自拟中药方内服外熏治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼临床观察

周芸芸

(上海市奉贤区中医医院眼科，上海 201499)

自拟中药方内服外熏治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼临床观察

周芸芸

(上海市奉贤区中医医院眼科，上海 201499)

目的 观察自拟中药方内服外熏治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼的临床疗效。方法 将60例(70眼)符合纳入标准的白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼患者随机分为2组。对照组30例(33眼)采用玻璃酸钠滴眼液滴眼治疗，治疗组30例(37眼)在对照组治疗基础上加自拟中药方内服外熏。2组疗程均为30 d。分别于治疗前、治疗第10 d、治疗结束时和治疗结束后1个月评价干眼症状评分、泪膜破裂时间(BUT)、基础泪液分泌试验(SⅠT)、角膜荧光素染色(FSC)评分，并进行统计学比较。结果 治疗第10 d，2组干眼症状评分、BUT、SⅠT、FSC评分均较本组治疗前无明显变化(P>0.05)。治疗组治疗结束时及治疗结束后1个月干眼症状评分均较本组治疗前及治疗第10 d时降低(P<0.05)，BUT延长，SⅠT增加，FSC评分降低(P<0.05)，且与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗结束后1个月与治疗结束时相比，以上各指标均无明显变化(P>0.05)。对照组治疗结束时干眼症状评分较本组治疗前及治疗第10 d时明显下降(P<0.05)，BUT延长，SⅠT增加，FSC评分降低(P<0.05)；而治疗结束后1个月与治疗结束时相比，干眼症状评分升高，BUT缩短，SⅠT减少，FSC评分增高(P<0.05)，且与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 自拟中药方内服外熏治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼的疗效显著，作用安全持久不反弹。

超声乳化白内障吸除术；干眼病；中药疗法；薰洗

白内障超声乳化联合人工晶状体植入术是目前治疗白内障的首选手术方式。随着白内障超声乳化设备及技术的不断改进和完善，该手术具有切口小、患者视力恢复好、术后恢复快、组织损伤轻等优点，已得到眼科医学界和广大患者的认可。但临床观察发现，很多患者术后视力虽有明显提高并达到正常，但仍经常出现视觉舒适度下降，表现为眼干涩、异物感、视物模糊、阅读疲劳等干眼症状[1]，日常生活受到一定影响，降低了患者对手术的满意度。本研究对30例(37眼)白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后干眼患者予中药内服外熏治疗，并与玻璃酸钠滴眼液治疗30例(33眼)对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断：参照《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[1]确诊为干眼：有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感及视力波动等主观症状之一，泪膜破裂时间(BUT)≤5 s或基础泪液分泌试验(schirmerⅠtest，SⅠT)≤10 mm/5 min，同时有角膜荧光素染色(FSC)阳性。中医诊断：参照《中医眼科学》[2]中“神水将枯”中肝肾阴虚证的诊断标准，证见眼部干涩不爽，双目频眨、畏光、白睛淡红，久视后则诸症加重，黑睛可有细点星翳，可伴口干少津，腰膝痠软，头晕耳鸣，夜寐多梦，舌质红，少苔或无苔，脉细数。

1.1.2 纳入标准 ①白内障超声乳化联合人工晶体植入术后，符合干眼的西医诊断及中医辨证标准；②治疗期间未用其他药物，或已停药2周以上；③患者知情同意，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①活动期眼表、外眼疾病者；②术前合并有干眼病、全身免疫学疾病患者；③角膜移植术后及角膜屈光手术者；④鼻泪道阻塞者；⑤青光眼患者；⑥伴有糖尿病、干燥综合征及严重心、脑、肾疾病者；⑦精神障碍者。

1.2 一般资料 选择2014-01—2015-06我院眼科白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼患者60例(70眼)，按1∶1比例分为2组。治疗组30例(37眼)，男14例(19眼)，女16例(18只眼)；年龄60～85岁，平均(72.70±5.95)岁。对照组30例(33眼)，男16例(18眼)，女14例(15眼)；年龄59～85岁，平均(73.93±6.85)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予玻璃酸钠滴眼液(参天制药株式会社，国药准字J20130150)1滴，每日4次滴眼。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加自拟中药方内服外熏。药物组成：枸杞子10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，菊花10 g，菟丝子10 g，桑椹10 g，楮实子10 g，女贞子10 g，黄精10 g，制何首乌10 g，薄荷(后下)6 g，当归10 g，桑叶10 g，白芍10 g。以上药物加水浸泡20 min后，大火煮开，文火再煎20 min后，将煎药罐连药离开火炉，立即用一厚纸筒或有孔厚纸罩住药罐，眼部距离药罐15 cm左右，使药液热气蒸腾上熏眼部，温度以患者耐受而不烫伤为宜，每次15 min。后取药液400 mL，分早、晚2次温服，每日1剂。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗30 d后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 干眼症状评分 依据干眼症状评估(standard patient evaluationof eye dryness，SPEED)问卷[3]评价。①干涩感：无为0分，轻微干涩为1分，干涩明显为2分，干涩难忍为3分。②异物感：无为0分，轻微异物感为1分，异物感明显为2分，异物感难忍为3分。③视疲劳：无为0分，轻微视疲劳为1分，视疲劳明显为2分，视疲劳严重为3分。④烧灼感：无为0分，轻微烧灼感为1分，烧灼感明显为2分，烧灼感难忍为3分。⑤视物模糊：无视物模糊为0分，轻微视物模糊为1分，视物模糊明显为2分，视物模糊严重为3分。⑥刺痛感：无刺痛感为0分，轻微刺痛感为1分，刺痛感明显为2分，刺痛感难忍为3分。⑦畏光：无为0分，轻微畏光为1分，畏光明显为2分，畏光严重为3分。⑧流泪：无为0为；较少为1分，较多为2分，甚多为3分。⑨眼红：无眼红为0分，轻微眼红为1分，眼红明显为2分，眼红严重为3分。

