北京市住院医师规范化培训一阶段结业考核结果浅析

孙晓月　王杰

【中图分类号】R459.7 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）05--01

培养一名优秀的临床医师需要有系统的医学教育体系，通过学习国外标准化、规范化的医学教育体系，不断摸索和积累适合我国国情的医学教育，逐渐形成了以医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育的完整医学教育体系。其中毕业后医学教育是指导临床医师把理论知识转化为临床实际工作，从医学生转变为临床工作者的一个非常重要的阶段。2013年12月31日，国家卫生和计划生育委员会、中央编办、国家发展改革委等7部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，意见指出住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，并规定医学生在完成5年医学专业本科教育后需要在培训基地接受3年住院医师规范化培训[1]。住院医师规范化培训是国际医学界公认的培养合格临床医师的必由之路，是培养高水平临床医学专业人才的重要手段和必经途径[2]。

美国是住院医师规范化培训发展比较成熟的国家，从1893年开始，不断改进，医学生从医学院毕业取得医学博士学位后，作为社会人申请住院医师规范化培训[3]。我国的住院医师规范化培训制度早于1921年在北京协和医学院开始实行，当时叫做“24小时住院医师负责制度和总住院医师负责制度”[4]。经过不断摸索，我国住院医师规范化培训逐渐形成了一定的模式，但还是在不断改进中。目前参与住院医师规范化培训的人员分为三类，第一类与美国、英国相似，即社会人，这种模式在中国南方一些省市已开始实施，如上海的“行业人”模式和华西的“社会人”模式，培训结束合格者可以取得《住院医师规范化培训合格证书》，自主择业[5]；第二种类型为单位人，即医学生毕业后，首先应聘医院成为职工，之后由医院派送至有培训资格的基地进行培训，培训结束后返回原单位工作；第三种是临床医学硕士专业研究生。将规范化培训与临床医学硕士专业学位研究生教育衔接，研究生期间要按住院医师规范化培训的管理要求，按照规范化培训标准内容进行培训。培训合格的研究生在毕业时在除授予医学硕士专业学位外，还可取得《住院医师规范化培训合格证书》[6]。

三种类型的规培住院医师参加规范化培训的效果是否有差别？带着这个研究目的，我们对北京市报名参加2016年住院医师规范化培训一阶段结业考核的住院医师的考核成绩进行了统计分析。

一、对象与方法

1.研究对象 对2016年报名参加北京市住院医师规范化培训一阶段结业考核的3419位住院医师的一阶段考核成绩进行统计分析。其中单位人2461，社会人40，研究生885，33名住院医师缺考。报名参加2016年北京市住院医师规范化培训一阶段结业考核的共80个住院医师培训基地，24个专业。

2.考核内容 2016年北京市住院医师规范化培训一阶段结业考核包括理论考核和技能考核两部分，所有报考的住院医师均须参加理论考核和技能考核，两个考试同时通过才算通过。技能考核内容以考核岗位胜任力为原则，强化沟通与人文素养考核。考核站点数不少于6站，可包括五个部分：一、病史采集（病房或门诊或利用SP）、体格检查、书写病历摘要（或病历首程）、提出诊断及治疗方案，并回答专家提问；二、技能操作：根据各专科特点选择相关技能操作项目，如心肺复苏、气管插管、穿刺术等；三、辅助检查读片和分析：①医学影像检查结果②心电图③临床检验报告分析等；四、医疗文书：修改病例、书写会诊申请单等；五、沟通与人文素养考核。

3.统计学方法 数据分析采用SPSS17.0统计软件包，计数资料组间比较应用卡方检验。P值取双向，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.北京市住院医师一阶段结业考核不同类型考生考核结果比较

2016年参加北京市住院医师一阶段结业考核的考生共有3386，其中单位人比例最高为72.7%，研究生其次为26.1%，社会人最低为1.2%。所有参加考核的一阶段住院医师最终通過率为85.1%，技能通过率为87.9%，笔试通过率为94.1%。其中三种不同类型的住院医师考生中研究生的通过率最高，最终通过率、技能通过率、笔试通过率分别为92.2%、92.7%、99.0%，社会人通过率最低，最终通过率、技能通过率、笔试通过率分别为70%、72.5%、82.5%，单位人通过率居中，最终通过率、技能通过率、笔试通过率分别为82.7%、86.4%、92.5%。三种类型的考生通过率不全相等，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.北京市住院医师不同类型单位人的一阶段结业考核结果比较

2016年参加一阶段结业考核的北京市住院医师单位人分为基地本单位人和外单位人，比例分别为42.0%和58.0%，以外单位人为主。基地培训的本单位人最终考核通过率85.7%高于外单位人80.6%，本单位人技能考核通过率88.7%高于外单位人84.7%，本单位人笔试通过率93.3%也高于外单位人91.9%。其中本单位人与外单位人最终考核通过率和技能考核通过率不全相等，差异有统计学意义（P<0.01）。本单位人和外单位人笔试通过率无统计学意义（P>0.05），尚不能认为两者笔试通过率有差别。

