分级诊疗中应用医院-社区护理模式对糖尿病患者的影响

王 平，孟晶晶，徐 培，司冬芹，梁 军

（江苏省徐州市中心医院，徐州 221009）

分级诊疗中应用医院-社区护理模式对糖尿病患者的影响

王 平，孟晶晶，徐 培，司冬芹，梁 军

（江苏省徐州市中心医院，徐州 221009）

目的 探讨分级诊疗中应用医院-社区护理模式对糖尿病患者延续性护理的影响。方法 选取2014年1—12月收治于江苏省徐州市中心医院的糖尿病患者120例，随机分为观察组和对照组各60例，对照组采用常规糖尿病治疗管理方法，观察组在对照组的基础上运用医院-社区护理模式进行延续性护理。患者出院后随访12个月，采用自制依从性行为调查表和糖尿病症状控制状况评价量表（Control Status Scale for Diabetes，CSSD70），调查两组患者随访期间治疗依从性和糖尿病症状控制情况。结果观察组在出院后3个月、6个月、12个月时的治疗依从性高于对照组；观察组和对照组的血糖代谢指标在出院12个月时均显著降低，且观察组出院12个月时的2 h口服葡萄糖耐量试验（2 h oral glucose tolerance test，2hOGTT）结果和糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）指标优于对照组；观察组糖尿病症状控制情况优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论开展医院-社区护理模式，可有效提高糖尿病患者的治疗依从性，改善患者的血糖代谢指标，有利于患者控制糖尿病症状。

糖尿病；医院-社区护理模式；分级诊疗；延续性护理

2013年，国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确提出建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，整合城市卫生资源，进一步完善医疗卫生服务体系，其中促进分级诊疗和双向转诊是改革重点工作之一［1-2］。分级诊疗已成为我国医疗服务的发展方向，糖尿病作为社区卫生服务中心防治的重要工作内容之一，目前其社区防治的效果并不理想，与社区无法处置糖尿病危重患者和急性并发症患者存在一定关系［3］。以大型医院为核心，社区卫生服务中心为基本点，建立双向转诊制度和分级诊疗制度，而如何将延续性护理贯穿于慢性病防治中，是值得医护人员探讨的问题。我院将护理工作与糖尿病分级转诊相结合，探讨医院-社区护理模式的构建和实施效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年1—12月收治于我院内分泌科的糖尿病患者120例，按住院顺序用随机数字表分为观察组和对照组各60例。观察组中，男38例，女22例，年龄43～61岁，平均年龄（52.3±6.9）岁，体质指数23.7～32.1 kg／m2，平均体质指数（27.8±4.3）kg／m2，学历：大专及以上13例，高中28例，初中及以下19例。对照组中，男33例，女27例，年龄41～62岁，平均年龄（51.3±8.2）岁，体质指数22.4～33.2 kg／m2，平均体质指数（28.4±5.7）kg／m2，学历：大专及以上12例，高中27例，初中及以下21例。两组患者性别、年龄、体质指数和学历等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：符合1999年世界卫生组织公布的糖尿病诊断标准［4］；在本市有固定住所，在社区卫生机构覆盖的范围内；自愿参加本研究，签署知情同意书；无认知障碍，能配合完成各项调查。排除标准：确诊糖尿病时，已患有恶性肿瘤、心脑血管严重疾病或感染；外地或在本市无固定住所；患有精神疾病或语言沟通障碍。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按常规糖尿病治疗和管理方法进行干预。根据患者的具体病情制定治疗方案；住院期间，护士对患者进行糖尿病健康教育，并指导出院后注意事项；按照医院规定，医师与患者建立《医患沟通卡》，患者在出院后遇到糖尿病的相关问题可以随时咨询医师。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，由我院糖尿病管理小组利用医院-社区分级诊疗平台开展延续性护理。糖尿病管理小组由临床医师2名和护士6名组成，包括主任医师1名，主治医师1名，副主任护师1名，主管护师2名，护士3名。糖尿病管理小组对观察组患者进行延续性护理随访管理。患者出院1周后，护士进行第1次电话随访，调查患者是否已在社区建档和出院后的情况；患者出院3个月后，糖尿病管理小组联合江苏省徐州市疾病预防控制中心慢病科对社区卫生服务中心进行督导，检查社区对患者的健康档案建立情况和随访管理进度，并调查患者的遵医行为和血糖代谢指标的变化情况；患者出院后6个月和12个月，糖尿病管理小组护士对患者利用门诊、电话或家访的方式进行随访，记录患者现阶段的遵医依从性和血糖控制状况。糖尿病患者管理模式中，护士负责记录住院患者的医疗护理档案，随访患者出院后情况，指导社区患者糖尿病相关护理。

