介入手术患者安全交接的闭环管理

——刘 洪 董 军 于艳艳 张丽敏

介入手术患者安全交接的闭环管理

——刘 洪 董 军*于艳艳 张丽敏

目的 通过介入手术患者各环节的安全交接，确保介入手术患者的安全，提高工作效率。方法 对介入手术中涉及的各个交接环节进行信息化管理，保证信息的自动提取，确保患者动态信息的实时显示。结果 通过电子交接单，可以保证患者信息的准确性；为科室间的交接节省了时间，减少了手动录入的错误；患者手术信息的实时显示加强了与患者家属的及时沟通，提高了工作效率及满意度。结论 介入手术患者安全交接的闭环管理能使交接环节更加客观准确，避免了信息错误，规范了手术流程。

患者；交接；闭环管理

First-author's address TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin，300457, China

随着介入手术治疗方法广泛应用于临床，确保介入手术患者的安全交接显得更加重要。研究显示，手术交接缺陷是仅次于技术缺陷而造成手术不良事件的第二大原因[1]。医疗机构评审国际联合委员会 (Joint Commission International，JCI)医院评审标准ACC．2明确要求 “医疗机构要设计和实施相应程序来保证医疗服务的连续性和医务人员间的协调”[2]。介入手术患者交接涉及部门多、人员多、内容多，任何一个环节出错都有可能酿成严重后果[3]。2015年，泰达国际心血管病医院在第三次通过JCI复审时也通过了HIMSS 6、HIMSS 7级的认证。HIMSS全称为美国医疗信息与管理系统学会，是一家全球性的以理念为基础的非营利性组织，旨在通过信息技术提高医疗水平，保证患者安全[4]。在HIMSS 7认证期间，该院对介入手术患者进行了闭环管理，取得了良好成效。

1 电子交接单生成的闭环管理

1.1 术前闭环

1.1.1 手术医嘱的开立 术前手术医嘱的开立是患者安全交接的源头。在医嘱开立界面临床路径栏选择“路径准入”，根据患者临床诊断及拟行手术名称选择相应的路径，点击新增选项后保存。路径确认后需要进行路径时程管理，在临床路径栏中选择“路径时程”，点击“术前准备期”后进入时程，带入手术医嘱，手术医嘱便开立完毕。

N(例)均值(分钟)标准差tP纸质交接单100330．3717．22电子交接单10025．022．69175．2820．000

1.1.2 完成术前准备 在路径管理中，医生开立路径医嘱后，护士会接到术前医嘱的通知，手术医嘱直接关联术前准备的路径套餐。如患者皮肤准备、录入途径的确认、手术部位的标识、留置针的预留、活动义齿的检查、过敏史的确认等内容，护士需要逐项确认，在系统中保存后方能进入交接单内容。

1.1.3 生成电子交接单 电子交接单只有在护士术前准备完成保存后才可以生成。术前准备套餐中如有未执行项目，电子交接单则无法生成。在患者列表界面可选择生成交接单。根据患者的手术种类可做出相应的选择，从而生成介入手术的电子交接单，系统可实时将交接单中的内容带入患者的个人信息、诊断信息、拟行手术，用于交接核对。同时从体温单中带入最近一次的生命体征等信息，从检验结果中带入传染病筛查结果信息，从NIS的护理评估中带入跌倒、压疮等高危评估结果信息。实时信息的提取避免了转抄过程中发生错误，同时对术前准备条件进行判断，从生成到完善交接单内容做到了过程控制，提高了患者信息的准确性，保证了患者信息的安全交接。

1.2 术中闭环

1.2.1 术中安全核查 患者交接后，进入排程后的导管间，手术医生、护士、技师在手术开始前需要再次确认患者，即安全核查[5]。护士使用PDA扫描患者腕带[6]，会自动确认患者信息与手术排程自动带出患者病案号、所属科室、姓名 、年龄、性别、术式、手术录入途径等手术信息是否匹配。护士在确认以上信息的同时需要确认患者是否有过敏史，医生需要确认手术耗材是否准备，信息核对后，医生与护士分别录入员工号密码，校验生效后，介入术中安全核查结束，安全核查单保存至电子病历中。如安全核查单未进行确认保存，手术将无法进行。

1.2.2 术中手术事件管理 术中手术事件是结构化病例的重要数据来源[7]。术中手术事件主要包括患者基本信息：术者、助手、手术护士、巡回护士、技师、麻醉方式、放射剂量数据监测；患者的生命体征；特殊介入检查及治疗如FFR、IVUS、OCT、IABP等结果；靶病变的描述，如参照血管直径、病变长度、病变程度、术前最小管腔、TIMI血流、病变特征描述、影响范围、形态、病变是否成角、是否闭塞；术中植入物的管理，通过二维码扫码管理，医生确定支架、球囊释放部位，护士扫取植入物的二维码，记录扩张压力、扩张时间、扩张次数；如果是导管消融，医生告知标测位置，护士记录消融导管消融时间、消融功率等；安置起搏器时，护士记录心室、心房电极阈值、阻抗、感知等数值；术后病变解释如残余狭窄程度、术后最小管腔直径、术后TIMI血流、被治疗部位有无就夹层、被治疗有无部位血栓、造影有无并发症；技术操作备注；分叉病变应用；介入治疗结论等。以上手术过程信息需要从不同设备中根据需要实时提取，部分无法提取的数据需要手术监测护士或医生助理完成记录。

