4～6 h时间窗内急性脑梗死患者行机械开通的疗效分析

杨 磊 张世阳 李聪慧(通讯作者)

石家庄市第一医院 1)神经外三科 2)老年病三科 石家庄 050011

4～6 h时间窗内急性脑梗死患者行机械开通的疗效分析

杨 磊1)张世阳2)李聪慧1)(通讯作者)

石家庄市第一医院 1)神经外三科 2)老年病三科 石家庄 050011

目的 评价发病4～6 h机械开通治疗急性脑梗死的疗效及安全性。方法 对2015-06—2016-12在我科住院的发病4～6 h时间窗内的187例急性脑梗死患者进行回顾性分析，患者全部行脑血管造影检查明确病因，对大血管闭塞患者行单纯支架取栓治疗，统计血管再通情况及分析临床疗效。结果 介入治疗术后M2段闭塞共17例(12例再通)，M1段闭塞共58例(52例再通)，颈内动脉末端闭塞(T型)共9例(4例再通)，床突段闭塞共7例(1例再通)，颈内动脉大负荷量血栓共15例(10例再通)，椎基底动脉闭塞共28例(24例再通)。M2段闭塞患者治疗1周以后病情较术前明显好转(P<0.05)，M1段闭塞的患者在术后1 d就出现明显好转(P<0.01)，椎基底动脉闭塞的患者术后第1天就出现明显好转(P<0.05)。1个月后mRS 1～3分的患者中M2段闭塞占88%，M1段闭塞占60%，颈内动脉末端闭塞(T型)占11%，床突段闭塞占14%，颈内动脉大负荷量血栓占7%，椎基底动脉闭塞占39%。结论 发病4～6 h时间窗内行机械取栓血管再通治疗安全有效，大部分患者的闭塞动脉能及时再通，临床疗效显著。

急性脑梗死；动脉取栓；血管成形术

颅内大血管的急性闭塞是导致脑梗死患者高致残率及高病死率的主要原因，因此，尽早开通闭塞的大血管是急性缺血性脑卒中治疗的重中之重。2015年五大临床RCT研究证实，对于因颅内大血管闭塞导致的急性缺血性脑卒中患者，在早期时间窗内应用第2代取栓装置(主要是支架取栓器)治疗的患者无论在血管再通率还是预后方面均好于单纯静脉溶栓患者[1-7]。我国大多数人口位于县(市)，而县(市)级医院多数不具备高级卒中中心资质，急性脑梗死患者在当地医院确诊后再转入有高级卒中中心资质的医院时多数已无静脉溶栓机会，因此，4～6 h的动脉内血管再通至关重要。本文总结了2015-06—2016-12在我科进行急诊动脉内血管再通治疗患者，观察其疗效及血管闭塞再通情况，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 回顾性纳入2015-06—2016-12在我科住院的4～6 h时间窗内急性脑梗死患者187例，男 103 例，女84例，年龄28～80(58±8)岁，发病时间4～6(5.1±0.8)h，NIHSS评分(19±11)分。

1．2 纳入与排除标准 病例选择：以国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会制定的《中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范》为依据，纳入标准：(1)年龄18～85岁；(2)发病4～6 h内；(3)CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血，脑实质低密度改变或脑沟消失范围<1/3大脑中动脉供血区域，未超过整个脑干及单侧小脑半球的1/3范围，Qureshi 2级以上的行血管内治疗；(4)NIHSS 评分>8分；(5)患者或直系亲属理解并签署知情同意书。排除标准：(1)CT证实有颅内出血或梗死范围大；(2)急性出血体质，国际标准化比值(INR)>1.7或血小板<100×109个/L；(3)药物无法控制的顽固性高血压(收缩压持续≥185 mmHg，或舒张压≥110 mmHg)；(4)已知造影剂过敏；(5)血糖<2.8 mmol/L或>22 mmol/L；(6)最近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史、2周内有大手术或严重创伤史、3周内胃肠道或尿道出血、3个月内存在增加出血风险的疾病(严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、活动性出血)；(7)可疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；(8)预期寿命<90 d；(9)严重肾功能异常。

1．3 方法

1．3．1 术前处理：常规检查(血常规、血糖、肾功能、血凝、心电图)，评估NIHSS评分，详细询问病史，明确发病或突发加重时间，详细体检预先判断可能的责任血管，与家属要有充分的沟通，避免因仓促沟通导致的患者家属的不理解。

