降低急诊危重患者口腔并发症发生率

——刘小敏 李敏玲 李会玲 宋 晔 李 宁 吕 军

降低急诊危重患者口腔并发症发生率

——刘小敏 李敏玲 李会玲 宋 晔 李 宁 吕 军*

开展品管圈活动，把握急诊危重患者口腔并发症发生情况，分析导致急诊危重患者口腔并发症的因素，从引用修订口腔评估量表、通过实验选取合适的口腔护理溶液两方面进行改进。开展品管圈活动后，急诊危重患者口腔并发症发生率从81%下降至29%，其中唾液、舌、口腔卫生得到明显改善，提高了患者口腔舒适度，提升了护士综合素质，有利于护理质量持续改进。

急诊；危重患者；口腔；并发症；发生率

First-author's address First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710061，China

1 主题选定

从品质、成本、效率、周期、浪费等方面，采用头脑风暴法共提出18个问题，整理汇总成8个问题，以评价法进行主题评价，票选分数5分最高、3分普通、1分最低。将打分进行汇总，第一顺位为本次活动主题：“降低急诊危重患者口腔并发症发生率”。

名词定义：口腔并发症是指因疾病影响，患者出现的口腔粘膜干燥、口腔炎、牙龈出血、口腔菌斑、口腔粘膜糜烂及口腔溃疡等[1-3]。危重患者口腔并发症发生率=危重患者口腔并发症发生人数÷危重患者调查总人数×100%。危重患者出现口腔并发症时，表现在口唇缺陷、唾液少、口腔不洁、舌缺陷、牙龈和组织、自然牙缺陷、假牙缺陷、牙痛8个方面，存在任一问题均记为1例，不同方面可以累计计数，所有并发症发生例数总和即为口腔并发症发生数。

选题理由：口腔护理是住院患者基础护理的重要内容。但在临床工作中， 护士口腔护理医嘱仅关注到极少数患者，多数口腔状态异常的患者没有被及时关注和干预。文献研究[4-22]发现，口腔PH值、口腔并发症、肺部感染之间存在密切关系。国内目前没有规范统一的口腔评估及干预标准， 已有文献基本都是关注口腔PH值和口护方法改进，仅少数提及口腔护理前评估，但未涉及口腔规范化评估及干预标准。国外已有文献[23-33]报道了使用不同的口腔评估量表进行口腔评估、护理干预和处理建议，使口腔评估做到量化标准，口腔干预更加科学规范。但这一研究方向在国内没有找到相关文献报道。

表1 急诊危重患者口腔状况调查表

图1 口腔并发症发生率高的原因分析

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

综合国内外文献，翻译美国现用口腔状况评估表[34]，结合临床实际，制作 “急诊危重患者口腔状况调查表”(表1)。依据该评估量表进行口腔状态评估，了解临床急诊危重患者口腔并发症现状。

于2015年2月1日-3月25日，由责任护士按照调查表随机对急诊科抢救室和重病室危重患者1 156人进行口腔状况调查。收回有效评估表1 106份，有效率为95.7%。

1 106份口腔状况评估结果显示，口腔并发症发生人数为903人，口腔并发症发生率为81%；正常口腔PH值为6.5～7.0，口腔PH值偏酸患者1 048人，口腔PH值偏酸发生率高达95%，平均口腔PH值仅5.30±0.29，即使评估口腔状态正常的患者，口腔PH值测定仍为异常。调查表还提供了可参考的口腔干预方法，但由于护士对口腔干预及肺部感染相关知识认识及重视程度不足，患者本身口腔干预依从性较低，护理质量控制关注较少等，患者口腔干预率仅15%。

发生口腔并发症的903人中，口腔并发症发生数为1 759例。其中，唾液少、口腔不洁、舌缺陷累计百分比达82%，为本次活动改善重点。

4 目标设定

经计算，本期活动圈能力为73%。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=81%-(81% ×82%×73%) = 33%。

5 解析

5.1 原因分析

唾液少、口腔不洁、舌缺陷等口腔并发症往往并存，其诱发因素具有相关性，故运用头脑风暴法寻找原因，将整理后的原因用鱼骨图表示，见图1。

5.2 要因确认

将鱼骨图中所有原因分类制表，召开圈会，以评价法进行要因评价，共12人参与评价过程，5分最高、3分普通、1分最低，根据二八定律，按照排序法选总分排名前10位的原因为要因：(1)未开医嘱；(2)无科学的口腔评估表；(3)口护包设计缺陷；(4)未按需使用口护溶液；(5)部分工作流程不适用；(6)护士重视程度不够；(7)护理工时不足；(8)依靠经验；(9)口护溶液品种单一；(10)无PH试纸。

