单侧双孔钻孔外引流术治疗创伤性硬膜下积液的临床效果

杨彦平，龙乾发，樊欣鑫，贺中正，朱 莽(西安市中心医院神经外科,西安 710003;通讯作者,E-mail:mzfly@126.com)

单侧双孔钻孔外引流术治疗创伤性硬膜下积液的临床效果

杨彦平，龙乾发，樊欣鑫，贺中正，朱 莽*
(西安市中心医院神经外科,西安 710003;*通讯作者,E-mail:mzfly@126.com)

目的 探讨应用单侧双孔钻孔外引流术治疗颅脑损伤后硬膜下积液的临床效果。 方法 本研究共收入创伤性硬膜下积液患者62例(男性35例,女性27例),其中,采用单侧双孔钻孔外引流术的患者为双孔组(n=33),采用单孔钻孔外引流术的患者为单孔组(n=29)。所有患者出院后均随访3个月,对其临床资料进行回顾性分析。 结果 经3个月随访发现,双孔组25例患者经治疗后积液消失,治愈率为75.8%;7例患者积液明显减少,好转率为21.2%;治疗有效率(治愈率+好转率) 为97.0%。单孔组19例患者经治疗后积液消失,治愈率为65.5%;5例患者积液明显减少,好转率为17.2%;治疗有效率(治愈率+好转率) 为82.7%。两组患者在治愈率、好转率以及治疗有效率方面差异均无统计学意义(P>0.05)。在术后复发率、癫痫发作、颅内出血、切口或颅内感染等方面,两组差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 相较于单孔钻孔外引流术,单侧双孔钻孔引流术各有优点,两种方法均可作为治疗创伤性硬膜下积液的手术方式。

硬膜下积液； 单侧双孔钻孔外引流术; 临床效果

创伤性硬膜下积液(traumatic subdural effusion,TSE)是一种相对较隐匿的疾病,过去一般认为发病率较低,约占颅脑损伤的1%。近年来,随着对TSE发病机制认识的不断深入,特别是CT和MRI等辅助检查在临床上应用的普及,其发病率呈增高的趋势;有报道称,TSE的发病率约占闭合性颅脑损伤的5%-20%[1-4]。

临床上,TSE的治疗方法包括手术治疗和非手术治疗,多数TSE患者受伤早期并没有表现出明显的临床症状,仅少数患者需行手术治疗。目前临床上应用最广的手术方式为钻孔外引流术,该术式操作简便,治疗效果确切[5]。在临床工作中,神经外科医生多采用单孔钻孔引流治疗TSE。但有研究报道,相较于单孔钻孔引流术,应用单侧双孔钻孔引流术治疗TSE,其术后复发率更低,治疗效果更加确切。现将本中心采用单侧双孔钻孔外引流术的患者,与采用单孔钻孔外引流术的患者疗效进行回顾性对比分析,以评估两种手术方式在治疗TSE中的临床治疗效果以及应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析西安市中心医院神经外科2012-03～2016-08期间收入的62例(男性35例,女性27例)TSE患者的临床资料。根据致伤原因区分:车祸伤44例,占71.0%;打击伤8例,占12.9%;摔伤5例,占8.1%;其他5例,占8.1%。根据致伤机制区分:减速性损伤46例,占74.2%;加速性损伤14例,占22.6%;挤压伤2例,占3.2%。按照患者接收手术的方式分为单侧双孔钻孔外引流术 (双孔组,n=33),和单孔钻孔外引流术 (单孔组,n=29)。所有患者术前均签署知情同意书,昏迷患者由直系亲属代签。

1.2 影像学资料

所有患者在诊疗过程中如果病情发生变化,包括意识状态的改变(GCS评分进行性下降大于2分)、颅内压力呈进行性升高趋势等情况,需随时复查头颅CT。根据头颅CT检查结果判断积液的位置:单侧额部的11例,占17.7%;单侧额颞部34例,占54.8%;双侧额部的8例,占12.9%;双侧额颞部的7例,占11.3%;双侧额颞顶部的2例,占3.2%。

根据田氏计算法,积液量=π/6×L(长径)×S(短径)×SI(积液高度)。因本研究中入选病例均为手术治疗患者,因此术前积液量均大于30 ml,积液量最少者为35 ml,最多者达109 ml;积液量30-70 ml为51例,占82.3%;70-100 ml为10例,占16.1%;积液量>100 ml有1例,占1.6%。

