全视网膜激光光凝术治疗糖尿病视网膜病变后视网膜及视网膜神经纤维层厚度的变化

杨俊　陆华文　张嘉健

【摘要】 目的：探討全视网膜激光光凝术治疗糖尿病视网膜病变后视网膜及视网膜神经纤维层厚度的变化。方法：选取2012年9月-2015年8月于笔者所在科室诊断糖尿病视网膜病变（DR），并实施全视网膜激光光凝术（panretinal photocoagulation，PRP）治疗的患者18例（36眼），应用光学相干断层扫描（OCT）检测PRP治疗前后DR患者黄斑区视网膜厚度、黄斑中心凹容积、视乳头旁视网膜神经纤维（RNFL）厚度，将治疗前后数据进行比较。另选取笔者所在医院诊断DR而未行PRP治疗的患者11例（22眼），对患者黄斑区视网膜厚度、黄斑中心凹容积、视乳头旁RNFL进行检查，观察随访后其变化情况。结果：PRP治疗前治疗组及对照组患者黄斑区视网膜厚度、黄斑中心凹容积、视乳头旁RNFL厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05），而治疗组患者行PRP治疗后，黄斑区视网膜平均厚度、黄斑中心凹容积增加，视乳头旁RNFL厚度变薄，差异有统计学意义（P<0.05），对照组患者随访后黄斑区视网膜厚度、黄斑中心凹容积、视乳头旁RNFL厚度无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：DR患者在接受PRP治疗半年后，可使RNFL变薄，黄斑区视网膜厚度、黄斑中心凹容积增加。

【关键词】 糖尿病视网膜病变； 体层摄影术/光学相干； 视网膜神经纤维； 全视网膜激光光凝

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.12.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）12-0003-03

【Abstract】 Objective：To detected the change of retina and retinal nerve fiber layer thickness of diabetic retinopathy after pan retinal photocoagulation.Method：A total of 18 patients（36 eyes） diagnosed diabetic retinopathy（DR） in our department and treated with pan retinal photocoagulation（PRP） from September 2012 to August 2015 were selected to observe the change of macular retinal thickness macular center concave volume and peripapillary retinal nerve fiber layer（RNFL） thickness before and after PRP treatment by using optical coherence tomography（OCT）.Furthermore，a total of 11 patients（22 eyes） diagnosed DR in our department but not treated with PRP were selected for the detection of macular retinal thickness macular center concave volume and peripapillary RNFL thickness to observe the change before and after follow-up.Result：The macular retinal thickness，macular center concave volume and peripapillary RNFL thickness were not statistically significant difference compared with those of the control group before treatment（P>0.05）.And after PRP treatment，the average macular retinal thickness and macular center concave volume in the DR of the treatment group increased and the thickness of the peripapillary RNFL thickness decreased，with statistically significant differences（P<0.05）.The macular retinal thickness，macular center concave volume and peripapillary RNFL thickness of the control group were not change with statistically significant difference before and after follow-up（P>0.05）.Conclusion：The PRP treatment can decrease the peripapillary RNFL thickness and increase the macular retinal thickness and macular center concave volume in the DR.

【Key words】 Diabetic retinopathy； Tomography/optical coherence； Retinal nerve fiber layer； Pan retinal photocoagulation

First-authors address：The Seventh Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Wuzhou 543000，China

全视网膜激光光凝术（panretinal photocoagulation，PRP）是治疗糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）的金标准，可以降低50%糖尿病视网膜病变患者视力严重丧失的可能，但视网膜激光光凝术不但可以引起视网膜外层细胞的损伤，当视网膜激光强度过大，则可能损伤整个视网膜，引起节细胞的损伤从而导致视网膜神经纤维层（retinal nerve fiberlayer，RNFL）变薄。RNFL厚度是定量反映视细胞和视觉传导功能变化的重要指标，RNFL层的变薄会引起视力的损害。因此，测量DR患者PRP前后RNFL厚度变化有着重要意义。本文对实行RPR患者术前、术后6个月进行眼部光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查，了解患者黄斑区视网膜及视乳头旁RNFL厚度的变化情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

治疗组：回顾分析2012年9月-2015年8月于笔者所在科室诊断DR，并实施PRP治疗的中、重度非增殖期糖尿病视网膜病变（non proliferation of diabetic retinopathy，NPDR）患者资料，共18例36眼，其中男10例，女8例，年龄43～71岁，平均（52.1±7.3）岁；糖尿病病程为3～15年，平均（7.3±5.4）年；中、重度NPDR包括散瞳后间接检眼镜下所见：至少有1个象限出血斑>10个，多个棉絮斑，有视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities，IRMA）及静脉串珠（vein bead，VB），无增殖期糖尿病视网膜病变的体征。入选标准：（1）眼底造影检查诊断中度或重度非增殖期糖尿病视网膜病变并接受PRP治疗的患者。（2）无眼部外伤及手术史。（3）无青光眼、视神经疾病、老年黄斑变性等其他视网膜病变。排除标准：（1）大于6D的屈光不正。（2）屈光间质欠清，OCT检查图像欠清晰。（3）OCT检查提示弥散性黄斑水肿及黄斑囊样水肿。（4）在随诊过程中出现玻璃体出血、黄斑囊样水肿、白内障明显加重影响行OCT检查的患者。

