类风湿关节炎患者223例共病现象的临床特征及其相关因素分析

周珍妮，李 芳，黄德益，钱旭恒，王诗佳，夏晓茹

·论著·

类风湿关节炎患者223例共病现象的临床特征及其相关因素分析

周珍妮1，李 芳2，黄德益2，钱旭恒3，王诗佳3，夏晓茹4*

目的 探讨类风湿关节炎(RA)患者共病现象的临床特点及其相关影响因素，为全面评估患者预后及干预疾病提供临床依据。方法 回顾性选取2013年1—12月在浙江省温州医科大学附属第一医院风湿免疫科诊治的符合纳入标准的223例RA患者的临床资料。记录患者一般资料和辅助检查结果，统计患者的共病情况，并分析RA共病现象与各指标的相关性及其影响因素。结果 223例RA患者中84.8%(189/223)存在共病现象，共发现16种，主要为高脂血症(41.3%，92/223)、高血压(40.8%，91/223)、骨质疏松症或骨量减少(以下简称骨松)(24.7%，55/223)、糖尿病(17.5%，39/223)、高尿酸血症(13.9%，31/223)、肾结石(13.5%，30/223)等。RA合并高脂血症与疾病活动指数(DAS28)评分(rs=-0.146)、红细胞沉降率(ESR)(rs=-0.153)、血压(rs=0.194)、血尿酸(rs=0.216)存在直线相关关系(P<0.05)；RA合并高血压与年龄(rs=0.353)、压痛关节数(TJC)(rs=0.161)、肿胀关节数(SJC)(rs=0.148)、血糖(rs=0.290)、血脂(rs=0.194)、血尿酸(rs=0.220)、骨密度异常(rs=0.202)存在直线相关关系(P<0.05)；RA合并骨松与男性(rs=-0.173)、年龄(rs=0.362)、血压(rs=0.202)存在直线相关关系(P<0.05)；RA合并糖尿病与年龄(rs=0.245)、TJC(rs=0.145)、DAS28评分(rs=0.182)、C反应蛋白(CRP)(rs=0.195)、血压(rs=0.290)存在直线相关关系(P<0.05)；RA合并高尿酸血症与男性(rs=0.141)、年龄(rs=0.172)、血压(rs=0.220)、血脂(rs=0.216)存在直线相关关系(P<0.05)；RA合并肾结石与CRP存在直线相关关系(rs=0.135，P<0.05)。Logistic回归分析示，血压、血尿酸是RA合并高脂血症的危险因素(P<0.05)；年龄、血糖、血脂、血尿酸是RA合并高血压的危险因素(P<0.05)；女性、年龄为RA合并骨松的危险因素(P<0.05)；RA病程、CRP、血压为RA合并糖尿病的危险因素(P<0.05)；男性、血压、血脂为RA合并高尿酸血症的危险因素(P<0.05)。结论 RA患者易发生共病现象，以高脂血症、高血压、骨松、糖尿病、高尿酸血症等为主，导致上述共病现象的主要影响因素有性别、年龄、血压、血脂等；而这些共病现象影响RA患者的预后和生活质量，因此，临床上除积极治疗原发病外，同时需要充分认识RA患者共病现象并对其进行筛查和有效管理，才能更好地改善RA预后及减轻共病所致的相关后果。

关节炎，类风湿；共病现象；影响因素分析

周珍妮，李芳，黄德益，等.类风湿关节炎患者223例共病现象的临床特征及其相关因素分析[J].中国全科医学，2017，20(18)：2201-2207.[www.chinagp.net]

ZHOU Z N,LI F,HUANG D Y,et al.Clinical features and associated factors of rheumatoid arthritis with comorbidities in 223 cases [J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2201-2207.