1.3 质量控制 为保证实施效果，选择社区卫生服务中心的护士，要求职称主管护师以上，具有3年以上的糖尿病护理工作经验。在糖尿病管理小组的随访过程中，对所有社区护士进行相关培训，以保证社区护理水平基本一致。

1.4 效果评价 ①治疗依从性评价：依从性可分为3种类型，完全依从、部分依从（超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等）和完全不依从；在实际治疗中3种类型的依从性各占1／3。自行设计依从性行为调查表，调查内容包括患者药物疗法、饮食控制、运动疗法和血糖自我监测4个项目［5-8］。每个项目包括10个题目，每题1分，共40分。评分标准：＞32分为完全依从，16～32分为部分依从，＜16分为不依从。本次研究调查问卷经预实验检验，其内容效度指数为0.87，Cronbach’sα系数为0.90。②糖尿病症状控制评价：采用上海交通大学医学院附属瑞金医院糖尿病中心设计的糖尿病症状控制量表CSSD70评价控制状况，得分越高，糖尿病控制状况越好［9］。本次研究检测该表的内容效度为0.91，Cronbach’sα系数为0.94。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用例数、构成比表示。采用意向性分析方法，两组间计量资料比较应用两独立样本t检验，组内干预前后比较应用配对t检验，单项有序计数资料应用秩和检验。预实验的治疗依从性评价指标采用一致性检验计算其Cronbach’sα系数。

2 结果

2.1 两组患者随访期间治疗依从性情况 见表1。

表1 两组患者随访期间治疗依从性情况

2.2 两组患者入院时和出院12个月空腹血糖指标见表2。

表2 两组患者入院时和出院12个月空腹血糖指标（mmol／L，±s）

表2 两组患者入院时和出院12个月空腹血糖指标（mmol／L，±s）

组别 n空腹血糖入院时 出院12个月 t值 P值观察组60 12.40±4.81 7.01±6.34 5.246＜0.001对照组 60 13.10±3.28 8.10±10.24 3.602 0.005 t值0.986 1.381 P值0.643 0.187

2.3 两组患者入院时和出院12个月2 h口服葡萄糖耐量试验结果 见表3。

表3 两组患者入院时和出院12个月2 h口服葡萄糖耐量试验结果 （mmol／L，±s）

表3 两组患者入院时和出院12个月2 h口服葡萄糖耐量试验结果 （mmol／L，±s）

组别 n 2 h口服葡萄糖耐量试验入院时 出院12个月t值 P值观察组60 19.30±8.86 9.54±11.24 5.282＜0.001对照组 60 18.90±10.89 10.86±11.28 3.976＜0.001 t值1.214 2.031 P值0.217 0.042

2.4 两组患者入院时和出院12个月糖化血红蛋白指标 见表4。

2.5 两组患者出院后糖尿病症状控制情况 见表5。

表4 两组患者入院时和出院12个月糖化血红蛋白指标（%，±s）

表4 两组患者入院时和出院12个月糖化血红蛋白指标（%，±s）

组别 n糖化血红蛋白入院时 出院12个月t值 P值观察组60 9.80±3.64 6.15±7.24 3.489＜0.001对照组 60 9.80±4.67 8.79±3.28 1.371 0.173 t值1.233 3.041 P值0.207 0.001

表5 两组患者出院后糖尿病症状控制情况 （分，±s）

表5 两组患者出院后糖尿病症状控制情况 （分，±s）

组别 n 出院后3个月 出院后6个月 出院后12个月观察组60 88.50±7.48 84.90±10.04 81.10±9.58对照组 60 81.60±8.47 79.60±13.64 74.30±16.24 t值2.137 5.414 13.175 P值0.039 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 医院-社区分级诊疗和双向转诊的实施流程 医院和社区之间开展分级诊疗和双向转诊，将延续性护理贯穿其中，有利于糖尿病患者出院后更好地控制血糖。本研究的具体实施过程为：①2014年1月，我院面向江苏省徐州市辖区内的社区医师开展糖尿病规范化诊疗培训，我院糖尿病管理小组与各社区建立了业务指导关系。②糖尿病患者住院后，专科护士为患者建立健康档案，患者出院后，我院临床医师向社区医师开具转诊证明，证明中包括该患者的病情和治疗方案。③患者持有该证明和健康档案前往辖区所在地的社区卫生服务中心登记，并将健康档案归档。④社区卫生服务中心在管理患者的过程中，发现患者的病情出现恶化，且符合转诊条件，社区医师可向我院临床医师开具转诊证明，患者可持转诊证明和健康档案来我院就诊。

