阿司匹林对脑室旁脑白质疏松患者新发脑卒中的影响

童 慧 林福军 姜爱钟 周 畅 胡婷婷

南京市大厂医院神经内科 南京 211500

阿司匹林对脑室旁脑白质疏松患者新发脑卒中的影响

童 慧 林福军 姜爱钟 周 畅 胡婷婷

南京市大厂医院神经内科 南京 211500

目的 探讨阿司匹林对脑室旁脑白质疏松患者新发脑卒中的影响。方法 选取伴腔隙性梗死的脑室旁脑白质疏松患者400例，随机分为阿司匹林组(200例)和对照组(200例)。阿司匹林组服用阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d，持续1 a。对照组不服用任何抗血小板药或抗凝药。记录1 a内患者发生急性脑血管疾病和神经功能缺损情况。记录入组时及1 a后受试者的认知功能(MoCA评分)、白质疏松的严重程度及脑微出血。结果 阿司匹林组1 a后脑微出血的数量明显大于对照组，阿司匹林组急性脑梗死的发生率明显小于对照组(P<0.05)，脑出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。脑卒中患者1 a后神经功能缺损程度(NIHSS评分)阿司匹林组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)，2组白质疏松程度评、认知功能差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用阿司匹林对伴脑室旁白质疏松的腔隙性梗死患者缺血性卒中的一级或二级预防可使新发脑梗死疾病显著减少，且不加快白质疏松进程及增加颅内出血。

脑白质疏松；阿司匹林；脑出血

抗血小板聚集药阿司匹林是防治缺血性脑卒中的重要药物，但对于伴脑微出血的患者，抗血小板聚集治疗可能会增加继发性脑出血的风险。脑白质疏松和脑微出血同属于脑小血管病，脑白质疏松本身严重程度与脑微出血个数存在正相关性[1]，脑白质疏松患者口服阿司匹林是否会加重脑出血风险造成不良后果目前还没有结论。Vinters[2]认为，有白质疏松的老年患者不推荐使用抗血小板治疗，以免出血性卒中危险性增高，尤其脑室周围白质疏松常常合并淀粉样血管病变，出血风险更大。本研究通过观察口服阿司匹林对脑室周围脑白质疏松患者症状性脑出血和颅内微出血及临床表现的影响，探讨脑室旁脑白质疏松患者是否可以坚持口服阿司匹林治疗。

1 对象和方法

1．1 研究对象 连续收集2014-06-01—2015-06-01在我院门诊及住院部首次就诊的未服用任何抗血小板药或抗凝药的脑室旁脑白质疏松伴腔隙性梗死患者400例，磁共振表现为脑室旁白质疏松伴腔隙性梗死。排除标准：(1)颅内存在直径>10 mm的脑软化灶；(2)心脏病、糖尿病、肝肾功能不全或有严重感染及恶性疾病者；(3)脑外伤、脑肿瘤、脑积水、脑炎、放射性脑病、多发性硬化等因素导致的脑白质疏松。随机分为阿司匹林组200例和对照组200例，入组后戒烟酒，按需口服降压药或降脂药。阿司匹林组患者服用阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d，持续1 a。对照组不服用任何抗血小板药或抗凝药。所有受试者均签署知情同意书。

1．2 研究方法

1．2．1 临床资料收集：记录入组时受试者的人口学特征(性别、年龄、受教育年限)、血压、血糖、血脂、血小板计数、蒙特利尔认知评定量表(MoCA)评分、白质疏松评分、脑微出血个数。记录1 a内发生急性脑血管疾病的患者数及急性脑血管疾病类型和神经功能缺损情况。1 a后复测受试者的MoCA评分、白质疏松评分、脑微出血个数。

1．2．2 影像学检查：所有研究对象在入组时和观察结束后均行头颅MRI检查。由1名影像科医生和1名神经内科医师共同阅片，LA的评估标准：LA表现为脑室旁区域分布的T1加权等或低信号，T2加权像、Flair像高信号。参照文献[3]对LA进行分级：分别对额角、侧脑室体部和枕角周围等3个区域进行积分，根据其最大直径，分为0分(无LA)、1分(1～5 mm)和2分(5～10 mm)。两侧总分相加为0～12分。脑微出血的评估标准：SWI(磁敏感加权成像)表现为黑色或低信号区域，圆形或椭圆形，边界清楚、质地均一、直径2～10 mm的信号缺失区，周围无水肿，无T1或T2加权高信号，至少一半被脑实质环绕。按照以下4个区域进行脑微出血个数的计数[4]：皮质和皮质下、基底节和丘脑、脑干、小脑。每个区域选取CMBs数量最多的平面进行计数，相加得到脑微出血的总数量。

2 结果

阿司匹林组男104例，女96例。对照组男96例，女104例。入组时平均年龄、性别比例、受教育年限、烟酒不良嗜好、血压、糖化血红蛋白、血脂、血小板、白质疏松程度评分、微出血数、认知功能评分均无显著差异。见表1。阿司匹林组4例因服用阿司匹林后消化道不适不能耐受，8例因血栓弹力图检测结果示阿司匹林抗血小板凝聚作用不在有效范围之内中途退出本次研究。完成本次研究的阿司匹林组188例患者1 a内发生急性脑梗死7例，脑出血6例；对照组发生急性脑梗死29例，脑出血6例，阿司匹林组急性脑梗死的发生率(3.75%)明显小于对照组(14.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)；脑出血的发生率(阿司匹林组3.19%，对照组3%)无明显差异(P>0.05)。脑卒中患者1 a后NIHSS评分阿司匹林组和对照组无明显差异(P>0.05)。2组患者观察1 a内均无死亡。在无急性卒中的患者中，阿司匹林组1 a后脑微出血的数量明显大于对照组，而2组血小板、白质疏松程度评分、认知功能评分无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表1 入组时2组临床资料比较