共病现象是类风湿关节炎(RA)患者中显著影响和限制RA治疗的主要原因，其可影响患者的生活质量、缩短患者的生存时间及促使病情恶化。心血管合并症是RA患者病死率增加(高于正常人群2倍)的首要原因[1]，同时肺部疾病和恶性疾病也是导致死亡增多的原因[2]，而代谢综合征、骨质疏松症等可导致RA患者生活质量下降[3-4]。因此，针对有共病现象的RA患者，除了积极治疗原发病本身外，还应包括对共病的筛查和管理，从而更好地改善患者预后，减轻共病所致的相关后果[2]。目前研究多关注RA患者单个合并症[3-5]，缺乏对RA共病现象的全面认识。本研究通过对2013年1—12月在温州医科大学附属第一医院风湿免疫科确诊并接受系统检查的223例RA患者的临床资料进行全面、系统地回顾，分析RA患者共病现象的临床特点、共病现象之间的相互影响及其与疾病活动等危险因素的相关性，为临床诊疗提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2013年1—12月在浙江省温州医科大学附属第一医院风湿免疫科诊治的符合纳入标准的223例RA患者的临床资料。纳入标准：符合1987年美国风湿病学会(ACR)或2010年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)修订的RA分类标准[6]；为初诊初治患者；年龄>16岁；配合完成系统的实验室、影像学检查；签署知情同意书。排除标准：孕妇；有严重精神障碍患者。本研究经本院伦理委员会批准。高脂血症、高血压、骨质疏松症、糖尿病及高尿酸血症等疾病诊断分别符合相应疾病诊断标准[3，7-9]。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 记录患者一般资料，包括性别、年龄、RA病程、压痛关节数(TJC)、肿胀关节数(SJC)，计算疾病活动指数(DAS28)评分；其中DAS 28评分≤2.6分为疾病缓解，2.7～3.2分为疾病低度活动，3.3～5.1分为疾病中度活动，>5.1分为疾病高度活动[10]。

1.2.2 共病现象 统计患者的共病情况。

1.2.3 辅助检查指标 记录患者实验室、影像学检查结果，其中红细胞沉降率(ESR)升高定义为ESR>20 mm/1 h；C反应蛋白(CRP)阳性定义为CRP>8 mg/L；抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)阳性定义为CCP>25 RU/ml；类风湿因子(RF)阳性定义为RF>20 U/ml；血压升高定义为收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg；血糖升高定义为空腹血糖>6.0 mmol/L；血脂升高定义为总胆固醇≥5.17 mmol/L和/或三酰甘油>1.70 mmol/L；血尿酸升高定义为血尿酸>428 μmol/L；骨密度异常定义为骨密度检查结果为骨质疏松或骨量减少；SSA/SSB阳性定义为抗SSA抗体和/或抗SSB抗体检测结果阳性。

2 结果

2.1 一般资料和辅助检查指标 223例RA患者中男53例(23.8%)，女170例(76.2%)；年龄27～85岁，平均年龄(58.8±11.7)岁；平均RA病程4.0(9.0)年；平均TJC3.0(9.0)个；平均SJC4.0(9.0)个；DAS28评分1.5～7.9分，平均DAS28评分(4.7±1.4)分，其中疾病高度活动85例(38.1%)、疾病中度活动107例(48.0%)、疾病低度活动31例(13.9%)；ESR升高195例(87.4%)，CRP阳性150例(67.3%)，CCP阳性135例(60.5%)，RF阳性163例(73.1%)。

2.2 共病现象分类 223例RA患者中共发现16种主要的共病现象，分别为高脂血症、高血压、骨质疏松症或骨量减少(以下简称骨松)、糖尿病、高尿酸血症、肾结石等(见表1)。至少有1种共病现象189例(84.8%)，≥2种共病现象131例(58.7%)〔平均共病种类(2.0±1.4)种〕，无共病现象仅34例(15.2%)。

2.3 主要RA共病现象患者的一般资料及辅助检查指标比较RA合并高脂血症患者DAS28评分、ESR低于RA不合并高脂血症患者，血压升高、血尿酸升高发生率高于RA不合并高脂血症患者，差异有统计学意义(P<0.05)；RA合并高血压患者年龄大于RA不合并高血压患者，TJC、SJC多于RA不合并高血压患者，血糖、血脂、血尿酸升高发生率及骨密度异常发生率高于RA不合并高血压患者，差异有统计学意义(P<0.05)；RA合并骨松患者男性比例低于RA不合并骨松患者，年龄大于RA不合并骨松患者，RA病程长于RA不合并骨松患者，血压升高发生率高于RA不合并骨松患者，差异有统计学意义(P<0.05)；RA合并糖尿病患者年龄大于RA不合并糖尿病患者，RA病程长于RA不合并糖尿病，TJC多于RA不合并糖尿病患者，DAS28评分、ESR、CRP阳性率、血压升高发生率高于RA不合并糖尿病患者，差异有统计学意义(P<0.05)；RA合并高尿酸血症患者男性比例、血压升高发生率、血脂升高发生率高于RA不合并高尿酸血症患者，年龄大于RA不合并高尿酸血症患者，差异有统计学意义(P<0.05)；RA合并肾结石患者CRP阳性率高于RA不合并肾结石患者，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 RA共病现象分类(n=223)