对照组：眼底造影检查诊断中、重度非增殖期糖尿病视网膜病变而暂时未接受PRP治疗患者11例，22眼，其中男6例，女5例，年齡43～75岁，平均（51.4±7.0）岁，糖尿病病史3～13年，平均（7.1±3.2）年。纳入标准：除未接受PRP治疗外，其余标准同治疗组。

两组患者性别、年龄、矫正视力、眼压、糖尿病史等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，视力及眼压见表1。

1.2 方法

1.2.1 激光治疗方法 治疗组患者患眼0.5%复方托品酰胺滴眼液点眼散大瞳孔，0.5%盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉后置于裂隙灯前，调整位置，放置全视网膜镜或三面镜。使用美国科医人氩离子激光机，激光波长532 nm，能量200～400 mW，近黄斑血管弓的后极部光斑直径200 μm，中周边部200～500 μm，曝光时间0.2 s，形成Ⅲ级光斑。每位患者PRP分3～4次完成，每次光凝间隔1周，依次给予下方及上方、鼻侧、颞侧视网膜激光光凝，每次光凝点数350～450点，2个光斑间隔为

1个光斑直径，鼻侧距离视乳头≥500 μm，颞侧距离黄斑中心≥3000 μm，上/下均不超过颞侧血管弓1～3个光斑直径，由血管弓开始至赤道部，共光凝约1600～1800个点，患者接受PRP术后6个月随访裸眼，最佳矫正视力、眼压、眼底及眼部OCT检查，PRP术均由一位经验丰富的医师完成。对照组患者未接受PRP治疗，于6个月后随访裸眼，最佳矫正视力、眼压、眼底及眼部OCT检查。

1.2.2 OCT检查 治疗组和对照组均由同一技术人员进行检查，采用topcon 3D OCT-2000（日本Topcon）内置后极部黄斑3D扫描模式和视乳头3D扫描模式进行扫描。两组患者均接受非接触眼压检测，将眼压情况记录，并给予复方托吡卡胺散大瞳孔检查。视乳头模式自动定义视乳头中心并以1.73 mm为半径测量视乳头周边视网膜神经纤维（RNFL）层厚度，自动测量视乳头旁RNFL。黄斑区使用3D扫描模式，检测黄斑6 mm范围内的视网膜平均厚度、黄斑区神经上皮的容积，均由设备自带软件自动分层、检测，并由技术人员检查自动分层情况，进行必要的调整后，由软件自动测量数据，并将数据进行记录。治疗组患者在接受PRP手术治疗前及治疗后6个月行眼部OCT检查，对照组患者散瞳后给予双眼行眼部OCT检查，随诊6个月后再次行眼部OCT检查，并将数据记录。

1.3 统计学处理

应用统计学软件SPSS 19.0对资料进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随诊6个月后视力变化情况

以视力提高两行为视力提高，视力下降两行为视力下降。治疗组患者PRP治疗后，6眼（16.7%）视力提高，26眼（72.2%）视力无改变，4眼（11.1%）视力下降；对照组患者中，1眼（4.5%）视力提高，12眼（54.5%）视力无改变，9眼（40.9%）视力下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 治疗前及治疗后6个月黄斑区视网膜厚度、中心凹容积、视乳头旁RNFL厚度比较

治疗组患者治疗前与对照组患者比较，黄斑部视网膜平均厚度、黄斑中心凹容积、视乳头旁RNFL层平均厚度差异均无统计学意义（t=-0.189、-1.074、-0.022，P=0.851、0.287、0.982）。治疗组激光治疗术后6个月DR患者黄斑区平均视网膜厚度较治疗前增厚，黄斑中心凹容积增加，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者视乳头旁RNFL层的平均厚度治疗后较治疗前变薄，差异有统计学意义（P<0.01）。对照组患者随访半年后黄斑区视网膜厚度及黄斑中心凹容积、视乳头旁RNFL厚度未见明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

视网膜激光光凝术治疗糖尿病视网膜病变，主要机制是将激光的光能转化为热能，破坏高耗氧的视网膜色素上皮细胞及光感受器复合体，使其瘢痕化，減少视网膜的耗氧量，改善视网膜的缺氧状态，并可减少血管内皮生长因子的产生，抑制视网膜新生血管的形成并促使已形成的视网膜新生血管的消退，减少PDR的并发症如虹膜红变、牵拉性视网膜脱离等，并引起视网膜小动脉自主调节性收缩，小静脉扩张缓解，渗透压促使水分反流回血管，组织水肿减轻，阻止病变的发展[1-2]。但激光光凝在有效阻止视网膜血管病变进展的同时，也是一种损伤性治疗，有着一系列的并发症和副反应，治疗过程中应考虑其对视网膜及RNFL的损害。

