早产儿脑损伤的危险因素及预后

李爱丽

河南开封市妇产医院新生儿科 开封 475000

早产儿脑损伤的危险因素及预后

李爱丽

河南开封市妇产医院新生儿科 开封 475000

目的 探讨早产儿脑损伤的危险因素及预后措施。方法 抽取2013-03—2016-08我院新生儿重症监护病房收治的682例早产儿，采集新生儿及产妇临床资料进行Logistic回归分析。统计本组及不同胎龄早产儿脑损伤发生情况，并分析早产儿脑损伤发生危险因素。结果 682例早产儿中共出现91例早产儿脑损伤，发生率13.34%，28～32周早产儿IVH发生率(17.38%)、PVL发生率(2.30%)高于33～36周早产儿(3.92%、0.28%)，26～27周早产儿IVH发生率(55.00%)、PVL发生率(25.00%)高于28～32周早产儿，差异有统计学意义(P<0.05)；经Logistic回归分析，机械通气时间、窒息复苏、NEC、新生儿脓毒血症、母体产时或产前感染均为引起早产儿脑损伤的危险因素，而应用EPO、产前采用糖皮质激素、胎龄均为保护因素。结论 机械通气及窒息缺氧影响脑血流、炎症、感染、胎龄过小均为早产儿脑损伤发生的危险因素，应于产前采取有效防治措施，降低早产儿脑损伤发生率，改善脑损伤患儿预后。

早产儿；脑损伤；危险因素；预后措施

脑损伤为早产儿常见并发症，包括脑室内出血(intraventricular haemorrhage，IVH)及脑室周白质软化(periventricular leucomalacia，PVL)[1]。脑损伤是导致早产儿严重神经发育障碍，引发运动障碍、认知缺陷、行为心理问题、语言障碍、脑瘫等的重要疾病，对患儿生存质量及成长发育造成了极大影响[2]。早产发生率在世界范围内均呈持续增高趋势，在欧美等国家中发生率可达12%～15%，而我国为7.36%～11.50%[3]。Souter等[4]研究指出，探讨引发早产儿脑损伤的相关危险因素，有助于明确该病具体发病机制，及时采取有效干预措施防治早产儿脑损伤，对改善患儿临床疗效及预后具有重要作用。本研究选取我院682例早产儿进行分析研究，旨在探讨早产儿脑损伤的危险因素及预后措施。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 抽取2013-03—2016-08我院新生儿重症监护病房收治的682例早产儿，男364例，女318例；出生体质量661～3 851(1 742.56±501.18)g；胎龄26～36(31.08±3.34)周，其中26～27周20例，28～32周305例，33～36周357例。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1．2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：胎龄≤37周；患儿家属签署知情同意书；(2)排除标准：并发遗传代谢性疾病、神经系统畸形者，合并其他系统畸形者，染色体异常者。

1．3 方法

1．3．1 资料采集：①新生儿情况，包括酸中毒、NEC(坏死性小肠结肠炎)、高胆红素血症、低血糖、脓毒症、是否采用EPO(促红细胞生成素)、早产儿贫血、是否应用PICC(经外周中心静脉置管)、肠道外营养时间、机械通气时间、nCPAP(鼻塞持续气道正压通气)时间、吸氧时间、是否采用PS(肺表面活性物质)、RDS(新生儿呼吸窘迫综合征)、是否复苏、出生1 min及5 min时Apgar评分、出生体质量、胎龄、性别等；②产妇状况：分娩方式(剖宫产、是否应用产钳)、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、糖皮质激素应用情况、产时或产前感染等。

1．3．2 早产儿脑损伤诊断：产后或产时有循环功能障碍、复苏抢救史、感染史、窒息，产前有胎盘早剥、宫内窘迫、胎膜早破等危险因素，初期临床表现有喂养困难、肌张力异常、抽搐、呼吸暂停等早产儿立即实施头颅CT或MRI检查。依据Papile分级标准[5]，将IVH划分为：两侧或一侧室管膜下胚胎生发层基质发生出血为Ⅰ级；室管膜下胚胎生发层基质发生出血并进入脑室为Ⅱ级；具有上述症状，且并发脑室扩张为Ⅲ级；具有上述症状，并发脑实质出血，且脑室周边静脉出血性梗死为Ⅳ级。PVL：两侧或一侧脑室周边区域呈高信号为Ⅰ级；高信号>3处为Ⅱ级；高信号>3处，且脑室壁不规则为Ⅲ级；脑室扩大及弥漫性PVL为Ⅳ级。

1．4 统计学分析 通过SPSS 20.0对数据进行分析，计数资料以率(%)表示，行配对χ2检验，通过Logistic对早产儿脑损伤危险因素进行回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 不同胎龄早产儿脑损伤发生情况分析 682例早产儿中共出现91例早产儿脑损伤，发生率13.34%(91/682)，28～32周早产儿IVH发生率(17.38%)、PVL发生率(2.30%)高于33～36周早产儿(3.92%、0.28%)，26～27周早产儿IVH发生率(55.00%)、PVL发生率(25.00%)高于28～32周早产儿，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同胎龄早产儿脑损伤发生情况分析 [n(%)]

2．2 早产儿脑损伤危险因素分析 经Logistic回归分析，机械通气时间、窒息复苏、NEC、新生儿脓毒血症、母体产时或产前感染均为引起早产儿脑损伤的危险因素，而应用EPO、产前采用糖皮质激素、胎龄均为保护因素。见表2。

