急性一氧化碳中毒致横纹肌损伤的临床分析

许 靖， 尤凤华， 陈秋惠

急性一氧化碳中毒致横纹肌损伤的临床分析

许 靖1， 尤凤华1， 陈秋惠2

目的 探讨不同程度急性一氧化碳中毒(ACOP)致横纹肌损伤的发生情况以及心肌酶反应横纹肌损伤的临床意义。方法 收集2014年10月～2015年2月吉林市中心医院收治的45例ACOP患者的临床资料，将ACOP患者分为轻度中毒、中度中毒、重度中毒组，根据有无横纹肌损伤的症状和体征(肿胀、疼痛或极度肌无力等)将患者分为显性肌损伤组与隐性肌损伤组，结合心肌酶(肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶)、心电图(ECG)、肌钙蛋白I(CTnI)测定结果进行临床分析。结果 轻、中、重度中毒并发横纹肌损伤的发生率分别为11.1%、24.4%、24.4%，33.3%的ACOP患者并发显性肌损伤。ACOP会造成不同程度的心肌酶学改变，重度与轻、中度相比，差异有统计学意义(P<0.05)，中毒程度越重，心肌酶改变越明显，重度中毒组的显性肌损伤发生率与轻度中毒组及中度中毒组的显性肌损伤发生率比较，差异无统计学意义(Z=0.22，P>0.05)；显性肌损伤组与隐性肌损伤组相比，肌酸激酶(CK)差异有统计学意义(P<0.05)，CK-MB%(CK-MB/CK)差异无统计学意义。结论 中、重度ACOP致横纹肌损伤较为常见。显性肌损伤的发生率与中毒程度无关，与CK活力升高呈正相关，心肌酶的升高更大程度上提示横纹肌的损伤，在反映心肌损伤方面特异性不高。

职业中毒； 横纹肌溶解症； 心肌酶； 肌酸激酶； 肌钙蛋白； CO

自1910年Meyer Betz[1]报道首例横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)至今，人们对该病的认识不断深入，非外伤性RM是急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning，ACOP)的并发症之一。ACOP是中国北方常见的内科病，因一氧化碳(carbon monoxide，CO)无色、无臭、无味、无刺激性，使其成为“隐形杀手”，ACOP对横纹肌的损伤不容小觑，严重时可出现废用性肌肉坏死[2]、急性肾功能衰竭[2，3]，RM的早期诊断对改善预后具有重要的临床意义。我们通过对45例ACOP病历资料的回顾性分析，了解不同程度ACOP对横纹肌损伤的影响，横纹肌损伤与心肌损伤的关系，探讨心肌酶在反映横纹肌与心肌损伤方面的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年10月～2015年2月于发病24 h内在吉林市中心医院神经内科就诊的ACOP患者，共45例，男22例，女23例，年龄25～85岁，平均年龄(54.7±15.7)岁。所有病例均符合GBZ23-2002《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》。中毒后就诊时间0.5～24.0 h，就诊时昏迷时间0～24 h。有心血管病史(冠心病、高血压、心电图异常者)23例。并发脑水肿5例、休克1例、严重心肌损害0例、肺炎7例、上消化道出血1例、脑梗死2例。

1.2 研究方法

(1)分组：根据GBZ23-2002《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》将ACOP患者分为轻度中毒(18例)、中度中毒(16例)、重度中毒(11例)组，其中有肌肉肿胀、疼痛或极度肌无力(除外神经系统病变所致)、心肌酶升高为显性肌损伤组(15例)；心肌酶升高、无上述表现者为隐性肌损伤组(12例)。

(2)观察指标：①心电图(ECG)：发病24 h内检查，部分病例进行动态观察，记录最严重的改变表现。②CK(肌酸激酶)、CK-MB(肌酸激酶同工酶)、AST(谷草转氨酶)、LDH(乳酸脱氢酶)活力测定：首次标本采集于发病48 h内，对CK、CK-MB、心肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，CTnⅠ)同时升高的部分病例进行复查。CTnⅠ在发病48 h内测定。

1.3 统计学方法

应用SPSS16.0统计软件，多组均数比较采用方差分析或秩和检验，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 ACOP致横纹肌损伤的发生情况