1.4.2 BUT测定 将浸湿的荧光素钠眼科检测试纸(天津晶明新技术开发有限公司生产)与球结膜接触一下，嘱患者瞬目数次，然后向前平视，不再瞬目。通过钴蓝光片，自最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间为BUT。重复测量3次，取其平均值[3]。

1.4.3 FSC评分 染色方法同BUT检查，在裂隙灯下观察，将角膜分为鼻上、颞上、鼻下及颞下4个象限，每个象限分为0～3分，0分为无染色，1分为染色少于5个点，3分为出现块状染色或丝状物，2分为染色介于2～3分之间。4个象限评分相加，得分为0～12分[3]。

1.4.4 SⅠT 采用市售荧光试纸条(天津晶明新技术开发有限公司生产)，一端折叠放入下睑外1/3结膜囊内，双眼自然闭合5 min，从折叠处测量其湿润长度。一般在FSC及BUT试验后进行[3]。

以上项目均于就诊首日(治疗前)、治疗第10 d、治疗结束时和治疗结束后1个月时分别观察记录。

2 结 果

2.1 2组治疗前后干眼症状评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后干眼症状评分比较分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗第10 d比较，△P<0.05；与本组治疗结束时比较，#P<0.05；与对照组同期比较，○P<0.05

由表1可见，2组治疗第10 d时干眼症状评分均较本组治疗前无明显变化(P>0.05)。治疗组治疗结束时及治疗结束后1个月干眼症状评分均较本组治疗前及治疗第10 d时降低(P<0.05)，且低于对照组同期(P<0.05)；治疗结束后1个月与治疗结束时相比，干眼症状评分无明显变化(P>0.05)。对照组治疗结束时干眼症状评分较本组治疗前及治疗第10 d时明显下降(P<0.05)，而治疗结束后1个月与治疗结束时相比，干眼症状评分升高(P<0.05)，且与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗前后BUT、SⅠT及FSC评分比较 见表2。

治疗组(眼数=37)治疗前治疗第10d治疗结束时治疗结束后1个月对照组(眼数=33)治疗前治疗第10d治疗结束时治疗结束后1个月BUT(s)5．81±1．105．86±1．1810．14±1．03∗△○10．08±0．55∗△○5．88±1．655．97±1．298．85±1．06∗△6．03±1．21#SⅠT(mm/5min)6．59±2．276．70±1．8412．97±1．99∗△○11．81±1．68∗△○6．52±3．416．61±2．3810．12±2．30∗△6．76±1．60#FSC评分(分)2．08±0．832．00±0．780．24±0．43∗△○0．22±0．42∗△○1．97±1．131．94±0．860．58±0．71∗△1．91±0．88#