1.3 入选标准

①具有明确的颅脑创伤史;②影像学检查结果显示为硬膜下积液,且幕上积液量> 30 ml或大脑中线移位≥1.0 cm;③有完整的出院后3个月以内的随访资料;④年龄≥18周岁。

1.4 排除标准

①非外伤原因引起的硬膜下积液;②伴有心、肝、肾等全身重要脏器功能衰竭的患者;③有脑疝迹象或者脑死亡的患者;④依从性较差,不能配合治疗者;⑤随访资料不全或缺失者。

1.5 治疗方法

入院患者均严格按照神经外科最新颅脑创伤救治指南,接受标准化救治。

1.5.1 单侧双孔钻孔引流术 根据患者术前动态头颅CT检查,在积液最大的层面上,行单侧双孔,即高低位钻孔引流术。①先行高位(一般为额部)钻孔:纵行切口切开头皮,显露颅骨,垂直骨面钻孔,止血,尖刀“十”字形挑开硬脑膜及积液包膜,迅速将引流管头端置入硬膜下,明胶海绵填塞骨孔,减少积液流失,迅速缝合切口,接三通并连接20 ml注射器。② 同法行低位(多为顶部或颞部),钻孔,留置引流管,接三通并连接20 ml注射器。③ 冲洗积液腔:选用生理盐水,高低位交替置换冲洗多次,直至冲洗液清亮。④ 接无菌闭式引流袋,引流管高度一般高于侧脑室平面10-15 cm。术后每日观察引流液色、量及其性状,避免由于引流管过低而导致颅内负压形成,硬膜下大量积气;我中心引流管一般留置2-4 d,最多不超过7 d,术后适时行头颅CT复查,根据患者病情拔除引流管。

1.5.2 单孔钻孔引流术 ①根据术前头颅CT检查,在病变最大层面上,靠近额部钻孔。②置管后不予冲洗,接无菌闭式引流袋,根据引流量调整引流袋高度。③ 引流管留置2-4 d,复查头颅CT,根据积液吸收情况拔除引流管。

1.6 疗效标准

本研究中所有患者出院后随访3个月,行头颅CT或MRI复查,观察分析患者的治疗效果。治愈:积液消失,患者的临床症状和体征消失。好转:积液量明显减少,患者的临床症状和体征消失或者明显好转。无效:积液量较治疗前无减少,患者的临床症状和体征亦较前无改善。复发:术后积液消失,随后积液再次出现,并伴随临床症状和体征的出现。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

共计62例TSE患者纳入到此次回顾性研究中,对两组患者入选时的基本情况进行了统计学分析,发现两组患者在性别、年龄、体质量、心率、平均动脉压、GCS评分等方面差异均没有统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组患者入选时的基本情况

Table 1 Comparison of baseline characteristics bewteen the two groups

组别n女性[例(%)]年龄(岁)体质量(kg)心率(次/min)平均动脉压(mmHg)GCS(分)双孔组3316(48 5)55．3±9．666．7±10．582．2±12．484．7±15．48．1±2．3单孔组2911(37 9)59．5±11．365．1±8．887．3±11．386．9±17．18．4±1．9 t/χ20 699-0．4111．247-0．7210．334-0．253 P0．4030．4920．8580．4070．7930．634

2.2 治疗效果

经3个月随访分析,在双孔组,25例患者经治疗后积液消失,治愈率为75.8%;7例患者积液明显减少,好转率为21.2%;治疗有效率(治愈率+好转率)为97.0%。在单孔组,1例患者复查头颅CT显示积液量较治疗前无减少,其临床症状和体征亦较前无改善。19例患者经治疗后积液消失,治愈率为65.5%;5例患者积液明显减少,好转率为17.2%;治疗有效率(治愈率+好转率)为82.7%。两组患者在治愈率、好转率以及治疗有效率方面均无统计学意义(P>0.05)。在术后复发率方面,双孔组有1例患者经治疗后积液复发,其复发率3.0%;而单孔组有4例患者复发,复发率13.8%,但差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组患者治疗效果的比较 例(%)

Table 2 Comparison of therapeutic effects bewteen the two groups cases(%)

