逆行Holep与传统Holep治疗高危大体积前列腺增生效果比较

李树人，汤育新

(1中南大学湘雅三医院，长沙410013；2湘潭市第一人民医院)

逆行Holep与传统Holep治疗高危大体积前列腺增生效果比较

李树人1,2，汤育新1

(1中南大学湘雅三医院，长沙410013；2湘潭市第一人民医院)

目的 比较逆行经尿道前列腺钬激光剜除术(Holep)与传统Hoelp两种方法治疗高危大体积良性前列腺增生(BPH)的效果。方法 将202例高危大体积BPH患者随机分为A组102例和B组100例，分别采用传统Holep、逆行Holep治疗，记录两组的手术基本情况及并发症，术前及术后3个月行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数(QOL)评分并检查残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)。结果 两组术后膀胱冲洗时间、留置导尿时间、住院时间及并发症比较均无统计学意义，B组手术时间、术中出血量小于A组(P均<0.05)。与术前比较，术后3个月两组IPSS、QOL评分、PVR降低而Qmax升高(P均<0.05)，两组术前术后各指标比较均无统计学意义。结论 逆行与传统Holep均可有效治疗高危大体积BPH，但逆行Holep术中出血量少、手术时间短、安全性高。

前列腺增生,大体积；前列腺钬激光剜除；逆行手术；高危人群

临床上一般将年龄≥70岁或合并一种及以上重要脏器、系统严重病变及功能受损的良性前列腺增生(BPH)患者称为高危BPH患者[1]，如果再合并前列腺增生体积较大，则手术风险和并发症将大大增加。研究[2]表明，经尿道前列腺钬激光剜除术(Holep)具有适应证广、手术风险小、术中出血少等优点，但手术操作难度较大、学习周期长。2013年9月～2015年9月，我们采用传统和逆行Holep治疗高危大体积BPH患者共202例，并对两种方法的安全性及疗效进行比较分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①经前列腺穿刺活检证实为BPH；②经直肠前列腺彩超示超前列腺体积>80 mL；③术前PSA<4 ng/mL；④存在明显下尿路梗阻症状(LUTS)[3]；⑤存在明显手术及麻醉高危因素；⑥术后至少随访3个月。排除标准：①伴有尿道狭窄或患者不能承受截石位者；②有未彻底治愈的急性尿路感染患者；③膀胱容量<50 mL；④神经源性膀胱者。收集同期南华大学附属湘潭医院收治的患者202例，年龄(73.6±5.2)岁，前列腺体积(90.2±8.5)mL，合并膀胱结石23例；其中合并心功能不全63例、高血压病83例、慢性阻塞性肺气肿68例、肾功能不全42例、脑血管意外12例、2型糖尿病36例，43例合并以上两种或两种以上疾病。将患者随机分为A组102例和B组100例，两组临床资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 术前准备 术前请相关科室会诊，完善心脏彩超、Holter、糖耐量试验、肺功能检查等，在专科医师指导下达到以下标准:①血压：控制在150/100 mmHg以下，既往有陈旧性脑梗死病史或不能长期耐受血压过低而出现不适感者可适当降低标准；②心功能：尽量维持在Ⅱ～Ⅲ级，个别可为Ⅳ级；③肺功能：无明显急性呼吸道感染症状，听诊肺部无啰音，肺功能需控制在Ⅱ级以下；④肾功能：解除致病因素，恢复肾功能，如有必要术前可行血液透析，待肾功能改善后再择期行手术；⑤血糖：空腹血糖控制在6.0～8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.0 mmol/L。

1.3 手术方法 A组采用传统Holep治疗。患者均行连续硬膜外麻醉，取截石位，使用美国科医人Versa Pulse Select钬激光机。尿道直视下成功置入F26德国STORZ内窥镜，钬激光光纤550 μm，外置周径F5输尿管导管，生理盐水为灌注液。如合并膀胱结石可先行钬激光碎石术，随后以激光输出能量为2.0 J、频率为46～53 Hz，近端以输尿管开口为标志、远端以精阜为标志，自膀胱颈5点、7点处从颈部向精阜近端切割两条沟，深至被膜；随后横向切割并连接此两沟，并从外向内沿着前列腺外科包膜剜除前列腺中叶推入膀胱；接着在颈部12点处切一条沟至外科被膜，远端至相应精阜位置；从5点和7点已分离的层面向左和右旋转，弧形切割左侧叶及右侧叶，推入膀胱。创面彻底止血后，以组织粉碎器绞碎并吸出膀胱内剜除的前列腺组织，送病理检查，留置F22硅胶三腔导尿管持续冲洗膀胱。B组采用逆行Holep治疗。麻醉、体位、器械及初步操作同A组，但摒弃了传统Holep术中整体剜除前列腺，而改用“三叶”剜除法。先从精阜左右两侧找到前列腺外科包膜，再以此为标记切开5点和7点处分叶沟，沿着外科包膜逐步推进剜除中叶；随后利用镜体轻抬前列腺增生腺体，用钬激光之爆破功能逐步剥除前列腺两侧叶，推入膀胱。创面充分止血后，于膀胱充盈状态下悬空粉碎并吸出已剜除的前列腺组织，并送病理检查，留置F22硅胶三腔导尿管持续冲洗膀胱。