注：骨质疏松症或骨量减少简称为骨松

表2 RA共病现象患者的一般资料及辅助检查指标比较

注：a为t值，b为Z值，余为χ2值；-表示无此项数据;RA=类风湿关节炎，TJC=压痛关节数，SJC=肿胀关节数，DAS28=疾病活动指数，ESR=红细胞沉降率，CRP=C反应蛋白，CCP=抗环瓜氨酸肽抗体，RF=类风湿因子

2.4 主要RA共病现象与各指标相关性分析 RA合并高脂血症与DAS28评分(rs=-0.146,P<0.05)、ESR(rs=-0.153,P<0.05)、血压(rs=0.194,P<0.01)、血尿酸(rs=0.216,P<0.01)存在直线相关关系；RA合并高血压与年龄(rs=0.353,P<0.01)、TJC(rs=0.161,P<0.05)、SJC(rs=0.148,P<0.05)、血糖(rs=0.290,P<0.01)、血脂(rs=0.194,P<0.05)、血尿酸(rs=0.220,P<0.01)、骨密度异常(rs=0.202,P<0.01)存在直线相关关系；RA合并骨松与男性(rs=-0.173,P<0.05)、年龄(rs=0.362,P<0.01)、血压(rs=0.202,P<0.01)存在直线相关关系；RA合并糖尿病与年龄(rs=0.245,P<0.01)、TJC(rs=0.145,P<0.05)、DAS28评分(rs=0.182,P<0.01)、CRP(rs=0.195,P<0.01)、血压(rs=0.290,P<0.01)存在直线相关关系；RA合并高尿酸血症与男性(rs=0.141,P<0.05)、年龄(rs=0.172,P<0.05)、血压(rs=0.220,P<0.01)、血脂(rs=0.216,P<0.01)存在直线相关关系；RA合并肾结石与CRP(rs=0.135,P<0.05)存在直线相关关系。

2.5 RA患者共病现象的影响因素分析 以是否发生某一种共病现象为因变量，将单因素分析中有差异的指标纳入多因素Logistic回归分析(赋值见表3)，结果显示，血压、血尿酸是RA合并高脂血症的危险因素(P<0.05)；年龄、血糖、血脂、血尿酸是RA合并高血压的危险因素(P<0.05)；女性、年龄为RA合并骨松的危险因素(P<0.05)；RA病程、CRP、血压为RA合并糖尿病的危险因素(P<0.05)；男性、血压、血脂为RA合并高尿酸血症的危险因素(P<0.05，见表4)。

表3 RA患者共病现象影响因素的多因素Logistic回归分析的赋值表

Table 3 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for RA patients with comorbidity

因变量及赋值相应自变量及赋值RA合并高脂血症(赋值:否=0,是=1)血压:正常=0,升高=1;血尿酸:正常=0,升高=1;DAS28评分、ESR均以实测值纳入RA合并高血压(赋值:否=0,是=1)血糖:正常=0,升高=1;血脂:正常=0,升高=1;血尿酸:正常=0,升高=1;骨密度异常:否=0,是=1;年龄、TJC、SJC均以实测值纳入RA合并骨松(赋值:否=0,是=1)性别:女=0,男=1;血压:正常=0,升高=1;年龄、RA病程均以实测值纳入RA合并糖尿病(赋值:否=0,是=1)CRP:正常=0,阳性=1;血压:正常=0,升高=1;年龄、RA病程、TJC、DAS28评分、ESR均以实测值纳入RA合并高尿酸血症(赋值:否=0,是=1)性别:女=0,男=1;血压:正常=0,升高=1;血脂:正常=0,升高=1;年龄以实测值纳入RA合并肾结石(赋值:否=0,是=1)CRP:正常=0,阳性=1

表4 RA患者共病现象影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for RA patients with comorbidity

因变量类别变量BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)RA合并高脂血症血压0.7390.3025.9920.0142.093(1.159,3.781)血尿酸1.1180.4336.6650.0103.060(1.309,7.152)RA合并高血压年龄0.0490.0169.1260.0031.050(1.017,1.083)血糖1.2670.4159.3220.0023.549(1.574,8.002)血脂0.7180.3214.9900.0252.049(1.092,3.846)血尿酸1.0040.4574.8290.0282.730(1.115,6.687)RA合并骨松性别-1.7050.51710.8940.0010.182(0.066,0.500)年龄0.1000.01927.088<0.0011.105(1.064,1.148)RA合并糖尿病RA病程0.0470.0196.2250.0131.048(1.010,1.087)CRP1.2710.5824.7610.0293.564(1.138,11.158)血压1.4510.43411.2050.0014.269(1.825,9.986)RA合并高尿酸血症性别1.0440.4555.2680.0222.841(1.165,6.929)血压1.0880.4655.4740.0192.968(1.193,7.385)血脂1.1710.4367.2260.0073.225(1.373,7.576)

