关节镜辅助下微创治疗儿童陈旧性胫骨髁间前棘骨折

金旭红 张寿 邢势 陈元良 王和杰 朱振标

中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院（海口 570208）

关节镜辅助下微创治疗儿童陈旧性胫骨髁间前棘骨折

金旭红 张寿 邢势 陈元良 王和杰 朱振标

中南大学湘雅医学院附属海口市人民医院（海口 570208）

目的：观察关节镜辅助下行骨折复位、应用不可吸收缝线固定治疗儿童陈旧性胫骨髁间前棘骨折术后膝关节功能恢复情况并评价其临床疗效。方法：对我院在2013年1月～2016年1月在关节镜下复位、应用2#爱惜邦不可吸收缝线固定治疗的15例陈旧性胫骨髁间前棘骨折患儿临床资料进行回顾性研究，手术时患儿年龄为6～15岁，男10例，女5例；右膝9例，左膝6例。记录所有患儿术前、术后3个月的症状、体征、关节活动度及X线片检查结果，并对其膝关节功能予Lysholm膝关节评分和国际膝关节文献委员会（IKDC）评分。结果：15例患儿术后均获11.67±4.27个月随访。术后3个月复查X线提示均为骨性愈合，患膝关节活动度恢复满意。术后3个月Lysholm评分（95.8±3.34）、IKDC评分（92.08±2.04）值与术前Lysholm评分（52.12±5.77）（t=－28.62，P＜0.01）、IKDC评分（47.33±4.29）（t=－39.01，P＜0.01）相比显著提高。结论：关节镜辅助下行骨折复位、应用不可吸收缝线固定治疗儿童陈旧性胫骨髁间前棘骨折能获得较好的疗效。

关节镜；胫骨髁间前棘；骨折；缝线

胫骨髁间前棘骨折常好发于儿童，由于儿童胫骨骨骺薄弱，尚未完全钙化，其所能承受的牵拉力量远小于前交叉韧带，在承受膝关节暴力打击时常导致前交叉韧带止点处胫骨髁间前棘的撕脱性骨折[1，2]。这种骨折早期易被忽视，导致治疗不及时或处理不当，从而成为陈旧性骨折。松弛的前交叉韧带（ACL）牵拉着撕脱的骨块往上移位，导致髁间窝的撞击，造成膝关节伸膝受限、关节不稳、关节疼痛等[3]，往往此时，家长才带着患儿就诊。本研究对我院2013年1月～2016年1月采用关节镜辅助下行骨折复位、应用2#爱惜邦不可吸收缝线固定治疗的15例儿童陈旧性胫骨髁间前棘骨折临床疗效进行总结，为临床应用关节镜微创治疗陈旧性胫骨髁间前棘骨折提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例纳入和排除标准

纳入标准：①年龄介于6～15周岁的患儿；②骨折类型为Meyers-Mckeever分型Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型者；③受伤时间超过3周以上者；④内固定方式采用2#爱惜邦不可吸收缝线固定者；⑤患儿及家属对治疗方案知情同意。

排除标准：①合并前、后交叉韧带损伤、侧副韧带Ⅱ°以上损伤或膝关节周围骨折者；②陈旧骨折已畸形愈合者；③患侧关节有手术或感染史；④合并严重内科疾病影响疗效观察者。

1.2 一般资料

共有15例纳入本研究，其中男10膝，女5膝；右膝9例，左膝6例。术前X线检查结果按改良的Meyers-Mckeever骨折分型[4]：Ⅱ 型3例，Ⅲ 型4例，Ⅳ型8例。患儿的平均年龄为10.4±2.81岁（6～15岁）。膝部损伤或出现症状就诊平均时间为7.43±2.83周（3～12周），伸膝疼痛15例，伸膝受限13例，关节不稳8例。所有患者膝关节均有不同程度的肿胀、疼痛及伸直受限，前抽屉试验、Lachman试验均为阳性。