1．3．2 造影评估：全脑血管造影是对全脑动静脉循环的评价，包括血管形态、闭塞部位、缺血范围、侧支循环代偿情况等。常规行右侧股动脉Seldinger 法穿刺，置入8F 导管鞘，用Cordis 5F猪尾造影导管行弓上造影，同时将患者头部左偏30°～45°，窗口包括上至大脑中动脉下至主动脉弓上缘，这样一次弓上造影可同时评估主动脉弓类型及颅内有无大血管闭塞，对于某些显影良好的病人甚至可评Wills环及侧支代偿情况。Qureshi分级是依据脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病情严重程度的评估。0级：无血管闭塞；1级：M3、A2以远血管闭塞，1条BA/VA分支闭塞；2级：M2、A1和A2段闭塞，2条以上BA/VA分支闭塞；3级：M1段闭塞，3A级豆纹动脉畅通有软膜侧支循环，3B级豆纹动脉闭塞且无软膜侧支循环；4级：ICA闭塞存在侧支循环，BA闭塞直接或通过侧支循环部分充盈，4A级侧支充盈MCA，4B级侧支充盈ACA；5级：ICA闭塞，BA完全闭塞无侧支循环。Qureshi 2级以上的行下一步机械再通。

1．3．3 机械再通方法：对于前循环闭塞患者更换6F指引导管置于颈内动脉远端，或8F指引导管内衬5F中间导管上至更远部位，原则上将这些大管腔导管置于尽量靠近血栓部位。对于后循环闭塞患者则更换为6F指引导管置于椎动脉远端。小心将Traxcess-14 微导丝携Rebar18或Rebar27微导管置入血管闭塞段并越过闭塞段远端，撤出微导丝，用1 mL注射器从微导管内手推造影，证实远端血管通畅，将Solitaire AB 颅内支架(4 mm Solitaire AB使用Rebar18微导管/6 mm Solitaire AB使用Rebar27微导管)沿微导管置入动脉闭塞段，释放支架并原位保持5 min，使血栓与支架紧密结合，然后缓慢将微导管与支架一起回撤出体外，同时用50 mL注射器通过Y阀大力回抽导引导管内血液以形成负压，避免栓子逃逸，造影观察闭塞血管通畅情况。可重复上述支架取栓过程，直到造影显示闭塞血管完全通畅。血管通畅后需观察20 min，评估血管有无再次闭塞风险，对于伴原位狭窄并再次闭塞患者，一期行血管内支架成形术。对于未发现血管闭塞的患者，给予尿激酶注入术前考虑的责任血管内，1万U/min，共10万U后返回病房药物治疗。

1．3．4 术后处理：术后第1天行头CT检查，如无脑出血则给予拜阿司匹林100 mg，波立维75 mg抗血小板聚集药口服，如有造影剂外渗表现的则双抗推迟到24 h后给予。常规给予依达拉奉清除自由基、甘露醇脱水及扩容等治疗，术后复查血常规、凝血功能和肝肾功能，术后在NICU重症监护，术后每天评估NIHSS评分，密切观察病情变化，对于病情突发加重者要及时发现、及时处理，必要时给予开颅去骨瓣减压术。

1．4 效果评价

1．4．1 血管再通评价：采用TICI灌注分级标准评价动脉内机械取栓后血管再通及再灌注情况。0级：无灌注，闭塞段以远端无正向血流；1级：轻度灌注，造影剂可通过闭塞段，但不能使远端血管床充盈；2级：部分灌注，造影剂可使远端血管床充盈，但充盈和排出速度缓慢，2A级为远端血管床充盈<2/3，2B级为远端血管床完全充盈，但灌注速度小于正常；3级：完全灌注，循环时间正常。对于TICI 评分为2B和3级认为血管恢复再通。

1．4．2 临床疗效评价：采用NIHSS评分评估手术疗效，术后21 d对患者进行神经功能缺损评分，神经功能的改善定义为NIHSS评分减少4分及以上为明显好转，NIHSS评分减少1～3分为好转，NIHSS评分无减少为无效，NIHSS评分增加为恶化。采用改良Rankin量表(mRS)评估患者的神经功能恢复情况，对于mRS 1～3分的患者认为恢复良好。