1.4 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量[4]、术后冲洗时间、留置导尿管时间及术后住院时间及术后并发症，术前及术后第3个月行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数(QOL)评分并检测残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)。

2 结果

2.1 两组手术基本情况比较 见表1。

表1 两组手术基本情况比较

注：与A组比较，*P<0.05。

2.2 两组手术前后IPSS、QOL评分、Qmax、PVR比较 与术前比较，术后第3个月两组IPSS、QOL评分、PVR降低而Qmax升高(P均<0.05)，两组间术前术后各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 两组术后并发症比较 A组术后出现继发出血3例、尿路刺激症4例、尿道狭窄2例，B组术后出现继发出血3例、尿路刺激症3例、尿道狭窄2例，两组并发症比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

随着我国人民生活水平的提高及人口老龄化，BPH患病率逐年上升[5，6]。一项研究[3]表明，男性51～60岁约42%患有BPH，45～80岁约90%合并BPH。经尿道前列腺电切术(TURP)是目前手术治疗BPH的金标准[7]，但并发症较多，对于高危大体积BPH患者风险更大。

表2两组手术前后IPSS、QOL评分、Qmax、 PVR比较

注：与同组术前比较，*P<0.05。

Holep具有出血更少、腺体去除更彻底等优点，有望替代传统的TURP 成为BPH 手术治疗新的金标准[8～10]。但是，其对术者要求较高，不但要求手、脚、眼配合默契，并且要对尿道解剖、前列腺断面、前列腺外科包膜等解剖知识了然于心，相对于TURP可能有较长的学习曲线[11，12]。本研究中针对高危大体积BPH患者采用传统的Holep和逆行Holep，比较分析两者的手术疗效及手术安全性。我们体会：①因为精阜处增生的前列腺组织较薄，距离外科包膜较近，故在精阜处寻找外科包膜最为容易。逆行Holep则是从精阜处开始寻找外科包膜，且采用钬激光的爆破能推开腺体。因为爆破能的能量较小，并不能裂开包膜，而热能却能够凝固包膜上的血管。而传统Holep则多从膀胱颈部5点、7点方向开始寻找外科包膜，且多采用钬激光的切割功能，如不能寻找到外科包膜则可能在腺体内切除，造成更大量的出血。因此，逆行Holep相比传统Holep出血量可能更少，本研究中A、B组在出血量方面比较有统计学差异。②因逆行Holep较传统Holep更为容易找到外科包膜，且出血量更少，手术视野更清晰。所以，手术操作过程中更容易剥离腺体，较少出现腺体内切割或切破包膜等情况，且止血时间缩短，使手术时间大大缩短。对于高危BPH患者，手术和麻醉时间的缩短将大大提高患者的手术安全性。本研究中A组和B组的手术时间比较有统计学差异。③如果合并慢性前列腺炎症，寻找包膜时将会加大难度。而传统Holep更多采用钬激光切割功能，增加了切破包膜的可能性。一旦切破包膜，出血及分离困难将延长手术时间，灌洗液用量将增多，均增加了水中毒发生的概率。④研究[13]表明，在有丰富经验医师指导下，逆行Holep经过20例可达到熟练程度，50例后可达到专家水平。因本研究术者为同一名有丰富Holep经验的医师，故未能对两者的学习曲线进行比较。但是，如果能更快更好地找到外科包膜，将大大降低手术难度，缩短学习曲线。

综上所述，传统或逆行Holep治疗BPH疗效均明显，但逆行Holep因更易找到外科包膜，故术中出血量及手术时间均相应缩短，这对于高危大体积BPH患者更为安全，对于初学者更值得推广。

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汤育新(E-mail: mmcct@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.027

R697.3

B

1002-266X(2017)18-0075-03

2016-10-18)