5.3 真因验证

临床随机对36名急诊科医护人员发放问卷，对10个要因进行真因验证，评价分数1分～10分依次递增，绘制柏拉图，按照二八定律，将占80.23%的前2项“无科学的口腔评估表”“未按需使用口护溶液”定为真因。

6 对策拟定(表2)

7 对策实施与检讨

对策一：引用修订口腔评估量表

改善前：口腔护理依据医嘱及现有口护操作适应症，仅凭经验，无科学统一的评估标准，年轻护士经验不足。

对策内容：(1)引用国外口腔评估量表，修改制订“口腔并发症高危风险评估表”，制定“急诊危重患者口腔评估流程”。(2)编成口诀，对护士进行使用方法培训。(3)护士使用评估表，按照评分情况，结合患者自理能力，采取措施。

表2 对策拟定

真因对策方案评价可行性经济性圈能力总分(分)采纳提案人无科学的口腔评估表(1)自行设计评估量表523038120否宋晔(2)引进国外现行评估量表345258144是李宁(3)应用修订后评估量表605848166是刘小敏未按需使用口护溶液(1)查阅文献555038143否刘小敏(2)临床试验435558156是宋晔

注：12名圈员按可行性、经济性、圈能力进行对策选定，评价方式优5分、可3分、差1分。总分180分，根据80/20法则，144分以上为可行对策，共选定3个对策。

效果：危重患者口腔规范评估率由0%提高至100%。

对策处置：对急诊科危重患者进行规范的评估和干预，并持续对转科患者口腔进行护理，形成《口腔并发症高危风险评估表》《急诊危重患者口腔评估流程》《转运患者口腔交接流程》等标准化文件。

对策二：通过实验选取合适的口腔护理溶液

改善前：所有患者均使用生理盐水口护，温开水漱口，护士未评估患者口腔PH值。

对策内容：(1)通过实验选取合适的口腔护理溶液，对口腔PH<5.5和PH> 5.5的患者分别使用红茶水、生理盐水进行口腔干预。(2)培训、指导护士根据口腔评估、PH值结果和患者自理能力采用合适的口腔护理方式。

效果：危重患者口腔平均PH值由5.30±0.29提高至5.90±0.30。

对策处置：形成口腔干预流程标准化。

8 效果确认

于2015年5月21日-23日对急诊科二级以上护士培训“口腔并发症高危风险评估表”使用及茶水干预方法。于2015年5月24日-7月20日，随机对1 106名急诊科抢救室和重病室危重患者进行口腔状况调查，发生口腔并发症326人，口腔并发症发生率为29%。评估 1 106名患者口腔并发症发生数，从改善前的1 759例下降至503例。

同时，护士和患者对口腔干预重视程度提高，口腔干预率达100%；患者口腔舒适度提高，从1.70±0.73分上升至3.85±0.67分；口腔PH值得到明显改善，被调查患者口腔平均PH值为5.85±0.37。

9 标准化

通过本次活动，急诊科护士对危重患者从入院、转科、出院做到了100%口腔评估和及时干预，不但提高了急诊护士对危重患者口腔情况的关注度，而且形成了4项标准化文件，分别为“危重患者口腔护理流程” “口腔评估作业指导书” “口腔干预作业指导书” “口腔专项交接作业指导书”，并于2015年9月对全科89名护士进行培训，做到了全员掌握。

自2015年9月起，对所有急诊危重患者按照标准进行规范的口腔评估和干预，纳入临床护理常规。在原有4项危重患者风险评估基础上增加“口腔并发症高危风险评估”，提升优质护理质量。将患者口腔状态作为患者转科交接的内容之一，保证了危重患者口腔状态的关注持续性。

4项标准化文件在急诊科试行1年来，取得了明显效果，护理部已对急诊科试用的口腔状况评估相关流程及表格进行审核，并在全院培训和推广。

10 检讨与改进

活动检讨见表3。

下一期活动主题：降低危重患者转运风险率。

[1] 邱蔚六. 实用口腔疾病诊治图谱[M].济南：山东科学技术出版社，1997：15 -140.

[2] 孙 正. 口腔常见病诊疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2000：130 - 192.

[3] 徐连来，张 洁. 口腔内科学诊断 彩色图谱[M].天津：天津科技翻译出版社，2001：7-94.

[4] 张 绮,谢蟪旭. 国内部分三甲医院危重疾病患者口腔护理情况调查[J].中国循证医学杂志，2010，10(6): 665-669.

