的采用后路单侧减压椎间融合联合对侧肌间隙入路内固定手术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄的疗效分析。方法收集160例腰椎间盘突出合并椎管狭窄患者，将患者分为A组和B组，A组76例，采用单侧减压融合联合对侧肌间隙入路内固定手术治疗，B组84例，采用行后路椎体间融合术（PLIF）治疗，两组患者临床疗效以及随访结果进行比较。结果两组患者术后随访的优良率无显著差异，A组患者手术时间（104±26）min和术中出血量(138±54)mL均低于B组手术时间(153±34)min和出血量（215±62）mL，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月随访时临床疗效进行JOA评分改善率A组（71.3±11.9），B组（68.7±10.2），两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。A组的ODI评分[术后1月（27.13±7.65），术后1年（15.33±7.27）]和VAS评分[术后1月（2.11±1.29），术后1年（1.17±0.91）]改善优于B组的ODI评分[术后1月(31.25±7.71)，术后1年(17.63±6.14）]和VAS评分[术后1月(2.92±1.39)，术后1年(1.87±0.98）]，差异比较具有统计学意义（P＜0.05）。结论单侧减压椎间融合联合对侧经肌间隙入路椎弓根螺钉固定治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄，具有手术时间短、创伤较小、出血少，疗效确切，降低术后腰背痛的发生率，是一种有效的治疗方法。

关键词：后路减压；植骨；腰椎管狭窄；腰椎间盘突出腰椎间盘突出合并椎管狭窄是中老年人的常见疾病，严重影响患者的生活质量，甚至导致下肢肌力减退和大小便功能障碍。随着临床医疗技术的发展，治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄的手术方式越来越多，其中经典的手术方案包括后路椎体间融合手术（PLIF）[1]。但是该手术对后部韧带结构破坏较大，为了尽量减少手术对腰椎后柱韧带结构的破坏，

我们对手术方法进行改良，采用单侧减压内固定融合结合对侧经椎旁肌间隙内固定的方法进行治疗，取得了良好的效果。本研究采用上述手术方法治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄的患者，对其临床效果进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集苏北人民医院2012年1月～2014年12月收治160例腰椎间盘突出合并椎管狭窄患者，所有患者均行CT和MR影像学检查，明确腰椎间盘突出引起椎管狭窄。排除腰椎滑脱和骨性椎管狭窄的患者。入组患者中，男83例，女77例；患者年龄50～79岁，平均年龄（66.3±7.1）岁，患者病程3个月～15年，平均病程（3.3±5.5）年，所有患者均为单侧下肢症状，其中76例有间歇性跛行，56例为腰痛伴下肢放射痛，还有28例为单纯下肢疼痛，其中98例有下肢皮肤感觉麻木减弱，还有4例合并急性马尾神经损伤，124例为直腿抬高试验60°以下阳性。按照治疗方法的不同将160例患者分为A组（76例）和B组（84例），两组在年龄、性别、病程、术前临床表现方面比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法两组均采用气管插管全麻。A组沿减压节段棘突中线作一纵形切口，长约6 cm，减压侧沿棘突椎板剥离，置入椎弓根螺钉，直视下完成单侧椎板减压，切除部分关节突，根据术中椎管探查情况潜行减压对侧椎板，椎间盘摘除，松解上下位神经根，处理软骨终板后使用植骨漏斗向椎体间隙前方植入骨粒并务实，置入大小合适充满骨粒的椎间融合器，安装锁定纵连接杆。对侧沿肌间隙分离暴露椎弓根关节突部位，置入椎弓根螺钉及纵连接杆。B组行后路椎体间融合术（PLIF），双侧棘突椎板剥离，置入椎弓根螺钉，直视下切除棘上韧带、棘间韧带、棘突、全椎板等脊柱的后部结构，摘除椎间盘，松解神经根，处理软骨终板后椎间隙前方植入骨粒并务实，置入充满骨粒的椎间融合器，安装锁定纵连接杆。两组患者术后均置引流管1根，术后48 h拔除引流管，术后3 d内进行直腿抬高锻炼和腰背肌功能锻炼，第4天开始佩戴腰部支具下地活动。