表2 早产儿脑损伤危险因素分析

3 讨论

早产儿脑损伤在临床医学中主要指产时或产前、出生后因多种病理性因素致使早产儿出现不同程度出血性和(或)脑缺血损害，对患儿远期神经系统发育造成了不利影响，严重者可导致患儿死亡[6]。早产儿脑损伤具体发病机制尚未作出明确定论，多认为与免疫机制、炎性反应、感染、缺血缺氧、产科并发症、血液系统疾病、血流动力学紊乱等具有一定相关性。随着PICC普及应用、围产医学技术进步，早产儿脑损伤发病率有所降低，但明确其发病危险因素及发病机制，可进一步降低该病发生率，提高产科质量[7]。

炎性反应与感染因素在早产儿脑损伤中的作用逐渐受到临床广泛重视，Zammit等[8]研究认为，中枢神经系统炎性标志为小胶质细胞激活，活化小胶质细胞可分泌大量炎性因子，损伤前体少突胶质细胞，进而引起早产儿脑白质损伤。而胎儿炎症反应综合征时期胎儿血液循环系统内炎性细胞因子可严重损伤尚未发育成熟的甲状腺、视网膜、肠道长皮、肺组织、大脑等，增加缺血缺氧及(或)感染发生风险。汪皓等[9]研究证实，窒息缺氧、围生期感染、脑室内出血、动脉导管未闭、机械通气等均与早产儿脑损伤发病密切相关。而本研究结果显示，机械通气时间、窒息复苏、NEC、新生儿脓毒血症、母体产时或产前感染均为引起早产儿脑损伤的危险因素。机体于缺氧缺血状态下，脑血管自主调节功能减弱，自身血压波动可造成脑白质缺血，进而引发PVL，或因基质血管破裂而发生IVH。此外，胎龄过小新生儿深穿支动脉发育尚未成熟，且脑血流调节功能较差，因此，早产儿脑损伤发生风险较高；而机械通气、窒息复苏及低氧血症等均会干扰机体脑血流自主调节功能，导致血流动力学水平紊乱，并引发或加剧脑损伤。

通过实施有针对性干预方案，能有效降低早产儿脑损伤发生率，临床实际可从以下方面入手：(1)延长早产儿胎龄避免早产，通过治疗宫内感染、防治宫内缺氧缺血为预防早产儿脑损伤的根本措施，若无法避免早产，应尽量将产妇转至具备三级新生儿重症监护病房的医院，为产妇及早产儿提供最佳治疗条件[10]。(2)产前给予孕妇适量糖皮质激素，通过地塞米松、倍他米松等糖皮质激素可促使胎儿肺部发育程度，降低RDS发生风险，且能减少早产儿脑室内及脑室管膜下出血。此外，糖皮质激素可降低炎症细胞因子表达水平，减轻体内炎症反应，进而抑制多类炎症细胞因子对脑细胞造成的损伤，且能改善血脑屏障渗透性，发挥神经保护功效。(3)胎儿宫内感染所致炎症细胞因子在早产儿脑损伤发病至具有重要作用，宫内感染胎儿内毒素血症可导致炎性级联反应，增加全身炎性综合征发生风险，因此需在产前对绒毛膜羊膜炎等进行及时诊断与治疗，减少早产发生、改善早产儿预后。此外，进行机械通气等操作时，动作应尽量轻柔，并密切监测患儿生命体征，对通气时间进行合理调节。

综上，机械通气及窒息缺氧影响脑血流、炎症、感染、胎龄过小均为早产儿脑损伤发生的危险因素，应于产前采取有效防治措施，降低早产儿脑损伤发生率，改善脑损伤患儿预后。

[1] 王玉，安娜，孙东明，等．早产儿脑损伤感染的危险因素与磁共振成像的诊断分析[J]．中华医院感染学杂志，2016，26(16)：3 809-3 810；3 829．

[2] 马力，温晓红，杨海波，等．影响早产儿脑损伤的相关因素分析[J]．中国当代儿科杂志，2016，18(6)：471-475．

[3] 郑军，张婉娴．早产儿围生期脑损伤的危险因素及其防治策略[J]．中华实用儿科临床杂志，2015，30(14)： 1 057-1 059．

[4] Souter MJ，Blissitt PA，Blosser S，et al．Recommenda-tions for the Critical Care Management of Devastating Brain Injury：Prognostication，Psychosocial，and Ethical Management：A Position Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society[J]．Neurocrit Care，2015，23(1)：4-13．

[5] 郑军，李月琴，王晓鹏．新生儿诊疗手册[M]．天津：天津科技翻译出版公司，2014：448-454．

[6] 伍彩云，刘国瑞，郭天畅，等．新生儿缺氧缺血性脑病的常规MRI和DWI表现及其与预后的相关性研究[J]．实用放射学杂志，2014，30(1)：5 317-5 319．

[7] 储微，温晓红．振幅整合脑电图对窒息新生儿脑损伤及与近期神经系统预后的相关性研究[J]．中国妇幼保健，2014，29(10)：1 561-1 563．

[8] Zammit C，Muscat R，Sani G，et al．Cerebral white mat-ter injuries following a hypoxic/ischemic insult during the perinatal period：pathophysiology，prognostic factors，and future strategy of treatment approach．A minireview[J]．Curr Pharm Des，2015，21(11)：1 418-1 425．

[9] 汪皓，杨勇，陈秋梅，等．早产儿脑损伤的发生及其高危因素分析[J]．海南医学，2013，24(13)：1 932-1 934．

[10] 张强，卢红艳，王金秀，等．胎盘炎症及胎儿炎症反应综合征与早产儿脑损伤的关系研究[J]．中国当代儿科杂志，2015，17(3)：217-221．

(收稿2016-12-12)

R748

B

1673-5110(2017)11-0103-03