渐进式康复操对乳腺癌患者术后康复的效果观察

朱 丽，黄美玲，郭丝锦

（第四军医大学附属西京医院，西安 710032）

渐进式康复操对乳腺癌患者术后康复的效果观察

朱 丽，黄美玲，郭丝锦

（第四军医大学附属西京医院，西安 710032）

目的 探讨渐进式康复操对乳腺癌改良根治术患者术后患肢功能康复的临床效果。方法 以收治于第四军医大学附属西京医院行乳腺癌改良根治术的患者为研究对象，选取2013年6月—2014年6月行手术治疗的182例患者为对照组，给予常规术后护理；选取2014年7月—2015年3月行手术治疗的180例患者为观察组，在对照组的基础上进行渐进式康复锻炼指导。比较两组患者上肢水肿、皮下积液的发生情况，以及肩关节活动度、上肢功能评分情况。结果观察组患者患肢水肿及皮下积液发生率均显著低于对照组，且肩关节活动度、上肢功能评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论渐进式康复操可明显改善乳腺癌改良根治术后患者的上肢功能，促进患者术后肢体功能康复。

乳腺癌；改良根治术；功能锻炼；渐进式康复操；上肢功能

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，我国妇女乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄逐渐低龄化［1］。目前，改良根治术仍是乳腺癌外科治疗的常用手术方式。但由于手术需切除乳腺及区域淋巴结，会对患者形体产生一定影响，且术后患侧上肢往往会有不同程度的淋巴回流及运动功能障碍，使患者出现肩部僵硬、肌肉萎缩、上肢水肿和皮下积液等问题，严重影响了患者术后的生活质量［2-3］。因此，乳腺癌改良根治术后患者及时进行科学、合理的患侧上肢功能锻炼尤为重要。研究通过结合患者的临床特点，设计编排了适用于术后不同阶段乳腺癌患者的渐进式康复操，通过手指、手腕，及肘、肩关节等运动，以期促进肢体功能康复，提高患者的生活质量，促进患者早日回归家庭、回归社会。

1 对象与方法

1.1 对象 以2013年6月—2015年3月收治于第四军医大学附属西京医院行乳腺癌改良根治术的患者为研究对象。纳入标准：年龄30～68岁的女性患者；病理诊断为乳腺癌；术前无关节功能障碍者；手术方法为乳腺癌改良根治术；知情同意并愿意参与研究者。排除标准：晚期乳腺癌患者；非原发性乳腺癌；沟通障碍者。选择2013年6月—2014年6月行手术治疗的182例患者为对照组，平均年龄（43.8±2.1）岁；其中，少数民族患者14例，高中以上文化程度患者95例。选取2014年7月—2015年3月行手术治疗的180例患者为观察组，平均年龄（44.2±1.6）岁；包括少数民族患者8例，高中以上文化程度患者94例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，详见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，按照传统功能锻炼方法，指导患者结合自身情况进行功能锻炼，包括握拳运动、腕部运动、爬墙运动、上举运动等。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上配合渐进式功能锻炼康复操。康复操的设计基于乳腺癌术后患者的特点，对张晓菊等［4］设计的康复操进行改进，严格按照患者术后功能锻炼需求渐进开展，将术后康复锻炼分为早期、中期和晚期3个阶段，使锻炼内容更加系统化；同时，更加详细地解释每套动作的步骤，并在原版康复操的基础上增加了乳腺疾病患者康复特征的相关介绍。术后第1天由乳腺专科小组或护理组长组织家属及患者制定康复计划，并结合图片资料进行讲解、演示和指导。通过建立公众微信平台、播放视频等措施，让患者掌握和了解渐进式康复操的基本动作。出院时建立患者数据库，发放乳腺癌术后康复指导手册及示意图；出院后护士每月会进行电话跟踪随访，监督指导患者康复锻炼情况。渐进式功能锻炼康复操具体内容如下。