轻、中、重度ACOP并发横纹肌损伤的发生率分别为11.1%(5例)、24.4%(11例)、24.4%(11例)。在45例ACOP患者中33.3%(15例)并发显性肌损伤，表现为不同程度的肢体、躯干、臀部局部肿胀发硬、压痛，伴皮肤红斑、张力性水泡，在中毒症状好转至消失后逐渐出现；8例合并肌红蛋白尿，2例并发急性肾功能不全(ARF)，1例并发骨筋膜室综合征。横纹肌损伤与急性CO中毒程度的关系见表1，重度中毒组的显性肌损伤发生率与轻度中毒组及中度中毒组的显性肌损伤发生率比较，差异无统计学意义(Z=0.22，P>0.05)，显性肌损伤的发生率与中毒程度无关。

2.2 ACOP程度与心肌酶的关系

见表2，经两独立样本t检验，重度CO中毒与轻、中度CO中毒相比，CK、CK-MB、AST、LDH差异均有显著性(P<0.05)，中、轻度2组间比较，心肌酶谱差异无统计学意义(P>0.05)。重度CO中毒心肌酶改变最明显。

2.3 CK与横纹肌、心肌损伤的关系分析

见表3，ACOP患者中，27例CK、CK-MB升高，发生生化指标异常的比例为60%，经两独立样本t检验，CK、CK-MB差异均有统计学意义(P<0.05)，即显性肌损伤的发生率随CK、CK-MB活力的升高而增加。经秩和检验，显性肌损伤组与隐性肌损伤组比较，CK-MB%差异无统计学意义(P>0.05)，部分CK、CK-MB明显升高的病例，行CTnI检查，均有不同程度的升高，经动态监测心电图，复查CK、CK-MB、CTnI，均排除急性心肌梗死等心肌受损相关因素，考虑ACOP后心肌酶的升高更大程度上提示横纹肌的损伤，在反映心肌损伤方面其特异性不高。

表1 横纹肌损伤与ACOP程度关系

注：Z=0.22，P>0.05

表2 ACOP程度与心肌酶谱的关系

注：重度组与其余2组比较，心肌酶谱差异有统计学意义，P<0.05，中、轻度2组间比较，心肌酶谱差异无统计学意义(P>0.05)

表3 CK、CK-MB%与横纹肌、心肌损伤的关系

注：CK、CK-MB两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，CK-MB%差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨 论

RM是指多种原因导致的骨骼肌肌纤维坏死，肌细胞膜破坏，细胞内肌酸激酶和肌红蛋白等多种物质进入血液，并由此产生肌肉疼痛、肌无力，甚至肾功能衰竭等一系列症状构成的综合征[4]。RM的病因广泛而复杂，可分为创伤性和非创伤性。非创伤性RM表现复杂多样且有原发病掩盖易漏诊或延误诊治。非创伤性RM是ACOP严重的并发症之一。本组ACOP病例中并发显性肌损伤占33.3%，较国内报道的16.6%～25.5%[5]高，发生生化异常的比例60%，远远超过显性横纹肌损伤的比例，实际横纹肌损伤在ACOP中的发生率可能更高。CO中毒性肌损伤多见于中、重度中毒，极少见于轻度中毒。

国外报道，急性重度CO中毒患者血清中CK升高的发生率可达60%～70%[6]。CK是神经肌肉疾病和心肌梗死的重要血生化指标，CK主要存在于骨骼肌、心肌和脑细胞，在CK明显升高、特别是超过正常5倍以上时，基本排除了CK-BB(肌酸激酶脑型同工酶)的影响[5]，可考虑诊断为RM。大约10%～50%RM患者发生ARF[7]，可用CK水平预测ARF的风险，当CK>5000 U/L或更高水平时易发生ARF[8]。CK一般于肌肉细胞损伤后12 h内升高，1～3 d达高峰，3～5 d后逐渐下降[8]，骨骼肌是CK含量最为丰富的组织，尽管CK-MB在其中含量较少[9]，但由于肌肉容量大，一旦受损伤，在浓度极高的CK总酶中也可检测到CK-MB，CK半衰期为48 h，CK-MB半衰期约2～3 h，CK-MB水平可于6～8 h恢复正常，CK-MB不是诊断RM的可靠指标[8]。本组研究中CK与CK-MB活力呈正相关，但与CK-MB%无正相关性，提示ACOP时CK活力的升高并非主要源于CK-MB，部分CK、CK-MB明显升高的病例，其CTnI升高，经动态监测心电图，复查CK、CK-MB、CTnI，排除急性心肌梗死等心肌受损相关因素的干扰，提示ACOP时CK及CK-MB对于诊断心肌损伤缺乏特异性。据Aslan等[10]报道，对碳氧血红蛋白水平低于60%、无冠心病病史的CO中毒患者不会出现心肌损伤和威胁生命的心源性血流动力学改变，没有必要对ECG正常、无冠心病病史及缺血性心脏病症状的ACOP患者常规行CK、CK-MB、CTnT以及心肌SPECT灌注成像检查明确心肌损害。笔者认为，CK升高幅度越大，提示CO中毒程度越重，吸入CO浓度越高，中毒时间越长，肌细胞损伤、横纹肌溶解的范围更大，发生ARF的几率更高，疾病恢复的时间更长，预后可能更差。

