鼻内镜视神经减压术对外伤性视神经病变的疗效及预后的影响因素

石东风 陈明清 朱向红

河南商丘市第三人民医院 商丘 476000

鼻内镜视神经减压术对外伤性视神经病变的疗效及预后的影响因素

石东风 陈明清 朱向红

河南商丘市第三人民医院 商丘 476000

目的 探讨鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病变的效果及预后的影响因素。方法 选择112例神经病变病例，分析外伤性视神经病变治疗的相关因素。结果 手术有效率达40.19%(45/105)，术前是否存残余视力是决定术后疗效的主要因素，有残余视力和无残余视力的患者手术治愈率分别为80.65%(25/31)和25.93%(21/81)，差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析得出，术前残余视力、筛蝶窦积血及伤后至手术间隔时间与术后疗效之间存在相关性；多因素Logistic回归分析显示，术前残余视力、筛蝶窦积血及伤后至手术间隔时间是影响鼻内镜视神经减压术治疗的影响因素。结论 单纯行鼻内镜视神经减压术治疗外伤性神经病变效果不明显，对无残余视力、伤后至手术间隔>3 d及筛蝶窦积血患者效果更差。术前应根据患者的临床情况制定个性化的手术方案，做到最大程度的积极治疗。

外伤性视神经病变；预后因素；鼻内镜视神经减压术

外伤性视神经病变是由于头部钝性伤或穿通伤引起的视神经传导受阻，从而导致视力下降或消失，激素治疗、手术治疗或手术激素联合均被认为可改善外伤性视神经病变的预后。以往手术治疗是经眶、经鼻或开颅进行视神经管减压术，因创伤及风险较大而未被广泛接受。应用鼻内镜行视神经管减压术是伴随鼻内镜技术的发展与成熟而出现的一种治疗方法。对于是否建议通过手术治疗外伤性神经病变及其进行时机、手术指征的讨论，尚处于商榷阶段，学界并未取得统一共识。但有观点认为，通过鼻内镜神经减压术能够有效改善外伤性神经病变患者的视力。本研究探讨视神经减压术治疗外伤性神经病变的相关危险因素[1]，回顾性分析了112例患者的神经病变临床资料[2]，以期为临床治疗作参考。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2013-03—2016-04入院的112例外伤性视神经病变患者，均属于单眼病变。男89例，女23例；平均年龄28.5岁；其中户外运动伤害11例，交通事故86例，锐器刺伤5例，高处坠落10例。81例在转入医院治疗前已应用糖皮质激素治疗；31例直接入住医院，其中10例给予地塞米松30 mg静滴，2 d后视力恢复无显著效果。7例术前给予地塞米松30 mg静滴[3]，14例不作其他处理而直接进行视神经减压手术。

1．2 手术方法 采取全麻，应用Messerklinger术式通过鼻内镜开放筛、蝶窦，谨慎去除窦内积血。对视神经管骨折和颈内动脉隆起的情况，应展开视神经常规检查，如存在碎骨片，应尽可能取出。再考虑进行视神经减压术[4]。41例进行了眶尖减压术，其中25例未切开神经鞘膜，因其未出现神经管骨折，4例因脑脊液鼻漏而同时进行了修补术。所有患者术后均接受地塞米松30 mg/d静滴，术后1周继续观察患者是否需要维持或减少地塞米松使用量。

1．3 分析方法 回顾性分析112例患者的临床资料，并纳入若干可能影响治疗效果的因素，如年龄、术前残余视力[5]、术前糖皮质激素的使用情况、视神经管骨折、筛蝶窦积血及意识障碍。

2 结果

2．1 手术效果 为确保手术效果的准确性，进行为期1～2 a的术后随访，评估患者最近视力检查情况，总有效率38.39%(43/112)，有残余视力病例的手术治愈率80.65%(25/81)，无残余视力病例的治愈率20.90%(17/31)，差异有统计学意义(χ2=23.987，P<0.05)。

2．2 单因素分析 对影响术后恢复的因素进行分析，年龄、术前残余视力、术前糖皮质激素的使用情况、视神经管骨折[6]、筛蝶窦积血及意识障碍等均与患者术后恢复存在相关性。见表1。

表1 单因素分析结果

2．3 Logistic多因素分析 术前无残余视力、筛蝶窦积血和伤后至手术时间是否超过3 d均是影响外伤性神经病变手术治疗效果及预后的危险因素[7]。见表2。

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

分析影响神经减压术治疗外伤性神经病变的有关单因素发现，患者术前是否存在残余视力者是其最大影响因素。存在残余视力者的治愈率能够达到80.85%，显著好于治愈率20.90%的术前无残余视力者。临床上对尚存残余视力的患者予以糖皮质激素[8]治疗后未出现显著疗效，多会采取手术治疗。而术前无残余视力的病例，应据其实际病症选择适当的治疗方法。鉴于外伤导致失明的患者往往视神经完全断裂、死亡，因此，神经减压术的意义不大。

目前，外伤性视神经病变的手术时机选择有较大争议。研究表明，外伤发生后3 d内最适宜进行手术治疗，而愈滞后临床疗效越不理想。本文采取3 d作为手术间隔[9]的单因素，结果显示，外伤发生后3 d内进行手术治疗的病例治愈情况明显好于超过3 d接受手术者。因此，对于外伤性视神经病的手术宜早不宜晚，若情况不允许进行急诊手术，也应在急诊手术完成后3 d内进行。

本文结果表明，筛蝶窦无积血患者的治愈率显著高于积血患者。根据神经学病理生理分析，蝶窦内较长时间积血，可直接或间接压迫视神经，对预后产生一定的影响。病例中出现筛蝶窦积血者，在通过鼻减充血治疗(使用糖皮质激素)仍无法清除积血后，可尽快进行积血清除术，以达到保障神经减压术疗效的目的。就临床经验来看，鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病变[10]的治疗效果未达到理想水平，尤其存在无残余视力、手术间隔时间较长和筛蝶窦积血等危险因素的病例，效果更差。从单因素与多因素分析结果可以看出，不存在以上3种危险因素的外伤性视神经病变患者，在接受鼻内镜视神经减压术后能够出现较为良好的视力恢复情况。

目前，国内外对外伤性视神经病变患者的治疗尚处于探索阶段，无明显有效治疗方法。以往对外伤性视神经病变的治疗主要是给予糖皮质激素，也有合并激素治疗和视神经减压术的疗法，但往往存在无法避免创伤的弊端。近年来，由于鼻内镜技术的成熟和普及使得视神经减压术功效大为提升，能够在患者避免较大创伤的情况下完成筛蝶窦的开放和神经管骨折[11]的处理。外伤发生后及时清理筛蝶窦积血、神经管骨折片是治疗外伤性视神经病变的关键，应用激素也是常规的临床辅助治疗手段。

总之，鼻内镜下视神经减压术是当前较为有效的外伤性视神经病变治疗方法，结合患者具体情况并制定个性化手术治疗方案，值得临床推广。

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(收稿 2016-11-26)

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1673-5110(2017)11-0119-03