综合康复疗法联合神经节苷脂治疗小儿痉挛型脑瘫的效果评价

王桂贤 苏振军

河南驻马店市中心医院儿童康复科 驻马店 463000

综合康复疗法联合神经节苷脂治疗小儿痉挛型脑瘫的效果评价

王桂贤 苏振军

河南驻马店市中心医院儿童康复科 驻马店 463000

目的 分析综合康复疗法联合神经节苷脂治疗小儿痉挛型脑瘫的效果。方法 选取我院儿童康复科2015-01—2016-06收治的痉挛型脑瘫患儿66例，按照随机数字表分为对照组与试验组各33例，2组均给予综合康复训练，包括运动疗法、作业疗法、按摩、引导式教育、理疗等，试验组在上述基础上给予神经节苷脂穴位注射，1次/d，每次4～6个穴位，10 d一疗程，停药5 d后进入下一疗程，连续治疗6个疗程。观察2组临床治疗效果，比较综合痉挛量表(CSS)、粗大运动功能量表(GMFM)、日常生活活动能力量表(ADL)评分。结果 试验组临床总有效率为87.88%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义(χ2=4.23，P<0.05)。治疗前2组CSS评分、GMFM评分、ADL评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组CSS评分明显降低，GMFM评分、ADL评分明显增加，且试验组CSS评分显著低于对照组，GMFM评分、ADL评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 综合康复疗法联合神经节苷脂治疗痉挛型脑瘫患儿，可明显缓解肢体痉挛，提高患儿的运动功能与日常生活活动能力，改善预后。

痉挛型脑瘫；综合康复训练；神经节苷脂

脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑瘫的运动障碍常伴感觉、知觉、认知、交流和行为障碍以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题，患儿主要表现为中枢性运动障碍、认知障碍、姿势异常等，如脚尖落地、手掌握拳、手臂反张、行走时双脚交叉等，甚至不能站立和行走，症状多在2岁之前出现[1]。据统计，世界范围内脑瘫的平均发病率约2‰，我国脑瘫的发病率为1.8‰～4.0‰，基本与其持平。脑瘫严重影响患儿的身体健康和正常发育，而脑瘫康复是一个艰苦漫长的过程。本研究以我院儿童康复科2015-01—2016-06收治的痉挛型脑瘫患儿66例为研究对象，观察综合康复疗法联合神经节苷脂治疗的临床效果以及对患儿肢体痉挛及运动功能的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合痉挛型脑瘫的诊断标准，并经头颅CT或磁共振成像(MR)检查支持诊断；(2)能够理解简单的指令；(3)未接受过外科治疗及其他药物治疗；(4)所有患儿家属均知情同意并签订知情同意书。排除标准：(1)进行性疾病所致中枢性运动障碍；(2)合并严重的心、肝、肾等重要脏器和造血系统等原发性疾病；(3)近期接受过脑瘫手术治疗者；(4)正常儿童暂时性运动发育迟缓；(5)无法配合治疗者。

1．2 一般资料 选取我院儿童康复科2015-01—2016-06收治的痉挛型脑瘫患儿66例，按照随机数字表分为2组各33例，对照组男18例，女15例；年龄6个月～5岁，平均(2.2±0.5)岁；双瘫18例，四肢瘫10例，偏瘫5例。试验组男19例，女14例；年龄8个月～6岁，平均(2.4±0.6)岁；双瘫17例，四肢瘫12例，偏瘫4例。2组年龄、性别比例、瘫痪部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核同意。