表2 观察结束时2组相关指标比较

3 讨论

脑白质疏松(leukoaraiosis，LA)是Hachinski于1987年提出的一个影像学诊断，用于描述脑室周围及皮质下，如半卵圆中心、放射冠等处脑白质的斑点状和片状改变。LA常导致认知功能的减退。脑微出血是指脑无症状的微小出血遗留的陈旧的血黄铁质沉积。在影像学上定义为T2梯度回波(GRE)及磁敏感加权(SWI)成像序列上微小的直径2～10 mm的圆形低信号病灶。LA与脑微出血同属脑小血管病，LA也是脑微出血的独立危险因素。LA的严重程度与脑微出血的数目成正比，而脑微出血患者症状性脑出血及认知功能障碍的风险均增加[5]。一项包含3 607例患者的Meta分析显示，有脑微出血患者的症状性脑出血风险是无脑微出血患者的8.52倍，这种趋势在亚洲人群中更加明显[6]。与未服用抗血栓药物的老年人相比，服用阿司匹林的老年人在接受磁共振成像检查时，脑部出现可见微出血的状况更普遍，且服用阿司匹林的剂量越大，脑微出血的可见程度越高[4]。所以，Vinters[2]认为，有LA的老年患者不推荐使用抗血小板治疗。

但LA和脑梗死有许多相同的危险因素，如年龄的增长、高血压、糖尿病、吸烟等。LA的患者脑血管储备能力下降，使脑对缺血缺氧的耐受力下降，更容易患脑梗死。许多临床报道，LA是缺血性脑卒中的独立危险因素，尤其与缺血性脑卒中的复发密切相关[7-8]，而LA又是脑梗死急性期抗凝和溶栓相关性脑出血的独立危险因素[9-10]，急性脑梗死合并LA的患者预后差，LA患者针对缺血性卒中的二级预防极为重要。阿司匹林目前是缺血性卒中一级预防及二级预防的基石，服用阿司匹林也会增加无LA患者的脑微出血数目[4]，但各种荟萃分析的结果显示，小剂量阿司匹林导致脑出血的风险并不大，如Gorelick等[11]的荟萃分析显示，小剂量阿司匹林每治疗10 000例患者1 a内仅增加2例脑出血患者。同Vinters[2]的观点不同，有学者认为，LA患者服用阿司匹林不仅可以预防脑梗死，还可阻止LA的进展[12]。本研究显示，虽使用阿司匹林未明显改善白质疏松的严重程度与提高白质疏松患者的认知功能，且显著增加了脑白质疏松患者脑微出血的数目，但新发脑出血未增加，新发脑梗死明显减少。且新发脑卒中患者中阿司匹林组的神经功能缺损评分的平均值小于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量少有关。即采用阿司匹林进行伴LA的腔隙性梗死患者缺血性卒中的一级或二级预防，可使全部新发脑卒中显著减少，抵消脑微出血风险的无意义增高。采用小剂量阿司匹林对伴LA的腔隙性梗死患者进行缺血性卒中的预防是安全、有意义的。当然，本研究样本量偏小，提供可靠的决策依据需要更大规模的前瞻性研究[13]。

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[3] Charidimou A，Boulouis G，Haley K，et al．White matter hyperintensity patterns in cerebral amyloid angiopathy and hypertensive arteriopathy[J]．Neurology，2016， 86(6)：505-511．

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(收稿2016-11-25)

Effect of aspirin on the prevention of stroke in patients with periventricular leukoaraiosis

Tong Hui，Lin Fujun，Jiang Aizhong，Zhou Chang，Hu Tingting

Department of Neurology，Dachang Hospital of Nanjing，Nanjing 211500，China

Objective To investigate the effect of aspirin on the prevention of stroke in patients with periventricular leukoaraiosis．Methods Four hundred lacunar infarction patients with periventricular leukoaraiosis were randomly divided into the treatment group (200 cases，aspirin) and the control group．The cases in the treatment group

aspirin 100 mg daily for 1 year，and patients in control group didn’t take antiplatelet or anticoagulant drugs．All cerebrovascular events occurred in patients prescribed in one year．In all participants we measured the score of the Montreal Cognitive Assessment，the severity of periventricular leukoaraiosis and the number of cerebral microbleeds at the begining and the ending of this trial．Results The numbers of cerebral microbleeds in the treatment group were significantly higher than those in the control group．The incidence of acute cerebral infarction in the treatment group was significantly lower than that in the control group．There were no significant differences in the the incidence of acute cerebral hemorrhage，the score of the Montreal Cognitive Assessment and the severity of periventricular leukoaraiosis between two groups．Conclusion Among lacunar infarction patients with periventricular leukoaraiosis，aspirin can reduce the risk of acute cerebral infarction and has no side effect．

Leukoaraiosis；Aspirin；Cerebral hemorrhage

2013南京市医学科技发展课题(编号YKK13221)

R743

A

1673-5110(2017)11-0018-04