1.3 手术方法和术后康复

连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，患儿仰卧位，患肢小腿自然下垂，常规膝关节镜前外侧和前内侧入路进行诊断性检查，首先用刨刀和等离子刀顺时针逐步刨削去除髌股关节、胫股关节、关节腔内外侧隐窝处增生的白色纤维粘连带，彻底松解膝关节腔。然后镜下处理关节内结构合并损伤，其中5例合并外侧半月板损伤予部分修整成型，3例股骨髁软骨面损伤予汽化修整。显露骨折端并了解骨折类型后（图1a），予刨刀清除撕脱骨块骨床处增生的纤维组织、骨碎屑并新鲜化骨床，用持物钳将骨块连同前交叉韧带拉向胫骨床试行初步复位，若韧带挛缩、复位困难，可以用刨刀或刮匙略加深骨床，并将骨块偏向后侧固定。复位满意后，于膝前髌骨内侧、外侧经皮分别穿2枚克氏针交叉暂时固定骨块，硬膜外针横穿前交叉韧带体部后，针尾留线环带双股爱惜邦缝线牵过前交叉韧带后去除PDS缝线，再在胫骨结节内侧做约2 cm纵向切口，利用前交叉韧带胫骨导向器定位做精确导向（图1b、图1c），分别在胫骨骨床3点、9点处用2 mm克氏针钻2个骨隧道，然后取硬膜外针自胫前骨隧道外口穿入骨道内口，导入双股PDS缝线，利用PDS线环将双股爱惜邦两头各自反拉出2个胫骨骨隧道，在关节镜监视下，伸直膝关节，确定骨块复位满意、髁间无撞击后，骨隧道外口于胫前骨桥处收紧双股爱惜邦缝线，打结固定骨块。

图1 术中镜下骨块显露（a）、复位（b）、固定表现（c）

手术当日麻醉过后即开始股四头肌等长收缩练习和髌骨推移练习，术后72小时去除患膝加压包扎，术后伸膝位支具固定制动2周，3周时嘱患儿行疼痛可忍受范围内屈膝渐进功能锻炼，术后4～6周后开始行部分负重下地行走练习，术后8周后全负重行走，术后3月内下地，均带支具保护。

1.4 评估指标和统计学处理

患儿术前、术后3个月随访时膝关节功能采用Lysholm膝关节评分和国际膝关节文献委员会（IKDC）评分进行评估[5]。计量数据均以±s表示，应用SPSS20软件对数据进行统计分析，采用配对t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

本组15例膝患儿均获随访，随访时间6～22个月，平均11.67±4.27个月，术后切口均甲级愈合，术后X线检查示复位满意（图2），术后3月骨折已骨性愈合。所有患儿术后3个月膝关节完全负重时无疼痛和活动受限、关节肿胀消失或明显减轻，前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。与术前Lysholm评分（52.12± 5.77）、IKDC评分（47.33±4.29）相比，15例患儿术后3个月随访时膝关节Lysholm评分（95.8±3.34）（t=－28.62，P＜0.01）、IKDC评分（92.08±2.04）（t=－39.01，P＜0.01）均显著性提高。术后3月患儿参加接触性运动如快走、慢跑时关节活动度正常。随访时1例患儿术后1个月时出现固定松弛、骨块轻度往上移位，但患儿患膝屈伸功能恢复正常，故未予特殊处理。

图2 10岁男性患儿，术后当天右膝正（a）、侧（b）位X线片

3 讨论

儿童胫骨髁间前棘骨折并不常见，这种骨折早期易被忽视导致治疗不及时或处理不当从而成为陈旧性骨折。本研究中患儿的就诊平均时间为7.43±2.83周，此时松弛的前交叉韧带牵拉着撕脱的骨块往上移位导致髁间窝撞击，造成膝关节的关节疼痛、伸膝受限、关节不稳等，少数患儿出现关节僵硬[6，7]。

目前胫骨髁间前棘骨折的分型多采用改良Mey⁃ers-Mckeever分型[8]，儿童陈旧性的胫骨髁间前棘骨折通常存在骨折块的移位，本研究中Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例，保守治疗效果不佳，Ⅱ型以上的骨折应积极地行手术复位内固定治疗。与新鲜骨折相比，儿童陈旧性胫骨髁间前棘骨折术中复位固定处理困难，此时的前交叉韧带挛缩、撕脱的骨块变圆钝上移，骨床处纤维性骨痂填充阻挡骨块复位，严重者患膝出现纤维性僵硬，因此，儿童陈旧性骨折在骨块复位前必须彻底清理松解关节腔，新鲜化骨床，必要时还应予髁间窝成形。对于骨块明显上移合并前交叉韧带挛缩的Mey⁃ers-MckeeverⅢ 型患儿，在此基础上还需将骨床后移并加深才能复位，若复位仍困难，必要时应予前交叉韧带L重建术治疗。

