吕立江教授改良扩胸对抗扳法治疗胸椎错缝症经验

朱凌峰吕立江谢云兴陈涯峰李景虎

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.舟山市中医院

吕立江教授改良扩胸对抗扳法治疗胸椎错缝症经验

朱凌峰1,2吕立江1谢云兴1陈涯峰1李景虎1

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.舟山市中医院

[目的]探讨吕立江教授应用改良扩胸对抗扳法治疗胸椎错缝症的临床经验。[方法]从胸椎错缝症的发病特点、胸椎解剖结构的特异性及定位诊断与改良手法等方面阐述吕立江教授治疗胸椎错缝症的独到见解和临床经验，总结吕教授应用改良扩胸对抗扳法治疗胸椎错缝症的独到技术与其发明专利的临床应用，并以典型案例佐证。[结果]吕教授认为治疗胸椎错缝症要立足于胸椎的结构解剖，明确诊断，辨证施术，不可千篇一律。治疗上运用改良扩胸对抗扳法治疗胸椎错缝症，提高了手法整复的精确性和成功率。所举案例，成功验证。[结论]吕立江教授治疗胸椎错缝症注重手法创新，经验独到，疗效显著，给临床治疗提供了新的方法与途径，值得学习与临床推广运用。

胸椎错缝症；胸椎小关节紊乱；改良扩胸对抗扳法；吕立江；推拿；胸椎复位法治疗调节装置；医案；经验

胸椎错缝症是推拿科的常见病，推拿治疗往往使用传统的推拿扩胸对抗扳法或按压法，但疗效不尽人意。吕立江教授从事中医推拿手法临床和教学、科研工作近30年，积累了丰富的经验。尤其是对胸椎骨错缝症治疗有独到的技术，运用生物力学原理与胸椎解剖结构改良扩胸对抗扳法[1]，取得较好的临床疗效。余有幸师从于吕教授，现将其治疗经验总结如下。

1 根植解剖，择术求源

胸椎错缝症也称胸椎小关节紊乱症，中医称“骨错缝”，患者常主诉单侧或双侧的胸背部肌肉酸痛，可有肋间神经受刺激症状而出现肋间隙与胸前部的放射性疼痛。作为维持中上段脊柱健康的基础，胸椎的动态平衡由具备联动、微动功能的胸椎后关节（关节突关节、肋椎关节、肋横突关节）的协调性来维持，它的稳定性会随着胸椎软组织的退行性改变或遭受外伤破坏而减弱，使其应难以应对外来暴力的攻击。强力压迫或大角度的外伤性扭挫，往往造成单个或多个椎体位置的移动使得相应后关节随之发生错位而牵拉到关节囊和韧带且进一步压迫刺激到神经和血管，致使肌肉产生痉挛性疼痛。构成胸椎后关节关节突的最大部分关节面与水平面成60°角，与额面成20°角，形状类似于叠瓦状，而胸段脊柱运动机会少，周围肌肉不如颈腰脊柱处发达，遇强大的旋转外力时，即可将胸椎小关节向侧方拉开，并受关节滑膜的阻碍不得复位[2]。基于以上解剖病理特点，患者可表现为伤后当时症状较轻，次日症状逐渐加重，后背疼痛,渐渐会牵掣胸痛，严重时走路有震痛，咳嗽、打喷嚏时使症状加重。患椎及相邻数个椎体有深压痛，压痛点位于棘突上或棘间处[3]。吕师根据胸椎的解剖特性，应用生物力学原理，结合其临床经验，改良扩胸对抗复位。具体操作：患者坐于椅上，助手抵抱其双膝，医者立于其身后，以指(或掌)揉松偏歪棘突一侧周围及同侧胸背肌肉，继令患者两手交叉扣住后枕，医者一侧脚踏椅边膝顶患者偏歪棘突，双手从患者后肩伸入其上臂之前，前臂之后,牢握其前臂下段,嘱其前俯后仰,往返数次即行后伸，幅度由小及大，医者两手同时向上、向后牵拉，膝部瞬时将患椎棘突向前、下方顶推，上下协同,对抗用力，扳动胸椎。听到“咔哒”的响声，示复位成功。术毕，原患病部位可有轻度疼痛，多为关节囊及关节滑膜压迫松解后的余痛，属正常，短期会自行消失。手法操作过程中，医者需用力协调，做到“稳、准、巧、快”，患者需要呼吸配合，前俯时吸气，后仰时呼气，切忌屏气。

