腹腔镜与开腹手术漏诊胃肠管肿瘤的对照分析构建

张原野

（辽宁省本溪市铁路医院外科，辽宁 本溪 117000）

腹腔镜与开腹手术漏诊胃肠管肿瘤的对照分析构建

张原野

（辽宁省本溪市铁路医院外科，辽宁 本溪 117000）

目的 观察腹腔镜手术和开腹手术中发生胃肠管肿瘤漏诊的具体情况，分析原因并制定措施进行预防。方法择取进行腹腔镜手术治疗的400例患者，设为研究组；择取同期于笔者医院进行开腹手术治疗疗的400例患者，设为对照组。为两组患者对比临床资料，观察其胃肠管肿瘤的漏诊情况。结果就漏诊率而言，研究组（0.50%,2/400）稍高于对照组（0.25%，1/400）但不明显，差异无统计学意义。结论开腹手术可以更加直观地观察病灶，其漏诊率自然低于腹腔镜探查，但开腹手术创伤较大，故临床应加强术前探查，并在术中进行常规探查，以预防漏诊发生。

开腹手术；腹腔镜；胃肠管肿瘤

胃肠管肿瘤乃临床常见的消化道肿瘤，早期无明显的特异性表现，很难实现有效筛查，一般是在急性胆囊炎等急腹症的治疗中发现。临床虽然可以在腹腔镜手术或开腹手术中予以探查，但依然可能造成漏诊，患者的诊治被延误[1-3]。为了避免这种情况的发生，临床应加强腹腔镜手术和开腹手术的术前、术中探查。本文试对腹腔镜手术和开腹手术中发生胃肠管肿瘤漏诊的情况进行如下分析研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择取2015年5月～2016年5月期间于本医院进行腹腔镜手术治疗的400例患者，设为研究组；择取同期进行开腹手术治疗的400例患者，设为对照组。研究组：男287例，女113例；年龄48～78岁，平均（63.44±10.65）岁；临床表现：上腹疼痛175例，下腹疼痛187例，反复腹胀腹痛38例；手术类型：胆囊切除术184例，阑尾切除术114例，粘连松解术102例。对照组：男283例，女117例；年龄49～79岁，平均（63.87±10.88）岁；临床表现：上腹疼痛173例，下腹疼痛188例，反复腹胀腹痛39例；手术类型：胆囊切除术179例，阑尾切除术117例，粘连松解术104例。两组患者就年龄分布、性别构成、临床表现、手术类型等资料比较差异均无统计学意义，可行统计学对比。

1.2 方法 观察患者的临床表现，给予CEA和C-反应蛋白等生化指标检查，监测其生命体征与相关临床指标，拍摄腹部X线平片，观察肠鸣音。若确诊为肠梗阻术后粘连，则为其行全麻，并在腹腔镜的辅助下进行粘连松解手术，将盲肠扩张后使用超声刀将粘连的侧腹壁与升结肠、横结肠分离，为患者右侧腹腔处注射透明质酸钠，剂量约为5 mL，并在恢复肛门排气后安排流食、或半流质食物。若患者为急性胆囊炎或急性阑尾炎发作，则为其使用开腹手术或腹腔镜手术进行阑尾与胆囊的切除：腹腔镜手术先建立气腹，穿刺后探入腹腔镜和超声电刀等医疗器械，在腹腔镜引导下游离血管和周边脏器，以电刀进行切割分离；开腹手术则应做好术前准备，术前以CT、B超等影像学手段定位患者病灶所在，给予禁食和胃肠减压等术前准备，实施基本的对症支持治疗，之后于腹部取切口，逐层分离皮肤、肌层，游离脏器，探入手术刀，在医师的直视下进行切除操作[4-5]。

1.3 观察指标 观察两组患者在胃癌、结肠癌等胃肠管肿瘤上的漏诊情况，对比开腹手术和腹腔手术在漏诊肿瘤上的分布情况。

1.4 统计学方法 参与实验研究的患者，其临床所得相关数据均行软件包SPSS19.0加以检验。计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实行腹腔镜手术的研究组有胃癌和结肠癌漏诊各1例，总漏诊率为0 5%；实行开腹手术的对照组仅有1例结肠癌漏诊，胃癌无漏诊，总漏诊率为0 25%。就漏诊情况分布，两组之间差异无统计学意义。见表1。