2 结果

2．1 急诊脑血管造影结果 初步诊断为急性脑梗死，且发病4～6 h动脉取栓时间窗内患者187例，急诊造影显示颅内大动脉急性闭塞患者144例，其中前循环梗死110例，后循环梗死34例，证实急性颅内动脉闭塞后拒绝进一步取栓10例(前循环4例，后循环6例)。造影阴性(未见颅内大动脉闭塞)34例，烟雾病及烟雾综合征9例。

2．2 急性脑梗死病因分布 根据病因分为5种类型：(1)大动脉粥样硬化(LAA)共109例，其中前循环82例，后循环27例；(2)心源性卒中(CS)共35例，其中前循环28例，后循环7例；(3)穿支动脉疾病(PAD)共21例；(4)其他病因(OE)共9例。

2．3 动脉闭塞部位分布及再通率 依据实际工作中遇见的大脑动脉闭塞部位分析，对于介入治疗术后血管管腔恢复到2b级及3级认为血管再通，M2段闭塞共17例(12例再通)，M1段闭塞共58例(52例再通)，颈内动脉末端闭塞(T型)共9例(4例再通)，床突段闭塞共7例(1例再通)，颈内动脉大负荷量血栓共15例(10例再通)，椎基底动脉闭塞共28例(24例再通)。见表1。

表1 各组手术效果与恢复情况

2．4 手术疗效及后期神经功能恢复情况 所有患者均在术后21 d随访1次，评价患者预后情况，将NIHSS评分及mRS评分作为评估的客观指标。依据梗死部位不同分别进行评估，M2段闭塞病情明显好转占88.2%，M1段闭塞明显好转占51.7%，颈内动脉末端闭塞(T型)明显好转占11.1%，床突段闭塞无明显好转病例，颈内动脉大负荷量血栓明显好转仅占20%，椎基底动脉闭塞明显好转占42.9%。T型闭塞、床突旁闭塞及颈内动脉大负荷量闭塞的患者因其为颈内动脉主干血管闭塞故病情明显好转占少数，大多数此类病人病情会持续恶化。见表2。

M2段闭塞患者治疗1周后病情较术前明显好转(1周时P<0.05，1个月时P<0.01)，M1段闭塞的患者术后1 d就出现明显好转，这种好转一直延续到1个月时(P<0.01)，而颈内动脉主干上的闭塞术后病情并未见明显好转，考虑与病例数少及病情重变化快有关。急性期机械取栓优于常规治疗的RCT研究都是针对前循环的颈内动脉系统闭塞，对于后循环椎基底动脉系统闭塞急性期机械取栓效果如何还无定论，我们的研究表明，对于椎基底动脉闭塞的患者术后第1天就出现明显好转(P<0.05，表3)，效果同前循环一致，但术后1个月的mRS评分仍较差，mRS 1～3分患者占39%，明显少于M1及M2段闭塞，分别为60%级88%(表1)，这与后循环动脉闭塞患者病情整体较重有关。

表2 术后1个月病情评估

表3 各组手术前后各时间段NIHSS评分变化情况，分)

注：与术前相比，*P<0.05，**P<0.01

M2段闭塞恢复良好占88%，M1段闭塞恢复良好占60%，颈内动脉末端闭塞(T型)恢复良好占11%，床突段闭塞恢复良好占14%，颈内动脉大负荷量血栓恢复良好占7%，椎基底动脉闭塞恢复良好占39%。术后1个月患者如果mRS评分能达到3分一般认为将来生活是能够自理的，从我们的数据可以看出，大脑中动脉闭塞的患者在术后1个月大多数是能够达到mRS评分3分或更好，而后循环的梗死可能很难在1个月内恢复良好，这可能是因后循环梗死患者多数有很长时间的昏迷，而昏迷到清醒的时间差异较大(表1)。

3 讨论

我国城乡医疗资源分布极其不均衡，居住在一线城市的人口占有更多的医疗资源，且拥有更好的医疗水平，但其只占人口的少数。石家庄地区是典型的东部中等城市，医疗资源及道路建设均为全国平均水平，其管辖8个区(主城区4个)，14个县，总人口数 1 007万，主城区人口277万，大多数人口居住在郊区及县，14个县及4个郊区的县医院或区医院均不具备急诊介入取栓能力，甚至不是卒中中心，不能做静脉溶栓治疗，大多数患者需要转入到市里的具有高级卒中中心资质的医院治疗[8]，这无疑会延长急性脑梗死患者初次就诊时间。结合地域因素及城乡道路条件等因素，大多数患者在发病4～6 h后都能转入我院治疗，此时患者均已超过静脉溶栓时间窗，但动脉取栓时间窗仍未超过，大多数患者仍有机会进行早期血管再通治疗。