与本组治疗前比较，*P<0.05；与本组治疗第10 d比较，△P<0.05；与本组治疗结束时比较，#P<0.05；与对照组同期比较，○P<0.05

由表2可见，2组治疗第10 d时BUT、SⅠT及FSC评分均较本组治疗前无明显变化(P>0.05)。治疗组治疗结束时及治疗结束后1个月BUT均较本组治疗前及治疗第10 d时延长，SⅠT增加，FSC评分降低(P<0.05)，且与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗结束时1个月与治疗结束时相比，BUT、SⅠT及FSC评分均无明显变化(P>0.05)。对照组治疗结束时BUT较本组治疗前及治疗第10 d时延长，SⅠT增加，FSC评分降低(P<0.05)，而治疗结束后1个月BUT、SⅠT及FSC评分与治疗结束时相比，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前研究显示，引起白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼的原因主要有药物因素和手术因素。药物因素包括：①术中表面麻醉剂。滴用表面麻醉剂后，由于角膜知觉减退或消失，角膜上皮表面暂时失去了其规整性，瞬目反射的次数减少，从而使泪液蒸发增加，泪液分泌减少[4]。②术后术眼滴眼液。多数滴眼液含有防腐剂，其主要成分为苯扎氯铵，它可以破坏角膜上皮细胞间的紧密联结带[5]，使角膜通透性增加，造成角膜上皮点状脱落和泪膜破裂缩短。同时使得角膜上皮表面的微绒毛减少，加速泪液“干燥”的过程。手术因素包括：①手术对角膜神经的损伤。白内障手术的角膜切口会切断部分三叉神经眼支末梢，部分神经传导受阻，角膜知觉下降，瞬目减少，相应的影响了泪膜的稳定性。研究表明，泪膜受损与角膜知觉的改变有关[6]。不同手术切口方式及不同方位手术切口对术后泪膜的影响存在差异。有研究显示，透明角膜切口的超声乳化术后短期干眼的发生率较巩膜隧道切口高，对泪膜的影响较大[7]。另有研究表明，上方透明角膜切口对泪膜和角膜知觉影响小，术后3个月形态正常的神经纤维在角膜基质中出现的几率也明显高[8]。②手术引起眼表炎性反应。手术易导致眼表上皮细胞分泌炎性反应因子，进而损伤细胞，影响泪液[9]。③手术操作时间。Cho等[10]观察发现，眼球在显微镜灯光下暴露时间过长会增加干眼症状。干眼症状、BUT与结膜杯状细胞密度有关，而术后结膜杯状细胞密度的减少与白内障手术时间成正比。临床对干眼病的治疗以人工泪液局部滴眼为主，早期使用有利于泪膜的恢复，可改善角膜表面规则指数及光滑度[11-12]，但不能停药和根治，副作用较大。

干眼属中医学“神水将枯”“白涩症”等范畴。《审视瑶函》曰：“不肿不赤，不得爽快，沙涩昏朦，名曰白涩。”《银海精微》指出“泪为肝之液”。《素问·宣明五气》曰：“五脏化液，肝为泪。”《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”肝开窍于目，肝肾乃母子关系，肝肾同源，肾为水之下源，肝血充足，肾精充沛，则目有所养，泪液旺盛。如肝肾亏虚，精血不足，则泪液生化匮乏；肝阴不足或肾阴亏虚则水不涵木，又可致虚火上炎，灼伤津液，泪液分泌减少，遂成干眼[11]。白内障患者以老年人居多，多肝肾不足[12-13]，再加上手术损伤眼部脉络，风邪乘袭，气血津液受损，易致瘀热滞留，津液不布，目失所养，从而产生干眼的一系列症状。故白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼的病机主要责之“虚”，兼有“瘀”“热”[14]，概括为阴虚津亏，瘀热滞留。治宜补肝益肾，养血化瘀，兼清肝明目，疏风散热。本研究所用中药方中熟地黄、枸杞子、山茱萸滋补肝肾，益精明目，为君药；桑椹、女贞子、菟丝子、楮实子、制何首乌滋阴补血生津，养肝明目，为臣药；佐以白芍养阴柔肝，补益肝血；当归补血养血活血；黄精有补诸虚、填精髓之效。因术后易引动肝热，方中桑叶、菊花、薄荷均有疏风散热的作用，桑叶、菊花亦清肝明目，桑叶尚有养阴滋肝的作用。方中以滋补药偏多，当归活血通络，加之配伍解表发散药，可防滋阴滞塞之弊。

中药熏蒸是中医外治的一个重要组成部分，具有物理湿热敷及药物直达病所治疗的双重作用，集药疗、汽疗、热疗、离子渗透治疗等多种治疗方法的功能于一体，对干眼的治疗有着独特的优势。我们推测中药熏蒸主要通过以下2个方面发挥治疗作用：①热刺激。在热效应的刺激下，眼部组织的血液循环和淋巴循环得以改善，一方面有利于局部炎症的消退，另一方面更好地改善了眼部组织的营养状况，促进泪液循环及泪液分泌。②局部药理作用。气化的中药分子通过热气对毛细管的扩张作用直接通过眼部皮肤或黏膜进入眼内，并在局部组织保持较高的浓度，发挥相应的药理作用[15-16]。但是中药熏蒸尚存在些许不足之处，如患者距离及温度把控不佳、引起感染等。相信随着中药熏蒸疗法的逐渐推广，这些问题也将被逐步解决。

本研究结果显示，在玻璃酸钠滴眼液治疗的基础上加自拟中药方内服外熏治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼有显著疗效，治疗1个月时干眼症状评分明显下降(P<0.05)，BUT延长(P<0.05)，SⅠT增加(P<0.05)，FSC评分降低(P<0.05)，与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且作用持久安全，治疗结束后1个月未见反弹，而玻璃酸钠滴眼液只起到暂时改善的作用，停药即有反弹。因此，自拟中药方内服外熏治疗白内障超声乳化联合人工晶体植入术后干眼是可行的，值得临床推广。

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(本文编辑：曹志娟)

周芸芸(1983—)，女，主治医师，硕士。从事眼科临床诊疗工作。研究方向：白内障术后干眼。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.014

R776.1；R283.661；R244.9

A

1002-2619(2017)04-0539-04

2016-09-23)