1.3 术后电子交接单生成

术后电子交接单是科室间信息传递的重要途径，数据来源基于安全核查和手术事件管理。患者手术结束后，手术护士会提交术前安全核查及手术事件记录，将数据存储在数据库，同时护士会生成术后电子交接单。术后电子交接单中必须填写患者去向，也就是与之交接的科室，患者的基本信息由HIS直接带入，手术名称由手术医生确认后护士输入。电子交接单会从保存的手术事件中提取相关数据，手术护士对以上信息再次进行确认，无误后保存提交，生成电子交接单。

2 科室间交接的闭环管理

2.1 从病区到介入手术室的交接

从病区到介入手术室的患者交接过程，通过系统进行交接流程管控。操作者需要先扫描患者腕带，系统通过扫描腕带获取的病案号来实时获得患者的信息，并显示给交接操作人进行核对，双方核对无误后，扫描各自工牌，完成交接确认。写纸质交接单和电子交接单前后交接时间比较，交接单花费时间见表1。

2.2 从介入手术室到病区或CCU的交接

术后电子交接单的设计根据SBAR[8]原则设计。S(目前状况)：患者的科室、姓名、ID、手术名称等；B(临床相关资料)：包括手术结束转科时的生命体征，患者术中的治疗，用药，支架部位，有无并发症等；A(风险因素)：患者的异常反应，穿刺血管的包扎、出血情况，有无保留置管，各种风险评估等；R(建议)：对检查结果的处理建议，包括药物治疗，支架治疗后的抗栓治疗方案，桡动脉的减压时间，建议CABG的患者术前准备工作等。

3 介入手术过程的闭环管理

3.1 患者手术状态的显示

在患者交接过程中，配套实施手术患者显示屏调动系统，其中在病区、CCU、介入手术室、家属等候区分别设置了显示屏，每个区域的屏幕根据使用人群的需要进行内容设计。患者手术状态是屏幕显示的重要内容。(1)手术申请提交后，介入手术室工作人员需要进行排程，排程后的手术申请会形成电子列表，分别显示在病区护士站、导管室控制室、患者家属等候区等区域。(2)患者进入介入手术室，病区护士与介入护士进行交接，为患者扫腕带ID，患者手术列表信息显示为黄色等候状态。(3)患者进入介入术间，手术医生、护士、技师三方术前安全核查，手术护士使用PDA扫患者腕带，PDA界面带出患者手术申请信息及安全核查表，医生、护士、技师进行逐项核查，确认无误后安全核查结束，护士保存安全核查单，患者进入手术状态[9]。(4)患者术后，手术护士生成交接单保存，患者状态显示为紫色手术结束，提示病区护士、患者家属，患者将返回。

3.2 患者手术时程的监控

介入手术安全交接与手术患者显示屏调度系统的结合，将患者手术时程的状态，进行无缝链接。手术医生可以从手术控制间显示屏中看到自己病区手术申请的列表，正在手术的患者信息，等待患者的信息，病区还有多少位患者没有交接等。病区或CCU护士站可以随时获知介入手术室正在手术的患者是谁，哪位患者将返回病区，哪位患者需要送往介入手术室。介入手术室交接区会显示当日的总手术例数，各手术的详细申请信息以及患者的手术状态。所有的这些数据系统进行提取存储，科室可以进行质量分析与改进。

4 讨论

4.1 建立安全交接闭环管理模式

介入手术患者安全交接的闭环管理是建立在成熟的HIS、NIS、LIS、PACE系统基础之上，对整个医疗过程进行实时监控与反馈。通过移动终端对手术申请提交、护士处理医嘱、完成患者术前准备、科室间患者的交接、术中安全核查、手术事件记录等过程进行监测，确保介入手术患者交接形成闭环管理。这种模式将患者交接变成一种工作模式，对交接工作进行了拓展，把术前的准备、术中的安全核查、手术事件等囊括其中，安全交接是一个团队的安全行动，将患者的安全目标真正落地。