1.3 疗效评价标准分别对两组手术时间、手术中出血量、

术后住院时间进行比较。术前、术后1月、术后1年随访时采用腰痛视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)进行评估，腰椎功能评价利用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分来进行评价；术后半年随访时临床疗效进行JOA评分。分数越低表明功能障碍越明显。治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)］×100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，了解临床治疗效果，改善率为100%时为治愈，改善率＞60%为显效，25～60%为有效，＜25%为无效。

1.4 统计学方法本研究数据均用SPSS13.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术资料比较A组单侧减压患者，手术时间较B组双侧减压患者明显缩短，并且，术中出血量明显减少，术后住院时间两组比较差异无统计学意义。A组有2例硬膜撕裂，B组有3例硬膜撕裂，术后均无神经症状，无脑脊液漏发生。术后切口均一期愈合。A组患者有3例出现术后短期减压对侧肢体麻痛症状，予对症治疗后1周左右缓解。见表3。

表2 不同组别手术资料比较（x±s）

2.2 两组患者近期疗效比较术后6个月随访时临床疗效进行JOA评分，A组优43例，良26例，B组优48例，良28例，两组优良率接近，差异无统计学意义。两组患者均取得了满意的治疗效果。术后6个月随访X线片示椎体间植骨达到骨性融合，未见椎弓根螺钉内固定系统松动，断裂或移位。见表3。

表2 两种术式JOA评分比较（x±s）

2.3 两组患者手术前后ODI评分、VAS评分的比较分别对两组患者术前、术后1月、术后1年的腰痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数ODI评分并进行比较。术前ODI评分、VAS评分在两组患者间差异无统计学意义。术后1月和1年时，A组的腰痛VAS评分低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后ODI评分、VAS评分的改善（x±s）

3 讨论

对于腰椎间盘突出伴椎管狭窄的患者，治疗的关键是充分减压和坚强固定，以达到稳定融合的目的。后路椎体间融合术（PLIF）是临床常用的手术方法[1-2]，具有扩大椎管、减压神经根、恢复前柱高度的优点。但是由于该手术方式去除了棘上韧带、棘间韧带、棘突、全椎板等脊柱的后部韧带复合体结构，使患者易发生脊柱严重失稳、甚至滑脱，同时术中显露时需要较大范围的剥离椎旁肌，导致椎旁肌的失神经支配及肌肉萎缩，造成椎旁肌群功能障碍的动力性失稳和腰椎术后综合征的发生[3]。因此在做到彻底减压的同时如何最大程度的保留腰椎后部结构以维持脊柱的稳定性，预防腰椎术后综合征的发生就显得尤为重要。

随着对手术入路研究的不断深入，以及对传统正中入路手术的弊端的认识，经椎旁肌间隙入路的优势逐渐显露，并被越来越多的临床医生所接受。与传统PLIF入路相比，经椎旁肌间隙入路能够更好的保护肌肉组织，最大限度的避免了椎旁肌肉的剥离和牵拉，降低神经肌肉损伤，减轻了术后肌肉失神经支配及瘢痕形成，能够明显降低术后腰痛及腰背肌无力以及邻近节段的退变[4]等并发症的发生。具有损伤小，容易显露关节突关节和横突，符合微创的骨科手术学理念的优点。但是经椎旁肌间隙入路也不利于椎板的切除减压，如何趋利避害，这就需要手术医生在制定手术方案的时候综合考虑。