2 明确诊断，辨证施法

由于胸椎后关节结构的解剖特点，对该病的诊断主要依据患者主诉、病史、临床症状和体征，部分可参考影像学检查。吕师30余年临床发现：胸椎错缝症年龄上以中青年多见，性别上以女性更常见，发病部位好发于第三胸椎至第十胸椎，这可能与第三胸椎至第十胸椎的椎管横径较小有关[4]83。患者病变节段的胸椎棘突常偏离正常解剖位置，从而出现体表相应部位压痛，椎旁软组织可触及硬结或条索状物。患者可常有不同程度的上身旋转或屈伸活动受限，X线脊柱片约有半数以上显示棘突偏歪[5]，所以临床上对该病的诊断不能完全依赖X片，但借助X线检查，有助于鉴别诊断，可排除一部分骨骼上的其它病变，然后可安全地施行整复手法[6]。吕师指出在施用手法时，须针对患椎棘突偏歪方向并结合其压痛位置找准作用点，根据患者病变节段、年龄体质及伴随症状调整力的大小。并强调针对胸椎的不同节段，使用手法的力度有所不同。如上段胸椎与背部的菱形肌关系密切，菱形肌的协同作用使胸椎复位带来困难，所以复位时手法用力要相对要大些[7]，这也是改良手法的一个主要原因。因为胸椎关节结构复杂,关节突关节发病时出现关节的轻度错移、滑膜嵌顿与关节囊痉挛，并引发肋间神经性疼痛，部分患者也可出现上腹部疼痛。所以吕师强调对该病的治疗须辨证施术,不可千篇一律。

3 发明专利，提高疗效

由于患者发病胸椎的位置节段存在不确定性，且传统的胸椎对抗扳法在操作时医者膝部的高度比较局限，往往造成其对患者胸椎棘突对应定位模糊，如定位不够准确，难以达到理想治疗效果，从而影响对该病的治愈率。为此，吕教授发明了一种调节装置（获发明专利：一种胸椎复位法治疗调节装置）[8]，这个装置的座椅操控器可升降，可根据患者身材高矮及医者膝部的高度进行调节，使得患者身体可以完全放松，医者施力更加集中，并且使医者手法的操作能够针对性地治疗胸椎的每个节段。具体操作如下：患者坐于前端的座椅上，其腿部由胸椎调节装置固定座上的弹性材质固定带固定，医者将脚搁置在后方的脚踏板上，随即使用电动遥控面板调节脚踏板高度与患者的座椅高度，使得膝部恰好充分对应患者的患椎位置。令患者双手合拢握紧放于枕后，医者握住患者两侧上臂，做一个控制幅度的前倾后仰，嘱患者配合呼吸，前倾时吸气，后仰时呼气，当患者呼气尽时，医者双手向后向上扳提，同时膝部用力前顶，可听见关节处发出“咔哒”的弾响声，到位即止[4]85。施法时应灵活轻巧，勿施暴力，以免造成其他损伤。吕师指出，施力扳动时使用巧力是应用改良扩胸对抗扳法的关键，而其发明的胸椎复位法治疗调节装置，保证了手法巧力的更好发挥。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》：“机触于外，巧生于内。”临床上，众多医者在手法操作时片面追求“咔哒”声响，以出现声响作为复位成功的标准，但诸多患者往往症状改善不明显，吕师训导在手法复位时不要把“咔哒”响声作为复位成功的标准。现代研究也表明，“咔哒”声响还不能作为复位成功的一个标志[9]。复位成功的主要标志是手法用力时要克服关节复位的摩擦力，出现胸椎病变棘突的错动感[10-12]，而非咔哒声响。另外，为了提高疗效，吕师还强调完成改良扩胸对抗扳法后，在胸背部配合使用按揉、推摩等手法操作3~5min，辅以小幅度的震颤手法，使局部肌肉放松，皮肤产生温热，巩固治疗效果。

4 典型病例

患者，女性，29岁，服装设计师，2016年5月17日初诊。患者自诉3年前无明显诱因下出现左肩背部困重酸痛，近半月来疼痛加重，劳累及转颈、抬肩、拱背后疼痛甚剧。患者曾转诊市内多家医院，就诊已排除内科心血管重大疾患，查体：T6棘突明显向右侧偏，背部右转侧受限，T6棘旁明显压痛叩击痛，深吸气疼痛更甚，并可触及条块状筋结，胸廓挤压试验阴性，胸椎正位片示T6棘突明显右侧偏歪（图1）。吕师通过详细询问病史与体征检查，诊断为胸椎错缝症，应用改良扩胸对抗扳法治疗1次后症状明显减轻，嘱患者平时多加后仰扩胸锻炼，并配合膏药热敷，巩固治疗2次，症状全消。复查胸椎正位片示T6棘突右侧偏歪消失（图2），随访半年无复发。

图1 T6小关节错位片

图2 T6小关节正常片

5 结论

胸椎错缝症的发生与胸椎结构的特异性异常有关，所以治疗该病最为有效的方法为手法整复。国内外文献报导的整复手法众多，而吕教授的改良扩胸对抗扳法是通过扩胸，使得胸部肌肉被动拉伸，脊柱得以过伸，胸廓得以扩张，使错位或脱位的小关节快速得以复位[1]。吕师对胸椎错缝症的诊疗依据现代医学的最新发展，应用生物力学的原理，在临床的实际应用中大胆创新，发明了胸椎复位治疗调节装置。这个装置，操作简便，定位准确，结构简单，成本低廉，提高了手法整复的精确性和成功率，使得患者病势逆转，迅即康复，且疗效稳固，不易复发。

[1]吕立江.扩胸对抗扳法治疗胸椎小关节紊乱症临床观察[J].浙江中医学院学报,2004,28(5):65-66.