4.2 正确核查患者信息

交接是患者转换科室必须进行的工作，纸质交接单已经被广泛应用于临床，电子交接单是在纸质交接单基础上的改进。取消固有的交接单，将书面交接过程变成信息化管理，建立数据库，上一级任务没有完成，下一项工作则无法开展，整个流程环环相扣，通过交接的流程管理，避免了可能的疏漏环节，确保了患者手术安全。电子交接单数据来源更加准确，避免了书写转抄中手工操作的错误。将交接前的各项工作按流程的方式进行准备，避免了环节遗漏。

4.3 交接程序设计人性化

将介入手术患者的安全交接设定为一种程序，并根据科室交接的重点进行设计，比如介入手术室关注的是患者是否正确，术前准备是否完善。将手术医嘱、术前准备与患者电子交接单进行绑定，如果没有处理完手术医嘱，术前准备则无法进行交接单的生成与保存，无法与介入手术室进行交接。在介入手术室交接时，我们需要在科室间确认患者腕带信息是否与手术申请相匹配。在介入手术室与病区或CCU的交接中，重点关注的是术中各环节，交接内容数据大部分来源于术中手术事件的记录，同时当病区或CCU的医生护士需要查看术中患者情况时，交接单可以将他们所关注的问题显示，有利于患者治疗护理的连续性。

4.4 医护患沟通信息化

电子化的安全交接将患者的手术状态进行关联，医生、护士、患者及家属可以随时看到患者的手术状态，避免了以往口头交接、书面交接获得手术状态途径的单一性，减少了操作失误，保存了患者各种状态的数据记录，为持续质量改进提供了依据[10]，使得监控环节从单一环节变成医生、护士、患者家属共同参与的多个环节，有利于患者安全目标的实现，提高了患者满意度。

安全交接是介入手术非常重要的环节，用信息化手段可以将质量管理提升到更高的水平，确保患者安全目标固化。安全交接不仅体现在介入手术过程中，而且会涉及患者住院期间的各个环节，相关人员应该不断去完善工作流程，让信息化助力临床医疗护理工作，提高工作效率，保证患者安全[11]。

[1] Arrnaga AF,Elbardissi AW ,Regenbogen SE,et al. A policy-based interwention for the reduction of communication breakdown in inpatient surgical care:results from a Harvard surgical safety collaborative[J]. Ann Surg,2011,253(5):846-854.

[2] 董 军，刘亚平，周亚春，等.学习JCI标准 推进医院质量管理体系建设[J]. 中华医院管理,2010,26(5)：321-334.

[3] 侯世珍.手术患者交接环节安全隐患的原因分析及防范对策[J]. 黑龙江医药，2011,24(3)：517-518.

[4] 董 军，李 军，刘东洋.HIMSS评审促进医院信息化建设[J]. 中国卫生质量管理,2016,23(3)：1-3,13.

[5] 张丽敏，于艳艳，刘亚平，等.用药闭环与医疗安全[J]. 中国卫生质量管理，2016,23(3)：7-9.

[6] 高云飞，李 军，陈志清. 医护信息移动平台的规划与设计[J]. 价值工程,2013,36:219-220.

[7] 崔 梅，董 军，张 叶，等.实现电子病历信息共享[J]. 中国卫生质量管理，2016, 23(3)：5-8.

[8] 范志红，赵 辉，严芳琴，等.降阶梯思维导入SBAR模式在急诊、ICU患者交接中的应用[J]. 护理研究,2015,507(29)：2367-2369.

[9] 丁 力，陆婷婷，邹婷婷，等.标准化沟通方式在神经外科重症监护室患者转出交接中的应用[J]. 中华护理杂志,2012,47(7)：627-629.

[10] 董 军，刘亚平，周亚春，等. 推进医院质量管理体系建设[J]. 中国医疗管理科学,2014(1):42-46.

[11] 董 军，刘亚平，周亚春，等.医院质量管理与持续改进理念与实践[J]. 中国医院,2011,15(1)：7-9.

责任编辑：姚 涛

Closed-Loop Management of Safe Handover for Patients Undergoing Interventional Operation/

LIU Hong,DONG Jun,YU Yanyan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):01-04

Objective Through the implementation of safe handover of all aspects of interventional operation, the study aimed to achieve the safety of patients in all aspects of the intervention, and to improve work efficiency. Methods The information system was used on all aspects of interventional operation to guarantee the automatic extraction of the information and the real-time display of dynamic information of patients.Results The accuracy of patient information was ensured through the implementation of electronic transfer sheet, which saved nurse handover time and reduced errors of manual input between departments’ transfer. The real-time display of patient information strengthened the communication with patients’ families, improved the work efficiency and satisfaction.Conclusion The use of closed-loop management of safe handover for patients undergoing interventional operation can improve objectivity and accuracy, avoid information error, and standardize the operation process.

Patients; Handover; Closed-Loop Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.01

2016-11-15

刘 洪 董 军*于艳艳 张丽敏 通信作者：董 军 泰达国际心血管病医院 天津 300457

董 军：泰达国际心血管病医院副院长

E-mail：dongj@tedaich.com