3 讨论

RA是最常见的关节炎，容易合并多项疾病，致残、致死率较高。近年来国内外学者对RA的共病现象越来越重视，但对RA共病现象之间是否存在相关性的研究甚少。而所谓共病现象，就是一种疾病与其他疾病共存的现象。RA共病现象可能与持续的炎性活动或疾病相关器官损害有关，也可能与治疗用药和不良生活方式有关，也可能与风湿性疾病活跃无关[11]。因此，本研究通过分析RA患者共病现象的临床特点及其相关影响因素，为全面评估患者预后及干预疾病提供临床依据。

本研究入选的223例RA患者中，女性约为男性的3倍；RA发病年龄多集中在45～70岁；平均RA病程4.0(9.0)年，此外，CRP、CCP、RF阳性率均较高，与既往报道相似[12]，有效保证了纳入样本的代表性。针对RA患者共病现象比例，BERGLIN等[6]研究指出，RA共病现象发生率在荷兰不同地区波动于27.0%～81.0%，主要共病现象为高血压、高脂血症、糖尿病和骨松等，严重影响了RA患者的治疗及生活质量，但国内尚无系统评估的相关报道。本研究发现，84.8%的RA患者至少存在1种共病现象，平均共病种类(2.0±1.4)种，其中，主要的共病现象依次为高脂血症(41.3%)、高血压(40.8%)、骨松(24.7%)、糖尿病(17.5%)、高尿酸血症(13.9%)和肾结石(13.5%)。同时，与浙江省近年来相应健康人群普查资料相比[13-14]，RA患者上述疾病的发生率明显升高，并且随着患者年龄增长，合并多种疾病的发生率明显增加。

本研究分析RA共病现象与各指标的相关性发现，合并高脂血症、高血压、糖尿病的RA除了疾病之间的密切关系外，还与RA疾病活动的相关指标如SJC、TJC、DAS28评分相关，故可推测RA患者的疾病活动程度，尤其是关节受累程度明显限制了患者的活动情况，增加了共病现象发生的可能性。当RA炎性反应活跃时，部分细胞因子从滑膜组织释放到体循环中，例如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β和IL-6可影响脂肪、骨骼肌、肝脏和血管内皮，易引起动脉粥样硬化等改变，包括胰岛素抵抗、血脂异常、血管内皮功能障碍等[3]。有研究显示，细胞因子尤其是TNF-α，可直接抑制骨骼肌中胰岛素介导的葡萄糖摄取[15]。此外，TNF-α和IL-6能刺激脂肪细胞脂解，导致游离脂肪酸从外周组织的释放增加及肝脏和脂肪组织之间的脂肪酸循环增强；增加的游离脂肪酸在胰岛素抵抗的发病机制中有重要作用[3,16]。而高尿酸血症对相关心血管疾病存在致病作用[5]，亦是肾功能异常进展的独立危险因素[17]。因此在RA患者中，高脂血症、高血压、糖尿病及高尿酸血症的发生促使心脑血管疾病高发，并使后者成为RA的主要死亡原因之一[18]。但本研究多因素Logistic回归分析并未发现疾病活动指标如SJC、TJC、DAS28评分是RA合并高脂血症、高血压、糖尿病等共病现象的影响因素，其原因可能为本研究对象平均年龄大，疾病中、低度活动的患者比例高有关，有待今后增加样本量进一步验证。

综上所述，绝大多数RA患者常伴有多种共病现象，主要包括高脂血症、高血压、骨松、糖尿病、高尿酸血症等，而这些共病现象和RA患者的生活质量和生存率密切相关，故应该在治疗RA的同时重视共病现象。只有做到共病的积极预防和治疗，才能改善RA患者的生活质量，提高生存率。