三.讨论

住院医师规范化培训的结业综合考核，是由上级卫生主管部门组织相关专家制定结业综合考核办法，会同有关高等学校和培训基地建立住院医师规范化培训考核平台，能一定程度上客观有效地反映住院医师规范化培训的效果[7]。通过2016年北京市住院医师规范化培训一阶段结业考核的成绩我们可以看到北京地区住院医师规范化培训存在的问题。

北京市参加住院医师规范化培训的人员主要以单位人为主，其次是研究生，社会人很少。

从2016年北京市住院医师规范化培训一阶段结业考核结果可以看出研究生的住院医师考核通过率是最高的，单位人其次，社会人最低。住院医师规范化培训中研究生的考核结果最好，分析原因一是研究生整体的医学基础好，二是研究生接受规培基地和学校的双重管理和监督[8]，有利于住院医师规范化培训得到更好的贯彻执行，三是研究生面临毕业择业的压力，在培训中有很强的主动性与紧迫感。

单位人的考核通过率居中，但是两种类型单位人的考核结果存在差异。基地培训的本单位人考核通过率高于外单位人，其中其中本单位人技能考核通过率高于外单位人，差异有统计学意义，而本单位人和外单位人笔试通过率无统计学意义，尚不能认为两者笔试通过率有差别。这说明两者医学理论基础水平不存在差异，但是在住院医师规范化培训中临床技能培训效果却不一样。原因可能有多方面：一是培训基地的问题，在临床培训的资源分配上更倾向于本单位的住院医师，带教老师对本单位人员更加重视和严格。二是住院医师本身的问题，

外单位住院医师因为规范化培训结束后要回到聘用的单位，所以在培训中不愿意承担更多的临床工作。而本单位人则心态不一样，因为这是他们以后的工作单位，住院医师规培的表现直接影响以后在医院的发展，所以他们竭尽全力多学多干。这种身份的不同直接影响到住院医师规范化培训的效果。三是双重管理的矛盾，住院医师在基地培训期间应完全服从基地管理，但聘用单位与培训单位之间、住院医师与聘用单位之间的一些矛盾仍无法完全避免。单位人住院医师在培训期间面临双重管理，住院医师被原单位要求参与夜班及周末值班的情况，从而导致住院医师疲于协调两单位的工作，繁重的工作严重影响了住院医师的学习，工学矛盾突出[5]。

社会人员在住院医师规范化培训中考核结果最差，技能考核和理论考核通过率均最低。在北京地区住院医师规范化培训人员构成，社会人比例只有1.2%，大部分住院医师是单位人占72.7%。一般情况是签约单位的医学生其学习成绩和综合素质均较好，而社会人的个人能力和基础则参差不齐。另外，社会人相对单位人来说没有单位的工资收入，在住院医师培训中面临着更大的经济压力，相对单位人来说社会人在住院医师的培训中也难免存在心理不平衡[9]。导致最后社会人的住院医师规范化培训结果的不理想。

综合上面的三类住院医师的考核结果，不难看出研究生住院医师培训取得了理想的成绩，而单位人和社会人的差异不利于达到住院医师规范化培训的理想效果。单位人的培训模式并不合理。住院医师规范化培训基地作为培养合格临床医师的孵化器，在实现住院医师规范化培训质量中发挥着决定性作用，但是培训基地是有限的。如果按照单位人培养的模式，势必会存在本单位和外单位培训，从而影响培训的效果。如果统一按照社会人培训模式，就不会有这种差异，住院医师培训结束后再择业，竞争和激励机制有利于发挥所有住院医师的主动性。

参考文献：

[1] 国家卫生和计划生育委员会，中央机构编制委员会办公室，国家发展和改革委员会，等.关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[EB/OL]. 2013-12-31.

[2] 王辰，齐学进，陈昕煜，余秋蓉，邢立颖. 我国住院医师规范化培训制度的正式建立与政策体系. 中华医学杂志，2015，95（14）：1041-1043.

[3] 赵大仁，何思长，孙渤星，刘志会，张瑞华. 国外住院医师规范化培训的启示与思考. 中国医疗管理科学，2015，5（5）：48-51

[4] 薄红，张东华，郭劲松，等.开展住院医师规范化培训工作的研究与实践[J].医学教育探索，2006，5（5）：452.

[5]雷笑瑜，杨凯，张勇，张新升，陈博，刘学一.住院医师规范化培训生源转型问题探讨.医院管理论坛，2015，32（6）：6-8

[6] 教育部，國家卫生和计划生育委员会，国家中医药管理局，等.关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见[EB/OL].2014-06-30

[7] 张 博，汪卓赟，以胜任力为导向的住院医师规范化培训考核体系构建. 中国医院管理， 2015， 35（9）：48-50

[8]高继明， 吴海明， 赖雁妮.上海市住院医师规范化培训与临床医学专业学位硕士研究生培养并轨方案的初步研究[J].中华医学教育杂志，2012（ 32） ： 125 - 128.

[9]刘宏伟，詹建湘，张佳，王蓓，住院医师规范化培训与医学人才培养的实践与思考.现代医院，2016，16（3）：429-432