深化医疗保险支付方式改革的浙江探索

□洪韬

深化医疗保险支付方式改革的浙江探索

□洪韬

2009年3月，万众瞩目的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)“新医改方案”出台，该方案为全体国民规划了全民医保的宏伟蓝图，经过多年的努力和实践，我国基本实现了“全民医保”覆盖。根据2016年12月出台的《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）数据显示：“基本医保参保率保持在95%以上，城乡居民医保制度逐步整合，筹资和保障水平进一步提高。”几乎所有国民都可以享受到医疗保险制度的保障功能，这相比于其他发达国家花费数十年乃至百年时间的漫长等待而言，可以说是举世瞩目的这一巨大成就。

医保基础性功能的再认识

医保的基础性调节作用。进入全民医保阶段，预示着我国医改开启新的里程：从原先的“人人享有”变化为“人人公平享有”的更高层次。在2016年10月出台的《“健康中国2030”规划纲要》就提出：“全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）、按服务绩效付费，形成总额预算管理下的复合式付费方式，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。”医保作为联系医疗服务方和医疗需求方之间的重要枢纽，是医改工作的重要支撑点和杠杆，它将通过支付方式改革、作为代理人和医疗服务提供方谈判，为参保者购买物美价廉的医疗服务，不断促使医疗供给方提高服务质量和效率，遏制医药费用的快速增长，发挥医保在医改中的基础性作用，为“健康中国2030”奠定坚实的基础。

支付方式的传导效应。2012年3月发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）在第三条“加快健全全民医保体系”中提出：“充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量；通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。”医保通过支付方式对医疗卫生服务供给方实现资源配置功能，又通过价格杠杆的作用向医疗需求方释放经济信号，合理引导参保者进行理性就医，选择适合自己的医疗服务项目，矫正患者的“过度医疗”行为，最终形成实现控制医疗费用合理增长、提高医疗卫生服务质量和效率，提高医疗服务方积极性，形成医疗需求方、供给方双赢的局面。

浙江医保支付方式改革探索

从改革背景看，浙江省医疗保险制度改革肇始于2000年，经过16年的努力探索和发展完善，目前已经形成了以职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度为主体，大病保险为辅助延伸，医疗救助制度兜底，社会（医疗）慈善和商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系。截止到2015年底，浙江省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人数分别达1993万人、3202万人，社会医疗保险的参保率已超过95%，力争在2017年底达到基本医保参保率98%的水平。在医保覆盖面扩大的同时，医保待遇也不断提高：截止到2014年底，浙江省城镇职工医保政策范围内住院报销比例达83.5%，城乡居民医保政策范围内住院报销比例超过70%，2015年继续稳定在此水平之上。按照世界卫生组织（WHO）的数据显示：参保者自负比例为30%左右的时候，报销补偿是处于合理区间的。

但是，从发展情况来看：随着待遇水平的快速提升，参保者医疗需求迅速释放，加之医疗服务方的自身原因，导致医保基金的支出速度远远快于基金的收入速度，基金支付遇到了前所未有的压力，在某些统筹区已经出现了当期赤字，医保制度的可持续性收到了严重的威胁，这不得不引起高度重视。

图/金川

回顾浙江省医保支付方式的改革历程，2011年5月31日，人社部出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）中指出：建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的支付制度。浙江省作为我国医疗保障制度建设发展的“排头兵”，近年来在医保支付方式改革方面进行了卓有成效的探索和实践。2012年11月，浙江省出台了《关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知》（浙人社发〔2012〕333号）指出：实行总额控制，推动从后付制向预付制转变；在总额控制基础上，积极探索门诊按人头付费；逐步推行住院及门诊大病、常见病按病种付费、按床日付费；要求在“十二五”期间建立完善与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系，有效控制医疗费用不合理增长。通过几年的实践探索，浙江大部分地区已经实现了医保总额预算管理的管理模式，某些地区还突破约束，进行探索。

在各地试点探索的基础上，浙江省在2016年密集出台了各项医保支付方式改革的文件，2016年9月，浙江省出台了《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》（浙人社发〔2016〕96号），文件提出：完善医保总额预算管理，开展按病种支付方式改革，开展基层按人头支付改革试点，力争“十三五”期间全省医保基金支出增速下降到10%左右；2016年10月，出台了《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号），要求各统筹区2016年底启动改革试点，按照《按病种付费技术标准》（2014年印发）、《浙江省按病种支付改革试点病种参考目录》（118种）等进行参考试点。

政策建议

继续扩大社会医疗保险的覆盖面。国际医疗改革的实践经验证明：扩大基本医疗保险的覆盖面是控制医疗费用、提高医疗服务质量的前提基础。2009年出台的“新医改方案”提出要在2011年实现“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”，但目前浙江省的基本医保还没有实现人员的全覆盖，加上随着全民参保登记工作参保人员比对工作的深入、城乡居民医保整合后参保人员梳理工作的开展，基本医保的扩面工作面临着压力。浙江省提出要在2017年底基本医保参保率达到98%，在实现“全民医保”的基础上，利用全民参保登记工作的成果进一步挖掘未参保人群，扩大医疗保险的覆盖面是支付方式改革的前提和基础。

发挥签约医生的双“守门人”职能。管理上加强社区首诊和双向转诊制度，突出全科医生“守门人”作用，转变居民就医行为。目前，我国卫生医疗资源过度集中于大中型城市，基层地区的卫生资源配置仍然处于较为匮乏的格局，基层的医疗机构设备、人力资源条件和城市医疗机构相比还有较大的差距。这在很大程度上导致患者养成“就医必去大医院”的习惯，基层的医疗资源得不到合理利用。要加强社区首诊的建设，规范医疗行为，突出社区首诊“全科医生”的守门人作用。《浙江省深化医保支付方式改革工作方案》中提出：探索建立以基层签约医生为核心的医保基金和健康管理双守门人机制，引导基层签约医生主动为参保人员提供全过程健康管理，最终实现合理引导、规范患者的医疗行为，减少“大处方”“大检查”等过度医疗的浪费现象。

提高基本医疗保险经办机构的购买能力。医疗卫生服务购买资金占医疗机构收入的比重在很大程度上决定了医疗服务购买者的谈判协商能力。浙江目前已经实现了城乡居民基本医疗保险制度的整合，形成了以人社部门为主导的统一的城乡居民医保管理体系。在此基础上，要进一步提高基本医疗保险的统筹层次，逐步实现省级统筹，通过扩大统筹范围来提升医疗服务购买方的谈判能力、经办能力，推进医疗服务购买机制的有效运行，减少机制运行的交易成本，推进支付方式改革，从而实现控费的目的。

尽快转变医疗保险的管理理念。在提高政府服务管理水平的大趋势中，医保经办部门要从行政管理者的角色逐步向服务购买者、服务管理者的角色转变，要更多地代表参保者的利益和诉求，通过积极投身于和医疗机构的谈判协商工作中去，代表参保者购买更好的医疗服务产品。此外，可以尝试在医保经办部门中设置支付方式改革的专门机构，吸纳相关的专业技术人员，利用信息手段、大数据分析等措施，开展医保支付方式改革的研究，建立一套及时、动态调整的医保支付方式改革系统。

作者单位：浙江省人力资源和社会保障科学研究院