3 讨论

在医疗条件较为落后的上世纪六七十年代，医院通常使用传统开腹手术为患者治疗急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻术后粘连等急腹症。虽然临床取得了一定疗效，但开腹手术通常会带来较大的失血量，周边脏器组织也有可能发生机械性损伤，患者恢复速度较慢，对生活工作有很大的影响；部分患者身体较为虚弱或年龄较大，无法耐受开腹手术，限制了这一术法的临床应用。后来，随着医疗技术进步，腹腔镜手术被引进到临床领域，这种具有损伤小、患者恢复迅速等优势的术法开始普及开来，由于大部分患者可以耐受，只要符合手术适应症即可接受治疗，故在近些年来得到了广泛的应用，现阶段临床的肝、胆、胃、肠等数个领域均将这种术法作为主流术法使用。然而，这种术法也存在着一定的问题——漏诊胃肠管肿瘤，虽然发生率比较低（本文中腹腔镜漏诊率0.5%，开腹手术漏诊率0.25%），但造成结果却比较严重，不仅使腹腔镜所具有的微创优势、开腹手术的根治优势完全丧失，导致患者的病痛无法缓解，还会延误胃肠管恶性肿瘤的及时诊断，使手术时机白白丧失，增加患者及其家庭的经济负担和精神负担，甚至缩短患者的生存期限[6]。因此，临床必须对漏诊加以重视。

表1 漏诊情况分布的组间对比[n(%)]

探究开腹手术和腹腔镜手术的漏诊发生原因，主要有如下几个：（1）过于相信影像学检查结果：当前诊断急腹症的影像学手段主要为B超，患者虽然有反酸嗳气等临床表现，却缺乏特异性，再加上B超穿透力差且易受腹部脂肪干扰，对肿瘤探查能力较弱，因此容易造成漏诊问题；（2）术前处理简单：急腹症发作突然，患者入院后通常迅速给予对症治疗，其他疾病可能被忽视，执刀医师通常为单一科室医生，欠缺全科医学思维，仅治疗急腹症一种疾病，本末倒置，没有把握患者的全部情况、针对性的肿瘤标记物没有给予相应的检查；（3）腹腔镜技术固有缺陷：腹腔镜手术探查的对象是三维的立体空间，操作模式是远距离控制，获得的图像却是二维的平面图像，这3者之间多多少少会产生一定的误差，再加上缺少触觉感知、手术时间有限，导致术中无法对腹腔给予全面、直接的探查，大多只对三角区和病灶区给予探查，诸如位置较深的胰腺等脏器，若发生癌变，很难通常腹腔镜给予直接探查，因此很容易发生漏诊问题[7]。

针对漏诊问题，可以采取如下几项措施：（1）针对临床表现无特异性的患者与老年患者，应给予其全面检查，咨询病史，给予肿瘤标志物检测，必要时使用胃镜、肠镜给予深入探查；（2）加强术中鉴别：临床表现通常反映了疾病的轻重，但术中所见可能与之不相符，若开腹手术时发现淋巴结肿大、胃肠道内有可以包块或腔壁明显增厚，则要取样本进行病理活检，第一时间给予准确诊断；（3）加强腹腔镜宏观探查，虽然腹腔镜缺少触觉，但可以借助其他器械进行病灶软硬等信息的探查[8]。

综上所述，腹腔镜手术和开腹手术均可能发生胃肠管肿瘤的漏诊情况，临床应加强术前术中探查，预防漏诊情况的发生。

参考文献

[1]李生好，刘万银.腹腔镜微创手术在胃癌合并糖尿病治疗中的应用[J].中国医疗设备，2013，28（10）：117-119.

[2]姚保石，王培斌，王祥龙，等.腹腔镜胆囊切除术漏诊恶性肿瘤5例的临床探讨[J].中华全科医学，2012，3：494-495.

[3]蔡安庆.腹腔镜应用于胃肠肿瘤手术的临床价值探讨[J].现代医药卫生，2015，31（20）：3122-3123.

[4]黄江龙，郑宗珩，刘健培，等.3D腹腔镜治疗胃肠肿瘤44例临床分析[J].中华普通外科学文献，2015，9（5）：369-372.

[5]龙嘉.腹腔镜联合胃镜治疗胃肠肿瘤的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2015，8（11）：113-114.

[6]魏振铨，路中江，苏连珠等.腹腔镜微创手术胃肠肿瘤的临床观察[J].医药前沿，2014，4（18）：199-200.

[7]纪任，倪勇，韩庆，等.腹腔镜胆囊切除术遗漏恶性肿瘤的防治分析[J].肝胆外科杂志，2012，20（2）：104-107.

[8]徐福.腹腔镜胆囊切除术漏诊临床病例分析[J].广州医药，2016，47（2）：83-85.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.062