卫生部和科技部于2006年开始在全国范围内进行了第3次居民死亡原因抽样调查[9]。调查结果显示，脑血管病是目前我国致死、致残率第1位的疾病。在我国，脑卒中的年均发病人数200万，其中缺血性脑血管病占全部卒中的70%～80%[10]。在实际工作中我们看到，急性脑梗死患者的治疗效果存在很大差异，究其原因主要是梗死区域是否有有效的侧支循环建立[11]。目前，治疗缺血性卒中的主要措施是使血管再通，而血管再通后决定患者临床预后是否良好的前提条件是其梗死区域是否有良好的侧支循环，侧支循环丰富的则缺血半暗带范围大，核心梗死区范围小，反之缺血半暗带范围小，核心梗死区范围大。人类有完善的侧支循环，首先是Willis环，其次是颅内外沟通的血管及皮层软脑膜吻合支，如果仍不能充分代偿则会生成新生血管满足供血需求。急性颅内大血管闭塞导致脑组织缺血坏死，核心梗死区在缺血后很早就已出现，随着时间的延长核心梗死区周围脑组织(缺血半暗带)因侧支循环不能完全代偿也会逐渐坏死，最终导致脑梗死范围逐渐增大，所以尽早使血管再通才能挽救周围缺血半暗带脑组织。我们统计的结果所示，越远端的血管闭塞预后相对越好，如M2闭塞，虽血管再通率不高于71%，但1个月的mRS评分良好的比例高达88%，而颈内动脉完全闭塞的15例中仅1例在1个月时mRS评分良好。所以，对于重症患者而言，其核心梗死区过大是其预后差的主要原因。

就病因而言，与欧美人不同的是，亚洲人急性脑梗死最常见的病因是大动脉粥样硬化，在我们统计的187例急性脑梗死患者中109例(58.3%)为大动脉粥样硬化，对于在慢性狭窄基础上的急性脑梗死患者，往往需血管内复合技术再通，但再通率更高、预后更好，原因主要与其术前NIHSS评分低、年轻等相关[12]，究其根本原因还是在于此类患者大多已有完善的侧支循环，突发闭塞后脑组织的耐缺氧能力较好[13]。

静脉溶栓是急性脑梗死早期最有效的治疗方法，被写入指南及教科书，但静脉溶栓的血管再通率仅为 46.2%，大多数患者不能及时开通，对于大负荷量血栓的患者几乎无效，反而增加出血风险[14]。动脉溶栓虽效果较静脉溶栓好，血管再通率可达66%，但开通效果仍然很差，且需脑血管造影的准备工作，延误治疗时间。另外，静脉溶栓需持续静滴rt-PA或尿激酶，按照常规给药方法算仍需0.5～1 h，而对于一个成熟的高级卒中中心0.5～1 h的时间已足够完成动脉取栓。对于我们目前统计的4～6 h动脉取栓的患者术后脑出血，仅4例术后脑出血，出血量均<30 mL，无1例因脑出血而采取开颅血肿清除手术。相比静脉溶栓而已出血风险小，安全性相对静脉溶栓还好。既往文献报道的动脉取栓术后出血风险高，考虑与其卒中中心介入取栓手术不成熟有关。越来越多的研究也逐渐证实动脉取栓的优势，静脉溶栓桥接动脉取栓的患者预后明显好于单纯静脉溶栓[4]，静脉溶栓桥接动脉取栓与单纯动脉取栓对于患者的预后并无差别，甚至逐渐倾向于优先选择动脉内取栓[8]。

综上所述，急性脑梗死4～6 h时间窗内支架急诊取栓提高了急性脑梗死患者的血管再通率，显著缩短了闭塞血管的再通时间，降低了致残率，对提高急性脑梗死患者的抢救成功率具有重要的临床价值。我们预测将来单纯的动脉取栓会优于静脉溶栓，成为首选的急性脑梗死早期的治疗方法[8]。当然，还需要我们总结临床经验，准确判断血管闭塞部位及负荷量大小，对每个病人采取个性化的治疗是今后的研究重点。