常规的PRP光凝，是治疗糖尿病视网膜病变的一个选择，能减缓糖尿病视网膜病变的进展。本文研究发现，治疗组在接受PRP光凝治疗后，有6眼（16.7%）视力有提高，26眼（72.2%）视力无改变，4眼（11.1%）治疗后视力下降，而未接受PRP治疗的中重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者，则有9眼（40.9%）出现视力下降，12眼（54.5%）视力无改变，仅有1眼（4.5%）患眼视力有提高，提示中、重度非增殖期DR患者，及早接受PRP治疗，能够减少视力下降的风险。但无论中、重度非增殖期DR患者是否接受PRP治疗，均有可能出现视力下降，糖尿病视网膜病变继续发展的可能，均需定期复查，了解DR病情的发展情况。

既往对DR患者PRP治疗前后视网膜及RNFL厚度变化的研究，可能是受到研究的人群、病变程度、追踪时间长短、使用的OCT设备不同等因素影响，不同的研究研究结果不尽相同。Muqit等[3]研究发现，糖尿病视网膜病变患者在给予氩离子激光光凝术治疗后，术后10周时间，其RNFL层是增厚的，但随访至术后6个月后，RNFL层的厚度较术前是变薄的。Kim等[4]对46例68眼糖尿病视网膜病变患者进行PRP治疗，并跟踪随诊至术后2年，发现，PRP术后RNFL层厚度在治疗术后先是增厚的，其在治疗后3个月时间后随着时间延长逐渐变薄，Kim及Lee等[5-6]的研究发现，DR患者PRP术后其RNFL层的厚度与术前比较，其差异无统计学意义（P>0.05）。本研究发现，中、重度非增殖DR行PRP治疗半年后视乳头旁平均RNFL层厚度较PRP治疗前变薄，差异有统计学意义（P<0.05）。而中、重度非增殖期DR患者，未行PRP治疗的随访半年时间内，其视乳头旁平均RNFL层厚度是未见有明显变化的，中、重度非增殖DR患者平均RNFL层的变化考虑是由于激光光凝引起的。PRP后RNFL层厚度的变化可能因为激光破坏全层视网膜，包括节细胞层，甚至是节细胞的轴索及视乳头旁的RNFL，从而导致RNFL层的变薄。

Oshitari等[7]的研究认为，随着糖尿病视网膜病变的进展，视网膜血管通透性的增加，从而使糖尿病视网膜病变患者黄斑部的厚度随着病情的发展增加，治疗组患者随访半年后，其平均视网膜厚度较术前增加，而其中心凹容积亦较术前增加，其差异有统计学意义（P<0.05），提示DR患者在行PRP治疗半年后，黄斑区视网膜厚度较治疗前增加，与Lee等[6]及Kim等[4]的研究相符，他们的研究表明，糖尿病视网膜病变患者在接受视网膜激光光凝术治疗后的2年时间多个时间段对黄斑区视网膜厚度进行检查，其黄斑区视网膜厚度均较激光治疗前增厚，其可能是因为激光引起的炎症反应，血管通透性增加引起视网膜增厚有关。

本研究存在一定的局限性，视网膜RNFL层厚度随着年龄的增加，其会逐渐变薄，且随着糖尿病视网膜病变的进展，其RNFL是有变薄的趋势的[8-9]。因为中、重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者如不及时行PRP治疗，其可能发展为增殖性糖尿病视网膜病变，引发玻璃体积血，视网膜脱离等严重并发症，本文选用的对照组是暂不愿意接受视网膜激光光凝术治疗的中、重度非增殖期糖尿病视网膜病变患者，观察其于随访的半年时间中，视网膜厚度、RNFL层是否有改变。因糖尿病视网膜病变如不能及时治疗，将严重影响患者视力恢复，所有未接受PRP治疗的中重度DR患者，如患者在随访时出现明显的视力下降、新生血管、网膜增殖、玻璃体积血等情况，均不纳入对照组研究。对照组的研究表明，在随访的半年时间中，其视网膜厚度、黄中心凹容积及RNFL层厚度改变无统计学意义（P>0.05），但对照组患者数量较少，可能对研究结果存在一定的影响，仍需进一步深入研究及探讨。

参考文献

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[3] Muqit M M，Wakely L，Stanga P E，et al.Effects of conventional argon panretinal laser photocoagulation on retinal nerve fibre layer and driving visual fields in diabetic retinopathy[J].Eye（Lond），2010，24（7）：1136-1142.

[4] Kim J，Woo S J，Ahn J，et al.Long-term temporal changes of peripapillary retinal nerve fiber layer thickness before and after panretinal photocoagulation in severe diabetic retinopathy[J].Retina，2012，32（10）：2052-2060.

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[7] Oshitari T，Hanawa K，Adachi-usami E.Changes of macular and RNFL thicknesses measured by Stratus OCT in patients with early stage diabetes [J].Eye（Lond），2009，23（4）：884-889.

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（收稿日期：2016-12-06）