作者贡献：夏晓茹进行文章的构思与设计；黄德益、夏晓茹进行研究的实施与可行性分析；李芳、钱旭恒、王诗佳进行数据收集及数据整理；周珍妮、李芳进行统计学处理；周珍妮、夏晓茹进行结果分析与解释；周珍妮、黄德益撰写论文；周珍妮负责文章的质量控制及审校；夏晓茹负责论文修订，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Clinical Features and Associated Factors of Rheumatoid Arthritis with Comorbidities in 223 Cases

ZHOUZhen-ni1,LIFang2,HUANGDe-yi2,QIANXu-heng3,WANGShi-jia3,XIAXiao-ru4*

1.DepartmentofInternalMedicine,YueqingPeople′sHospital,Yueqing325600,China2.DepartmentofMedicalImaging,thePeople′sHospitalofYuhuan,Yuhuan317600,China3.WenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China4.DepartmentofRheumatismandImmunology,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

Objective To explore the clinical features and associated factors in rheumatoid arthritis(RA) patients with comorbidities,so as to provide a reference for comprehensively assessing the prognosis and delivering medical services for these patients.Methods The enrolled participants were 223 cases with RA diagnosed and treated in Department of Rheumatism and Immunology of the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University between January and December 2013.We reviewed their clinical data,recorded their baseline characteristics(results of laboratory and imaging examinations),status of comorbidities,and analyzed the associated factors of RA and the correlations between them.Results Comorbidities were found in 84.8%(189/233) of the participants,which mainly included 16 different diseases,such as hyperlipidemia (41.3%,92/233),hypertension (40.8%,91/233),osteoporosis or osteopenia(24.7%,55/233),diabetes (17.5%,39/233),hyperuricemia (13.9%,31/233),urinary calculi (13.5%,30/233) and so on.Hyperlipidemia in RA had straight line correlation with Disease Activity Score 28(DAS28) (rs=-0.146,P<0.05),ESR (rs=-0.153,P<0.05),blood pressure (rs=0.194,P<0.05),serum uric acid (rs=0.216,P<0.05) ;hypertension in RA had straight line correlation with age (rs=0.353,P<0.05),TJC (rs=0.161,P<0.05),SJC (rs=0.148,P<0.05),fasting blood glucose (rs=0.290,P<0.05),blood lipid (rs=0.194,P<0.05),serum uric acid (rs=0.220,P<0.05),abnormal bone mineral density (rs=0.202,P<0.05);osteoporosis or osteopenia in RA had linear correlation with male (rs=-0.173,P<0.05),age (rs=0.362,P<0.05),blood pressure (rs=0.202,P<0.05);diabetes in RA had straight line correlation with age (rs=0.245,P<0.05),TJC (rs=0.145,P<0.05),DAS28 (rs=0.182,P<0.05),CRP (rs=0.195,P<0.05),blood pressure (rs=0.290,P<0.05);hyperuricemia in RA had straight line correlation with male(rs=0.141,P<0.05),age (rs=0.172,P<0.05),blood pressure (rs=0.220,P<0.05),blood lipid (rs=0.216,P<0.05);urinary calculi in RA had straight line correlation with CRP (rs=0.135,P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that blood pressure and serum uric acid were the risk factors of RA combined with hyperlipidemia (P<0.05);age,fasting blood glucose,blood lipid and serum uric acid were the risk factors of RA with hypertension(P<0.05);female and age were the risk factors of RA with osteoporosis or osteopenia (P<0.05);course of RA,CRP and blood pressure were the risk factors of diabetes in RA (P<0.05);male,blood pressure and blood lipid were the risk factors of RA and hyperuricemia coexistence(P<0.05).Conclusion Due to gender,age,abnormal blood pressure and blood lipid,patients with RA are prone to such comorbidities as hyperlipidemia,hypertension,osteoporosis,diabetes,hyperuricemia and so on,which would worsen the outcome and decrease the quality of life.Therefore,in order to better improve the prognosis of RA and reduce the associated consequences of comorbidities,a ample understanding,screening and effective management are needed in comorbidities in RA besides the clinical active treatment of RA.

Arthritis，rheumatoid;Comorbidity;Root cause analysis

R 593.22

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.007

2017-02-08；

2017-05-08)

10.1093/rheumatology/kes361.

1.325600浙江省乐清市人民医院内科

2.317600浙江省玉环县人民医院影像科

3.325000浙江省温州市，温州医科大学

4.325000浙江省温州市，温州医科大学附属第一医院风湿免疫科

*通信作者：夏晓茹，主治医师；E-mail:xxr7799@163.com

*Correspondingauthor:XIAXiao-ru,Attendingphysician；E-mail:xxr7799@163.com