[5] 尚少梅.护理学基础[M].北京：北京大学医学出版社, 2008：240-244.

[6] 刘 会. 口腔并发症患者口腔PH值变化及护理探讨[J].中国医药指南，2012，10(6)：23-24.

[7] 农小群．口腔护理研究新进展[J].护理实践与研究，2010，7(8)：99．

[8] 李 翔,曹丽君,佘剑敏. 口腔护理及其进展[J].卫生职业教育,2010(6):158-159.

[9] 谢蟪旭, 王 萍, 张 绮, 等. 危重疾病患者口腔护理研究进展[J].中华医学杂志, 2010, 90(16): 1148-1150.

表3 活动检讨与改进

活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定能切实发现问题，选出迫切需要解决的问题 力求多发现临床存在新问题活动计划拟定能拟定可行性计划活用QCC手法现状把握详细整理资料，收集数据不够全面目标设定符合实际，具有可行性需细化目标，体现能力解析运用QCC手法，深入分析继续加强学习对策拟定群策群力，可行性强不要使对策超出圈能力对策实施与检讨积极实施不能完成时及时修正效果确认分析统计可以做得更好标准化指定流程，应用临床临床工作需不断完善圈会运作情形能积极参加圈活动，互相帮助利用业余时间，体现团队精神遗留问题工具运用欠灵活；需后续改善牙龈和组织、自然牙缺陷等问题

[10] 王 婷，宋燕波，万里红，等．经口气管插管患者行电动牙刷结合口腔冲洗法的效果研究[J]．护士进修杂志，2009，24(17)：1541-1543．

[11] 谢似平， 李映兰．口腔护理方法的研究进展[J]． 现代护理，2008，14(1)：54．

[12] 李丽芳，蔡 雷，赵小丽．口香糖用于胃肠手术后口腔护理效果观察[J]．护理研究，2007，21(5)：417-418．

[13] 宋丽娅,张春兰,南明花.口腔护理在临床中的重要性[J].中华临床医学研究杂志,2007,13(21):3102.

[14] 齐会萍，赵晓丽．注射式负压吸引法用于口腔护理[J].护理学杂志，2006，21(2)：9．

[15] 蒋海蓉．经口气管插管患者两种口腔护理方法的临床观察[J]．临床军医杂志，2006，34(5)：55．

[16] 韦富清， 柴学梅．喉镜在昏迷患者吸痰和口腔护理中的应用[J]．齐鲁护理杂志，2005，11(1)：33．

[17] 黄 蓓．金银花含漱液在ICU 患者口腔护理中的应用[J]．解放军护理杂志， 2005，22(6)： 99-100．

[18] 商慧兰, 刘如南. 介绍一种新型的口腔护理工具[J].中国实用护理杂志, 2004, 20( 2) : 27.

[19] 孙 皎，刘 群．日本老年患者口腔护理方法介绍[J]．中华护理杂志，2004，39

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修回日期：2016-12-28

责任编辑：吴小红

专家点评

总体评价：用加权平均法评估评价指标权重；循证依据充分；现状调查分析透彻。

不足之处：(1)圈成员表达年龄与专业更妥当；(2)圈活动历史效果维持一般用推移图来表示；(3)解析中的三个问题：唾液少、口腔不洁、舌缺陷，应逐个解析其主要原因，有侧重面不同之处，然后分析寻找要因、验证真因；(4)检讨与改进可进一步改善其他问题，如牙龈和组织、自然牙缺陷等问题。

Reducing the Incidence of Oral Complications among Emergency Critically Ill Patients/

LIU Xiaomin,LI Minling,LI Huiling,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):70-73

The activities of quality control circle were carried out to grasp the status of oral complications among emergency critically ill patients, to analyze the factors leading to oral complications in critically ill patients, and improvement was made from two aspects including the revision of oral assessment scale, selection of verified oral care solution through experiment. After the activities of quality control circle, the incidence of oral complications in critically ill patients was reduced from 81% to 29%. The saliva, tongue and oral hygiene were improved significantly, the oral comfort was improved and the nurses' comprehensive quality was improved, which benefited the continuous improvement of nursing quality.

Emergency; Critically Ill Patients; Oral; Complication; Incidence

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.24

吕 军 西安交通大学第一附属医院 陕西 西安 710061

2016-10-27

刘小敏 李敏玲 李会玲 宋 晔 李 宁 吕 军*

吕 军：西安交通大学第一附属医院临床研究中心副主任

E-mail：lujun2006@mail.xjtu.edu.cn