组别n治愈好转有效复发双孔组3325(75 8)7(21 2)32(97 0)1(3 0)单孔组2919(65 5)5(17 2)24(82 7) 4(13 8) χ20 7860 1563．5662．412 P0．3750．6930．0890．176

2.3 手术并发症

在术后并发症方面,双孔组1例患者术后出现不同程度的颅内积气,但积气量较少,未形成张力性气颅,颅内积气发生率为3.0%;而单孔组4例患者术后发生颅内积气,发生率为13.8%,但差异并无统计学意义。其余在术后癫痫发作、颅内出血、切口或颅内感染等方面,两组差异均无统计学意义(P>0.05,见表3)。两组均无患者发生切口或颅内感染,亦无死亡病例。

3 讨论

近几十年来,随着颅脑创伤发生率的增加,TSE的发病率也随之升高,因此越来越引起临床工作者的重视。TSE患者其原发症状一般较轻,若治疗及时合理,预后较好[6]。TSE的治疗方法包括手术和非手术治疗。大多数TSE患者一般只有轻微的头疼、头晕症状,很少出现严重脑组织受压等症状,再加上此病具有相对自愈性,因此临床上应用手术治疗TSE的患者比例很低,大多数轻症患者可采用非手术治疗达到治愈或好转的治疗效果[7];只有少数积液量较多、出现明显的占位效应或积液进行性增多的患者采取手术治疗[8-10]。

表3 两组患者手术并发症的比较 例(%)

Table 3 Comparison of surgical complications bewteen the two groups cases(%)

组别n颅内积气癫痫颅内出血双孔组331(3 0)6(18 2)1(3 0)单孔组294(13 8)4(13 8)2(6 9) χ22 4120 2200 501 P0．1760．7380．595

目前,针对TSE有很多种治疗措施,主要包括保守治疗、钻孔外引流术、硬膜下积液-腹腔分流、腰大池引流、积液腔-腹腔分流等等。虽然临床上TSE的治疗方式种类较多,目前各种治疗方式对TSE均有治愈率较高的文献报道,但各种方法的治疗效果褒贬不一,治疗方式的选择仍然是目前临床救治中亟待解决的问题。保守治疗对患者的损伤最小,TSE一大部分也有自限性,所以对于积液量少于30 ml、脑组织压迫小的患者我们选择行保守治疗。积液腔-腹腔分流手术是治疗TSE的有效措施[11],但是,该手术本身为全麻手术,给患者带来的创伤大,术后体内的分流管后期并发症多且难以处理。因此,我们只把该术式作为其他手段治疗无效时的治疗方式。此外,也有很多研究强调腰椎穿刺术或腰大池引流术对于TSE的治疗效果[12],其机制可能为脑脊液的引流促进了脑脊液循环并减少脑脊液中蛋白等高渗成分。然而,该治疗方式也存在术后高复发率的问题,而且腰大池留置时间长,增加了发生颅内感染的风险。相对来讲,应用钻孔外引流术引流积液腔内积液,其作用直接,引流效果相对理想。

本研究中,33例患者行单侧双孔钻孔外引流术的患者,25例经治疗后积液消失,7例患者积液明显减少,治疗有效率达97.0%,且仅有1例患者术后复发,复发率为3.0%。对比本研究中应用单孔钻孔外引流术治疗TSE的患者,无论在治愈率、好转率、治疗有效率、术后复发率,还是在颅内出血、颅内积气等术后并发症方面,应用单侧双孔钻孔外引流术均有一定优势。该术式的优点主要有以下几点:①首先该手术属于微创手术,切口较小,对患者的创伤亦较小;同时手术操作简便,手术时间短,风险较低,术后并发症少。②相较于单孔手术,术中双孔可交替反复冲洗积液腔,避免了单孔手术存在的冲洗困难并可减少死腔的存在,最大限度地置换出积液中的蛋白、血细胞等高渗成分,降低了渗透压,减缓积液的形成,以及拔管后再次复发的风险。③同时,行双孔手术时,高位(额部)低位(顶或颞部)引流,可避免因积液引流过快而导致空气进入颅内的风险,如发生颅内积气可持续引流排出气体;而单孔手术术中排气较困难,愈引流愈进气,最后导致张力性气颅的形成。但考虑到双孔钻孔外引流术对患者具有更大的创伤性,我们的研究结果认为其并无明显的临床治疗优势。

综上,相较于单孔钻孔引流术,应用单侧双孔钻孔引流术治疗TSE各有优势,两种方法均可作为治疗TSE的手术方式。

[1] 蔚竹健,闫新明,王瑞峰,等.外伤性硬膜下积液52例临床分析[J].山西医科大学学报，2001,32(4):57-58.