为了最大限度的保护后柱结构和椎旁肌的功能，减少术中牵拉神经根和硬膜囊造成的损伤，我们结合两种手术入路的优点，采用单侧扩大PLIF减压固定椎间融合联合对侧经肌间隙入路椎弓根螺钉固定手术治疗具有单侧神经症状的腰椎间盘突出合并椎管狭窄的患者。减压侧切除椎板和上、下关节，这样不需要过度牵拉神经根和硬膜囊就可以有足够的空间来置入椎间融合器；同时，对侧经多裂肌和最长肌这个自然间隙入路，有效地保护了对侧椎旁肌肉的神经支配及血供，减少了肌肉缺血坏死的发生；同时也保留了腰椎后方韧带复合体的完整性。有关生物力学研究证实了后方韧带复合体参与维持脊柱的稳定性，尤其是棘上、棘间和黄韧带维持脊柱屈曲状态下稳定具有重要作用，被认为是“内源性的稳定系统”[5]。保留后方韧带复合体在椎间融合术中有好的早期临床疗效[6]。

我们两组手术患者随访结果也显示单侧减压和双侧减压两组患者手术治疗的优良率无显著性差异，说明两种方法减压效果相似。但是单侧减压治疗由于减少了术中操作，大大节省手术时间，减少手术减压暴露的时间，从而减少术中出血量，具有手术创伤更小的优点。此外，通过对肌肉韧带复合体的保护，术后腰痛的发生率更低。在两组患者中，我们均发现术后对侧下肢出血麻木疼痛的情况，其中A组3例，B组1例，我们考虑可能是由于减压术后硬膜囊向后漂移致神经根受到牵拉所致，4例患者的症状均经过1周左右的时间逐渐缓解。

为达到良好的手术效果，术中对于腰椎单侧减压需要注意以下几个问题:(1)彻底减压。单侧减压不代表不彻底的减压，必须做到彻底的切除致压物包括半椎板切除、椎间盘的切除和肥厚黄韧带的切除、侧隐窝的扩大。以及对上、下椎板的潜行减压。（2）充分的椎间隙植骨。充分植骨是椎间隙融合的有效保障，植入椎间融合器之前，在植骨床内先充填自体松质骨颗粒，务实后再置入椎间融合器，以保证椎间隙内有充足的植骨量。（3）万向椎弓根螺钉的应用，确保固定可靠。万向椎弓根钉可减少局部应力遮挡，降低术后螺钉断裂的风险。螺钉方向与椎板平行和足够的内聚角度，确保有足够的抗拔出强度。（4）适当加压，给植骨块施加压力负荷，有利于成骨。

综上所述，我们认为小切口单侧减压椎间融合联合对侧经肌间隙入路椎弓根螺钉固定治疗合并椎管狭窄的腰椎间盘突出症和传统的PLIF手术比较，具有手术时间短、创伤较小、出血少，疗效确切，降低术后腰背痛的发生率，是一种有效的治疗方法。

[1]赵香元.单纯后路减压与减压植骨融合内固定在退行性腰椎管狭窄症治疗中的应用效果对比[J].当代医学,2016,22 (22)：23-24.

[2]Mummaneni PV,Haid RW,Rodts GE.Lumbar interbody fusion:state-of-the-art technical advances.Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves,March 2004 [J].J Neurosurg Spine,:2004,1(1):24-30.

[3]Lakkol S,Bhatia C,Taranu R,et al.Efficacy of less invasive posterior lumbar interbody fusion as revision surgery for patients with recurrent symptoms after discectomy[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93 (11):1518-1523.

[4]Liu H,Wu W,Li Y,et al.Protective effects of preserving the posterior complex on the development of adjacent-segment degeneration after lumbar fusion: clinical article[J].J Neurosurg Spine,2013,19(2): 201-206.

[5]郑进,马雪海,姚庆强,等.后路间接减压与开放减压内固定术治疗后纵韧带复合体完整后柱牵张损伤的胸腰椎爆裂骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(3):239-240.

[6]王少飞,晁建虎,杨永辉,等.保留后方韧带复合体椎间融合术与PLIF技术治疗腰椎间盘突出症的比较分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(5):476-477.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.044

陶玉平，E-mail：18051062060@163.com