1．3 治疗方法 (1)运动疗法：主要采用Vojta法与Bobath法和Rood法相结合的方法，如协助患儿爬行、抓物、走坐等，指认耳、鼻、眼、嘴等，训练其单腿站立、抬脚训练、弯腰拾物、摇摆、转圈起跳等，为患儿设置场景引导其做出正常的动作与反应，诱导并加强运动的主观性，逐步使其作出随意性与自发性的动作，40 min/次，1次/d，每周训练5～6次。(2)作业疗法(Occupational Therapy，OT)：根据患儿的个体情况，针对自理活动、生产性活动、休闲活动等进行训练，由粗大到精细，促进上肢功能、感觉与运动功能的发育，促进日常生活动作及情绪的稳定，1次/d，40 min/次，每周训练5～6次。(3)按摩：采用传统按摩方法，按摩小腿三头肌、内收肌、腘神经、跟腱牵拉等，1次/d，30 min/次，每周按摩5次。(4)引导式教育：1次/d，20 min/次，每周训练5次。(5)理疗：采用脑电仿生电刺激仪选取耳突部位进行治疗，1次/d，30 min/次，每周5次，10次为1个疗程，共2周。

试验组在此基础上加用神经节苷脂2 mL：20 mg穴位注射，1次/d，每次4～6个穴位，10 d一疗程，停药5 d后进入下一疗程，连续治疗6个疗程。

1．4 观察指标 观察2组临床治疗效果。疗效评定：采用改良Ashworth量表(MAS)[2]评定患儿治疗前后的肌张力，将MAS评级转化为评分，肌张力0级计为0分，肌张力Ⅰ级计为1分，肌张力Ⅰ+级计为2分，肌张力Ⅱ级计为3分，肌张力Ⅲ级计为4分，肌张力Ⅳ级计为5分。(1)显效：治疗后肌张力恢复正常或降低2分及以上；(2)有效：治疗后肌张力降低1分；(3)无效：治疗后肌张力与治疗前无改善。临床总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)主要项目包括跟腱反射、踝跖屈肌群肌张力、踝阵挛3项，每项分别计分，< 7分为无痉挛，7～9分为轻度痉挛；10～12分为中度痉挛；13～16分为重度痉挛。

粗大运动功能量表(gross motor function measure，GMFM)主要内容包括步行、跑和跳3项，每项0～3分，分别计分。本研究使用粗大运动功能评定量表中的站立项(D项)和走、跑、攀登项(E项)对患儿的下肢功能进行评分，分数越高表示功能越好。

日常生活活动能力：采用日常生活活动能力量表(ADL)[3]判定脑瘫患儿干预前后日常生活活动能力，包括个人卫生、排便、进食、器具、认知、更衣、步态、移动和床上运动等9类，每一类又分为若干项，共50项，按照往常情况分2分、1.5分、1分、0.5分和0分5个等级，总分100分。评分越高，患儿的日常生活活动能力越强。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 试验组临床总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.23，P<0.05)。见表1。

2．2 2组治疗前后CSS评分、GMFM评分、ADL评分比较 治疗前2组CSS评分、GMFM评分、ADL评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组CSS评分明显降低，GMFM评分、ADL评分明显增加，且试验组CSS评分显著低于对照组，GMFM评分、ADL评分显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表1 2组临床疗效比较 [n(%)]

表2 2组治疗前后CSS评分、ADL评分比较，分)

表3 2组治疗前后GMFM评分比较，分)

3 讨论

小儿脑瘫(cerebral palsy，CP)指受到各种原因的非进行性损害或损伤及其继发的发育缺陷导致的以中枢性运动及姿势障碍为主的一组综合症候群[4]，多发生于围生期，患儿的髓鞘分离，脑干神经核、灰质团块、皮质神经元结构及白质神经纤维发生较为复杂的改变，导致未成熟的大脑发育不全，从而出现运动障碍和姿势异常，直接诱因为脑发育成熟前遭受严重损伤或发育障碍，常会并发癫痫、认知、感觉及语言障碍，通常发生于早产、难产、产后窒息，以及有先天性脑发育异常、核黄疸、中枢神经感染等病史者。脑瘫患儿最直观的表现为四肢的运动障碍及姿势异常，下肢功能障碍即步行障碍。小儿脑瘫临床分型：痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、不随意运动型、共济失调型、混合型[5]。肌肉痉挛是骨骼肌被持续拉长，在持续张力增加的情况下引起肌肉的损伤，常见因素包括脑瘫、脑外伤、脊髓损伤等，可导致挛缩、畸形和疼痛等。