[2] Yang X,Shen L,Lin QS,etal.A hypothesis of traumatic subdural effusion associated with communicating hydrocephalus in infants and its management[J].J Craniofac Surg,2015,26(2):435-437.

[3] Tucker J,Choudhary AK,Piatt J.Macrocephaly in infancy:benign enlargement of the subarachnoid spaces and subdural collections[J].J Neurosurg Pediatr,2006,18(1):16-20.

[4] Herold TJ,Taylor S,Abbrescia K,etal.Post-traumatic subdural hygroma: case report[J].J Emerg Med,2004,27(4):361-366.

[5] Tsuang FY,Huang AP,Tsai YH,etal.Treatment of patients with traumatic subdural effusion and concomitant hydrocephalus[J].J Neurosurg,2012,116(3):558-565.

[6] 陶志强,刘伟国.硬膜下积液的形成分期和治疗[J].浙江创伤外科,2005,10(10): 413-415.

[7] Lee KS,Bae WK,Bae HG,etal.The fate of traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic scans[J].J Korean Med Sci,2000,15(5): 560-568.

[8] Kim GW,Joo SP,Kim TS,etal.Arachnoid Membrane Suturing for Prevention of Subdural Fluid Collection in Extracranial-intracranial Bypass Surgery[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2014,16(2):71-77.

[9] 王建宝,张丽卿,李长茂.高压氧在治疗外伤性硬膜下积液中的应用(附42例)[J].山西医科大学学报.2001,32(4):352-353.

[10] 林俊明,王文浩,郁毅刚,等.外伤性硬膜下积液258例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(5):293-294.

[11] 冯树贵,黄明军,秦玉瀚,等.外伤性硬膜下积液50例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(9):90-91.

[12] 向春晖,邓民强,向飞,等.外伤性硬膜下积液的治疗经验[J].中国临床神经外科杂志,2014,19(9):556-557.

Therapeutic effect of unilateral double burr hole drainage in the treatment of traumatic subdural effusion

YANG Yanping,LONG Qianfa,FAN Xinxin,HE Zhongzheng,ZHU Mang*
(DepartmentofNeurosurgery,CentralHospital,Xi’an710003,China;*Correspondingauthor,E-mail:mzfly@126.com)

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of unilateral double burr hole drainage for treating traumatic subdural effusion.MethodsA total of 62 eligible patients(35 male and 27 female) with traumatic subdural effusion were recruited in this study.Of them,33 patients performed unilateral double burr hole drainage(double-hole group),and 29 patients were treated with single burr hole drainage(single-hole group).All enrolled patients were followed up for 3 months after hospital discharge,and the clinical data were retrospectively analyzed.ResultsAfter follow-up for 3 months,25 cases(75.8%) were cured in double-hole group,and 7 cases(21.2%) were improved after treatment.In single-hole group,19 cases(65.5%) were cured,and 5 cases(17.2%)were improved.The effective rate was 97.0% in double-hole group and 82.7% in single-hole group(P>0.05).One case(3.0%) relapsed in double-hole group and 4 cases(13.8%) in single-hole group,and the recurrence rate in single-hole group was significantly higher than that in double-hole group,but there was no statistically significant difference(P>0.05).In addition,there was no significant difference in intracranial pneumatosis,epilepsy,intracranial hemorrhage,surgical incision or intracranial infection between the two groups(P>0.05).ConclusionThe unilateral double burr hole drainage and single burr hole drainage in the treatment of traumatic subdural effusion have different advantages,and the two methods are available in the treatment of traumatic subdural effusion.

subdural effusion； unilateral double burr hole drainage； therapeutic efficacy

国家自然科学基金资助项目(31301216)

杨彦平,男,1983-10生,硕士,主治医师,E-mail:44321976@qq.com

2016-12-24

R642

A

1007-6611(2017)05-0489-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.019