胫骨髁间棘骨折手术复位内固定常用钢丝、螺钉以及缝线等固定材料[9-13]，但儿童陈旧性胫骨髁间前棘骨折限制了我们选择固定骨块的材料和固定方式。因儿童骨骺未闭合，为避免损伤骨骺、影响生长发育，临床上多采用缝线行内固定。缝线内固定又可分为可吸收缝线和不可吸收缝线两种，与PDSⅡ可吸收缝线相比，2#爱惜邦不可吸收缝线具有强度大、维持张力时间长、不易切割、打结牢固等特点[14，15]。因此，本研究中的15例患儿术中镜下操作时均应用前交叉韧带胫骨定位器精确定位后，用双股2#爱惜邦不可吸收缝线“8”字固定。但是为加强缝线对骨块的把持力，同时能更可靠地固定骨块，术中我们根据患儿骨折的类型采取不同固定方式，7例Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ 型骨折因撕脱骨块较大且完整，直接在骨块前缘穿2个隧道行缝线“8”字胫前固定，而对8例Meyers-MckeeverⅣ型粉碎骨折我们将缝线横穿前交叉韧带体部后再通过骨床制作的两个骨隧道行骨块前缘“8”字固定，术后3个月随访时15例患儿膝关节功能Lysholm评分、IKDC评分均显著优于术前。与术前比较，患儿患膝功能均得到良好恢复。

本研究中1例患儿术后1个月下地负重后出现固定松弛、骨块轻度往上移位，予调整康复方案延缓患肢下地负重时间，术后3个月随访时患膝屈伸功能恢复正常，前交叉韧带虽有松弛但关节稳定尚不影响生活。由此提示我们术后康复进度应视患儿骨折类型、固定可靠程度及术后复查X线片骨折愈合情况进行个体化调整。

综上所述，关节镜辅助下行骨折复位，应用不可吸收缝线固定治疗儿童陈旧性胫骨髁间前棘骨折能获得较好的疗效。但本研究存在样本量少、随访时间短等不足，该术式长期疗效如何还需大样本量、长期随访的临床结果验证。

[1] Lowe J，Chaimsky G，Freedman A，et al.The anatomy of tibiaI eminence factures：arthroscopic observations follow⁃ing failed closed reduction[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（11）：1933-1938.

[2] Kocher MS，Mandiga R，Klingele K et al.Anterior cruci⁃ate ligament injury versus tibial spine fracture in the skeletally immature knee：a comparison of skeletal matura⁃tion and notch width index[J].J Pediatr Orthop，2004，24（2）：185-188.

[3] Lafrance RM，Giordano B，Goldblatt J，et al.Pediatric Tib⁃ial Eminence Fractures：Evaluation and Management[J].J Am Acad Orthop Surg，2010，18（7）：395-405.

[4] Lubowitz JH，Elson WS，Guttmann D.Part II：arthroscopic treatment of plateau fractures:intercondylar eminence avul⁃sion fractures[J].Arthroscopy，2005，21（1）：86-92.

[5] Schmidt-Rohlfing B，Pfeifer R，Kaneshige J，et al.Scoring systems for outcome after knee injuries.Injury，2011，42（3）：271-275.

[6] 李强，胡勇，张喜海，等.关节镜下手术治疗儿童陈旧性胫骨髁间棘撕脱骨折[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（1）：32-36.

[7] 冯华，高波，王满宜.胫骨髁间前棘骨折的关节镜治疗[J].中华骨科杂志，2001，21（5）：294-296.

[8] Kieser DC，Gwynne-Jones D，Dreyer S.Displaced tibi⁃al intercondylar eminence fractures[J]. J Orthop Surg（Hong Kong），2011，19（3）：292-296.

[9] Faivre B，Benea H，Klouche S，et al.An original ar⁃throscopic fixation of adult's tibial eminence fractures us⁃ing the Tightrope® device：A report of 8 cases and re⁃view of literature[J].Knee，2014，21（4）：833-839.

[10]Najdi H，Thévenin-Lemoine C，Sales de Gauzy J，et al. Arthroscopic treatment of intercondylar eminence frac⁃tures with intraepiphyseal screws in children andadoles⁃cents[J].Orthop Traumatol Surg Res，2016，102（4）：447-451.

[11]Memisoglu K，MuezzinogluUS，AtmacaH，etal. Ar⁃throscopic fixation with intra-articular button for tibial in⁃tercondylar eminence fractures in skeletally immature pa⁃tients[J].J Pediatr Orthop B，2016，25（1）：31-36.

[12]孙康，盖彭宙，徐强，等.不同手术方法治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的临床疗效分析[J].中华外科杂志，2008，46（4）：270-273.

[13]Wiegand N，Naumov I，Vámhidy L，et al.Arthroscopic treatment of tibial spine fracture in children with a can⁃nulated Herbert screw[J].Knee，2014，21（2）：481-485.

[14]万世奇，冯超，郭源，等.关节镜下可吸收缝线内固定治疗儿童胫骨髁间棘骨折[J].中华小儿外科杂志，35（8）：608-610.

[15]孟春庆，王洪，杨述华，等.关节镜下骺板近侧缝线固定治疗儿童胫骨髁间棘骨折的疗效观察[J].华中科技大学学报（医学版），2012，41（4）：472-474.

2016.08.16

金旭红，Email：jxh53@sina.com