[2]杨学义.微调推拿手法治疗胸椎后关节紊乱症112例[J].河北中医,2008,30(10):1070-1071.

[3]林文彬.胸椎小关节错缝整复手法的探讨[J].亚太传统医药,2005,02:117-118.

[4]韩杰,吕立江,吕智桢,等.吕立江教授创新整脊手法配合中药治疗胸椎错缝症临床经验总结[J].云南中医学院学报, 2016,39(4):83-85.

[5]吕选民.胸椎后关节紊乱症、岔气和棘上、棘间韧带损伤：常见脊柱病的整脊疗法讲座第十四讲[J].中国乡村医药, 2014,21(15):32-33.

[6]郑宝,刘如兰.热敷方配合手法治疗胸椎后关节紊乱症110例[J].陕西中医,2010,31(12):1612-1613.

[7]谢维琪.坐位扳肩膝顶复位法治疗高位胸椎后关节紊乱症[J].中国临床康复,2003,7(8):1354-1355.

[8]吕立江,应晓明，王晓东,等.一种胸椎复位法治疗调节装置:CN201410214564.5[P].2017-01-04.

[9]范志勇,查和萍,李义凯,等.手法治疗胸椎小关节错缝所致咔哒声响与即时镇痛疗效的相关性研究[J].中国骨伤,2011, 24(1):21-24.

[10]李义凯.中国脊柱推拿的一些基本问题[J].颈腰痛杂志,2004, 25(2):129-131.

[11]查和萍,范志勇,张瑞芳等.胸椎掌按法所致“咔哒”声响与最大按压力的量效关系[J].中国康复医学杂志,2009,24(2): 126-128.

[12]范志勇，谢兵，查和萍，等.胸椎小关节错缝的相关临床思考与手法治疗对策[J].中国中医骨伤科杂志，2011,19（7）：67-68.

The Clinical Experience of Professor LV Lijiang on Applying Improved Expanding Pulling Manipulation to Treat Dislocation of Thoracic Vertebrae

ZHU Lingfeng1,2,LV Lijiang1,XIE Yunxing1,et al
1.The Third Clinical Medical College of Zhejiang Traditional Chinese Medicine University, Hangzhou(310053);2.Zhoushan City Hospital of Traditional Chinese Medicine

[Objective]To investigate the clinical experience of Professor LV Lijiang applying“expanding chest counterwork pulling manipulation”to treat dislocation of thoracic vertebrae.[Method]Elaborate Professor LV Lijiang's unique insights and clinical experience on treating dislocation of thoracic vertebra in terms of the characteristics of thoracic staggered joint disease,the specificity of the thoracic anatomical structure and positioning diagnosis and improved techniques,and summarize his unique technique and the clinical application of his patent using improved expanding chest counterwork pulling manipulation,and use typical cases to support.[Findings]Professor LV believes that the treatment of dislocation of thoracic vertebra should base on the thoracic anatomic structure,a clear diagnosis,and use different manipulation according to specific condition.No persistent manipulation is not recommended.The treatment of dislocation of thoracic vertebra using improved expanding chest counterwork pulling manipulation may improve the accuracy and success rate of manipulation.The enumerated cases have been successfully verified.[Conclusion]Professor LV Lijiang focuses on innovative approach to treat dislocation of thoracic vertebra,and has unique experience with remarkable therapeutic effects,providing a new method and approach,thus it is worth studying and extending for its clinical application.

dislocation of thoracic vertebra；thoracic facet joint disorder；improved expanding chest counterwork pulling manipulation；LV Lijiang；massage；adjusting device for thoracic vertebra reposition；medical case；experience

R244

：A

：1005-5509（2017）05-0418-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.017

2016-12-30)

国家自然科学基金项目（81273866）；胸椎错缝症国家中医诊疗标准指南制订项目（SATCM-2015-BZ-081）；国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科（推拿学）建设项目（国中医药人教发2012-32号）；国家临床重点专科（推拿科）建设项目（国医卫发2013-42号）

Fund projects：National Natural Science Foundation of China(81273866)；Development of national guidelines of Chinese medicine for the diagnosis and treatment of dislocation of thoracic vertebra(SATCM-2015-BZ-081)；the construction project of key disciplines(massage)of Chinese medicine under"Twelfth Five-Year"of State Administration of Traditional Chinese Medicine (Chinese medicine practitioners issuance 2012-32）；construction project of national key clinical disciplines(massage)（GYWF 2013-42）

吕立江，E-mail:lvlj0288@sina.com