[1] Campbell BC，Mitchell PJ，Kleinig TJ，et al．Endovas-cular therapy for ischemic stroke with perfusion-imag-ing selection[J]．N Engl J Med，2015，372(11)：1 009-1 018．

[2] Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et al．Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs．t-PA alone in stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(24)：2 285-2 295．

[3] Goyal M，Menon BK，van Zwam WH，et al．Endovas-cular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J]．Lancet，2016，387(10 029)：1 723-1 731．

[4] Saver JL，Goyal M，van der Lugt A，et al．Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke：A Meta-analysis[J]．JAMA，2016，316(12)：1 279-1 288．

[5] Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al．Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(11)：1 019-1 030．

[6] Jovin TG，Chamorro A，Cobo E，et al．Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(24)：2 296-2 306．

[7] Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，et al．A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(1)：11-20．

[8] Abilleira S，Ribera A，Cardona P，et al．Outcomes After Direct Thrombectomy or Combined Intravenous and Endovascular Treatment Are Not Different[J]．Stroke，2017，48(2)：375-378．

[9] 卫生部信息中心．第三次全国死因调查主要情况[J]．中国肿瘤，2008，17(5)：344-345．

[10] Jia Q，Liu L，Wang Y．Stroke in China[J]．Clin Exp Pharmacol Physiol，2010， 37(2)：259-264．

[11] 杜娟，赵红如．脑侧支循环与缺血性卒中[J]．国际脑血管病杂志，2012，20(9)：701-705．

[12] Yoon W，Kim SK，Park MS，et al．Endovascular treatment and the outcomes of atherosclerotic intracranial stenosis in patients with hyperacute stroke[J]．Neurosurgery，2015，76(6)：680-686．

[13] Lee JS，Hong JM，Lee KS，et al．Endovascular Therapy of Cerebral Arterial Occlusions：Intracranial Atherosclerosis versus Embolism[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24(9)：2 074-2 080．

[14] Bhatia R，Hill MD，Shobha N，et al．Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke：real-world experience and a call for action[J]．Stroke，2010， 41(10)：2 254-2 258．

(收稿2016-12-08)

Analysis of curative effect of endovascular thrombectomy(EVT)for acute ischemic stroke within 4-6 hours time window

Yang Lei*，Zhang Shiyang，Li Conghui

*Department of Third Neurosurgery，the First Hospital of Shijizhuang City，Shijiazhuang 050011，China

Objective To evaluate the efficacy and safety of mechanical thrombectomy in the treatment of acute cerebral infarction (4-6 hours)．Methods From June 2015 to December 2016 in our hospital onset 4-6 hours within the time window of 187 cases of acute cerebral infarction patients were analyzed retrospectively．All patients underwent cerebral angiography to define the cause of vascular occlusion patients underwent stent thrombectomy，statistical analysis of vascular recanalization and clinical curative effect．Results After interventional therapy，M2 segment occlusion in 17 cases (12 cases recanalization)，M1 segment occlusion in 58 cases (52 cases recanalization)，carotid terminus occlusion (T) in 9 cases (4 cases recanalization)，clinoid segment occlusion in 7 cases (1 case recanalization)，complete occlusion of internal carotid artery in 15 cases (10 cases recanalization)，vertebral basilar artery occlusion in 28 cases (24 cases recanalization)．Occlusion of the M2 segment of patients after 1 week of treatment was significantly improved compared with preoperative (P<0.05)，M1 occlusions in patients after 1 day showed a significant improvement (P<0.01)，vertebral basilar artery occlusion in patients after first day showed a significant improvement (P<0.05)．mRS score 1-3 after one month in patients with M2 segment occlusion accounted for 88%，M1 segment occlusion accounted for 60%，carotid terminus occlusion (T) accounted for 11%，clinoid segment of internal carotid artery occlusion accounting for 14%，complete occlusion of internal carotid artery accounted for 7%，vertebral basilar artery occlusion accounting for 39%．Conclusion It is safe and effective in the treatment of 4-6 hours time window for endovascular mechanical thrombectomy，and most of the patients can improve the clinical efficacy．

Acute cerebral infarction；Endovascular thrombectomy；Angioplasty

R743.33

A

1673-5110(2017)11-0004-05