CO中毒造成的横纹肌损伤可能与以下因素有关：(1)吸入体内的85%CO与血红蛋白结合，血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧；(2)CO与还原型细胞色素氧化酶的二价铁结合，抑制肌细胞的有氧呼吸和氧化过程，阻断氧化磷酸化，阻碍对氧的利用；(3)CO与含二价铁的肌球蛋白结合，干扰了氧气与肌红蛋白的正常结合[11]，导致氧储备库耗竭。肌肉活检提示非特异性炎症，肌肉酶活性测定显示糖酵解酶活性下降或完全丧失，推测肌肉损伤与糖酵解酶活性下降使无氧情况下能量产生停止有关[6]。当缺血肌肉再灌注时，内皮细胞缺血受损，释放氧自由基，加之炎症介质的介导，造成毛细血管通透性增加，局部水肿，脂质过氧化物的产生损害细胞膜正常的流动性和渗透性导致细胞水肿，细胞内钙释放增加和钙依赖蛋白酶的激活，导致了肌原纤维的破坏和溶酶体对肌原纤维的溶解[12]。

非创伤性RM是ACOP后严重的并发症，临床并不少见，有报道CO中毒时RM的发生率可达25%[13]，易被漏诊或延误诊治，应该对CK、AST、LDH进行监测，以期早期诊断并给予及时治疗，使受损肌肉很快恢复，防止重症ACOP患者因RM发生ARF、骨筋膜室综合征、DIC、心律失常[14]，甚至死亡，在发生RM时，应尽快去除诱因，及早给予水化、碱化尿液、利尿，必要时给予血液净化治疗。

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Striated muscular injury caused by acute carbon monoxide poisoning

XUJing，YOUFenghua，CHENQiuhui.

(JilinCentralHospital，Jilin132011，China)

Objective To investigate the incidence of rhabdomyolysis，and the role of elevated serum myocardial enzyme played in acute carbon monoxide poisoning(ACOP). Methods 45 patients with ACOP from October 2014 to February 2015 were analyzed retrospectively. The patients were divided into three groups：mild poisoning(18 patients)，moderate poisoning(16 patients)，severe poisoning(11 patients)，in addition，according to the clinical manifestations of striated muscular injury(swelling，pain or serious myasthenia)，the patients were divided into two groups：the evident injury group and nonevident injury group. Results The rates of striated muscular injury were11.1%、24.4%、24.4% in mild、moderate、severe poisoning. The rate of the evident injury patients was 33.3% in ACOP. There was a positive correlation between severe poisoning and mild/moderate poisoning(P<0.05)，the severer poisoning，the more obvious changes of serum myocardial enzymes，There was no significant difference in the incidence of positive muscular injury symptoms among three groups(Z=0.22，P>0.05)，there was significant difference in the creatine kinase(CK)between the evident injury group and nonevident injury group(P<0.05)，however，there was no significant difference in CK-MB%(CK-MB/CK). Conclusion Striated muscular injury is not a rare complication of ACOP，mainly in moderate and severe poisoning. The elevation of serum myocardial enzymes and the degree of poisoning were unrelated with the incidence of positive muscular injury symptoms. The strikingly elevated serum level of serum myocardial enzyme in patients with ACOP might be more likely to indicate the striated muscle but not myocardiac injury.

Carbon monoxide poisoning； Rhabdomyolysis； Myocardial enzyme； Creatine kinase； Troponin I； CO

2017-01-20；

2017-04-29 作者单位：(1.吉林市中心医院神经内科，吉林 吉林 132011；2.吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041)

尤凤华，E-mail：474021453@qq.com

1003-2754(2017)05-0416-03

R595.1

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