3.2 糖尿病管理小组在医院-社区护理模式中的作用糖尿病管理小组在分级诊疗的环境下连接了医院、社区和患者，使延续性护理得以成功实施，起到了纽带的作用。糖尿病小组成立于3级医院，拥有3级医院的医疗理念和技术；通过和社区联系，糖尿病小组可指导社区医师对糖尿病患者进行诊治，为社区医师提供3级医院的医疗和护理技术；患者通过社区医师和糖尿病小组的随访，既能享受基本公共卫生服务的慢性病管理政策，也能享受3级医院的医疗和护理技术。可见医院-社区护理管理模式的开展，使基层医师和患者双方均有获益，最大限度地整合了医疗资源，使医院和社区均能发挥自身作用。本研究的随访结果中，观察组患者的治疗依从性和血糖指标优于对照组。相较于对照组患者主动与医师沟通，观察组患者糖尿病专科护士负责随访和档案管理，增加了随访结果的便利性和可信度。本研究的结果与国内其他相关研究基本一致。李亚冬等［10］在北京开展的针对60例妊娠糖尿病患者的研究表明，医院-社区整体血糖管理模式在患者血糖控制和预后中应用效果良好。彭美娣等［11］把医院-社区管理模式与学校健康教育相结合，发现干预后患者的血压、血脂和血糖等各项指标均有明显改善。医院-社区护理模式在管理初诊糖尿病患者中，通过随访掌握患者的具体情况，提高患者的治疗依从性，使患者的血糖得到较好地控制，对糖尿病并发症的预防起到了积极的作用。

［1］刘国恩，高月霞，许崇伟，等.医疗机构分级诊疗价格机制研究［J］.中国卫生经济，2014，33（1）：45-47.

［2］中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［J］.中国药房，2010，21（4）：289-294.

［3］包玉倩.新型糖尿病管理模式的探索：医院-社区一体化的糖尿病管理及初步成效［J］.中华全科医师杂志，2014，13（9）：721-722.

［4］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中华内分泌代谢杂志，2014，30（10）：893-942.

［5］马才辉，何莎莎，冯占春.基本公共卫生服务项目实施现状及评价［J］.中国公共卫生，2012，28（3）：385-386.

［6］丁慧萍，周晓云，薜美华，等.对新发2型糖尿病胰岛素强化治疗患者依从性的调查分析［J］.中国实用护理杂志，2005，21（1）：60-61.

［7］张文志，于庆生.糖尿病患者药物治疗依从性调查分析［J］.遵义医学院学报，2005，28（2）：182-183.

［8］杨小平，李翔，许樟荣，等.2型糖尿病患者饮食治疗依从性与代谢控制关系的调查研究［J］.中华护理杂志，2010，45（7）：624-626.

［9］赵列宾，陈钦达，周莹霞，等.2型糖尿病控制状况评价量表的应用［J］.中华内分泌代谢，2004，20（4）：318-322.

［10］李亚冬，马立萍.医院社区整体血糖管理模式对妊娠糖尿病患者血糖控制的效果研究［J］.中国全科医学，2015，18（4）：439-442.

［11］彭美娣，龚亚驰，王雪琴.医院-社区-学校模式对社区不同血糖控制水平糖尿病患者的效果［J］.中国老年学杂志，2013，33（20）：5112-5113.

（本文编辑：张梦佳）

App lication of hospital-community nursing model in classification and treatm ent of diabetes

WANG Ping，MENG Jing-jing，XU Pei，SIDong-qin，LIANG Jun

（Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221009，China）

Objective To investigate the application of hospital-community nursingmodel in the classification and treatment of diabetes.Methods From January to December 2014，totally 120 diabetic patients in Xuzhou Central Hospital were selected and random ly divided into the control group and observation group（60 cases in each group）.The control group adopted the conventional diabetic therapy，while the intervention group adopted hospital-community nursingmodel on the basis of conventional diabetic therapy.After one-year follow-up visit，a self-designed treatment compliance questionnaire and Control Status Scale for Diabetes（CSSD70）were used to analyze the patient compliance and blood glucose control.Results The patient compliance was significantly improved in the observation group compared with the control group at 3，6 and 12 months after hospital discharge.The indicators of glucosemetabolism in both groups were significantly decreased at 12 months after hospital discharge.The results of 2 h oral glucose tolerance test（2hOGTT）and hemoglobin A1c（HbA1c）level in the observation group were better compared with the control group 12 months after hospital discharge.The observation group also had better control of blood glucose（P＜0.05）.Conclusion The application of hospital-community nursing model in the classification and treatment of diabetes can improve the patient compliance and levels of indicators of glucosemetabolism，leading to a better quality of life.

diabetes；hospital-community nursing model；classification and treatment；continuous nursing

R473.58

A

1009-8399（2017）03-0027-04

2016-05-24

王 平（1973—），女，职称，本科，主要从事临床护理管理。

梁 军（1970—），女，主任医师，博士，主要从事内分泌医疗。

江苏省科技厅临床医学科技专项课题（BL2012026）。