我国康复医学起步相对较晚，康复模式尚未成熟，康复体系不健全，尤其在脑瘫患儿的康复治疗方面尚显不足。过去认为脑细胞受损不可恢复，随着神经可塑性理论的提出，为通过治疗促进脑电活动和神经递质的分泌，激活其他细胞的代偿功能及处于抑制状态的脑细胞提供了可能，从而证实了脑瘫的可治性[6]。该理论主要包括轴突的发芽、功能代偿和重塑、区域性功能重组等部分。因此，在中枢神经系统损伤的早期给予功能恢复训练和学习新的功能非常重要。<3岁脑瘫患儿异常姿势和运动还未固定化，给予其足够的运动和感觉刺激可促使脑细胞的体积增大，树突增多及神经髓鞘形成，从而使其恢复基本的生活功能，改善肢体运动功能及认知功能。

脑瘫患儿骨盆与躯干的控制能力均显著降低，平衡运动的协调能力较差，患儿可行走但走路不稳且有异常姿势。Bobath疗法的理论认为，脑瘫患儿存在不同程度的精细运动及粗大运动障碍，且多伴语言、视觉及听觉障碍，因此，对小儿脑瘫的治疗应从多个角度同时入手，根据婴幼儿的发育规律实施治疗[7]。如何才能确保康复训练的延续性和成效性，是临床康复训练的一个研究方向[8]。但多数脑瘫患儿家庭无法承受经济和心理压力，患儿家属急切看到康复训练的效果，家属自主训练形成不良训练模式，导致长期康复训练的依从性较差，这也成为后期康复训练的障碍。

脑瘫主要表现为异常姿势反射、异常姿势、异常运动模式，四肢表现最明显，所以，以往临床康复训练以纠正肢体异常姿势为主，强调四肢功能训练，常忽视核心肌群的训练。研究报道，在常规康复训练基础上采用核心稳定性训练，可更好提高脑瘫患儿的手抓握能力、视觉-整合能力和手的精细动作发育商，可提高核心肌群的力量及核心的稳定，从而改善患儿的精细运动功能，其重要性不言而喻。

神经节苷脂在中枢神经系统中含量丰富，以大脑灰质中含量最多，其具有促进神经细胞生长、恢复神经细胞功能、保护细胞膜、减轻兴奋性氨基酸神经毒性的作用[9]。神经节苷脂治疗小儿脑瘫的作用机制：可通过正常血脑屏障进入神经元细胞膜，抑制细胞凋亡；促进轴突生长，从而促使神经的再生；促进机体分泌各类神经营养因子，抑制一氧化氮合酶的活性，减少NO的生成，从而减轻兴奋性氨基酸的神经毒性[10]。

本研究结果表明，采用包括运动疗法、作业疗法、按摩、引导式教育、理疗等在内的综合康复训练，结合神经节苷脂穴位注射，可有效缓解肢体痉挛，提高患儿的运动功能与日常生活活动能力，改善预后。

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[3] 孔令霞．针灸、按摩与运动综合治疗小儿脑瘫的疗效观察[J]．中国继续医学数育，2015，7(30)：170-171．

[4] 何娟，王忠华，杨波．电针与高压氧综合治疗小儿脑瘫的临床观察[J]．中国妇幼健康研究，2013，24(6)：923-924；949．

[5] 中国康复医学会儿童康复专业委员会；中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会；《中国脑性瘫痪康复指南》编委会．中国脑性瘫痪康复指南(2015)：第一部分[J]．中国康复医学杂志，2015，30(7)：747-754．

[6] Aisen ML，Kerkovich D，Mast J，et al．Cerebral palsy：Clinical care and neurological rehabilitation[J]．Lancet Neurol，2011，10(9)：844．

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[8] 李晓捷．实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M]．北京：人民卫生出版社，2009：338-339；536-538．

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(收稿2016-11-12)

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