1.2.2.1 早期阶段康复操 由10节组成，适用于术后1个月内的患者，主要通过手臂运动促进肌肉收缩，增强血液和淋巴液回流，防止淋巴水肿，促进伤口愈合。包括：①握拳运动（适用于术后24 h）；②手腕运动（适用于术后48 h）；③前臂运动（可于术后第3天开始）；④肘部运动（术后第5天开始）；⑤抱肘运动（术后第7天开始）；⑥抬肩运动（术后第9天开始）；⑦上臂运动（术后第10天开始）；⑧颈部运动（术后第11天开始）；⑨体展运动（术后第12天开始）；⑩抬肩运动（术后第14天开始）。早期康复锻炼需从患者麻醉完全清醒后开始。嘱患者术后24 h内避免肩关节的活动，术后7 d内避免患侧肩关节外展活动。术后若出现皮下积液、皮瓣坏死，则应延迟患侧肩关节及手腕的外展活动。康复操锻炼应以患者自觉不疼痛为宜。

1.2.2.2 中期阶段康复操 由10节组成，适用于术后1～3个月的患者，目的在于充分锻炼肩关节周围的肌肉群，逐步替代腋下组织的作用。同时，通过伤口周围组织的反复牵拉，防止瘢痕粘连，改善肩关节的活动度。包括：①舒展运动：两脚与肩同宽，双手向两侧展开45°后腹前交叉、低头，重复展开双臂；②侧推拉运动：健侧手腕握患侧手腕，抬高至胸前平屈，向患侧推，向健侧拉；③甩手运动：双臂伸直，与地面平行，掌心向前，双臂由前向下后方摆动，然后双臂向前向上摆至头后侧；④扩胸运动：双手抬至胸前平屈，手臂稍用力向两侧展开，恢复至平屈；⑤侧举运动：双手侧平举，屈肘，恢复至侧平举；⑥上举运动：健侧手握患侧手腕至腹前，拉至胸前平屈，上举伸展过头部；⑦环绕运动：健侧手握患侧手腕，由患侧向上环绕上举，再由健侧向下环绕；⑧腹背运动：双手放至肩部，向上侧举过头部，弓步、收腿、弯腰，双手伸直下垂；⑨体转运动：双手臂上举，抬头挺胸，双手叉腰，向左旋转身体，同时另一只手向后伸直；⑩整理运动（原地踏步，双手前后摆动）。

1.2.2.3 晚期阶段康复操 由8节组成，适用于术后3个月以上的患者，起到巩固锻炼的作用。该套运动的幅度较大，可坚持每日锻炼1次。包括：①热身运动：双手侧平举，双手配合呼吸，上下做环绕运动；②甩头运动：双手交叉，左右甩头，感觉到颈部牵拉；③抬头运动：双手臂伸直抬至胸前，患侧手放至健侧手臂，两脚同时并拢下蹲，缓慢起立，双手相握举至头顶，恢复至胸前；④伸臂运动：手臂上举，双腿弯曲、扭胯，患侧手臂拉至头后方，两侧交替进行；⑤腰部运动：双侧手臂从后向前环绕，低头含胸，缓慢起立，同时双肩向后环绕；⑥转腰运动：身体重心向身体一侧扭转，前臂弯曲，上臂抬高，尽量与身体垂直，下蹲还原，交替进行；⑦绕环运动：双手臂胸前交叉，双臂上举，绕肩做大环绕画圈，同时身体向左侧转动；⑧整理运动：原地踏步，双手前后摆动。该阶段康复操可持续锻炼到术后5个月。

1.2.2.4 渐进式康复操实施过程中的注意事项 ①指导患者循序渐进地增加每天的锻炼强度，锻炼次数根据自身情况逐渐增加，以不疲劳为宜。②把握锻炼强度，建议每日3次，每次15～20 min。③运动时注意动作对称，两侧手臂同时或依次进行锻炼，以维持肌肉同等弹性和动作协调。④鼓励多名患者一同学习，以提高患者锻炼的主动性和学习兴趣，缓解患者术后焦虑情绪。

1.3 评价指标

1.3.1 上肢水肿情况 患者每月门诊随访时，由护士采用上臂围周长测量法评估患肢水肿情况。协助患者取坐位或站立位，双上肢自然下垂，用皮尺绕肱二头肌肌腹或上臂最隆起处一周，再与对侧上肢比较，以患肢周长较对侧上肢周长长3 cm以上视为水肿［5-6］。每例患者均由两名护士分别进行测量，以减小误差，如误差较大（超过0.5 cm），选择第3名护士再次测量。

1.3.2 皮下积液发生情况 参照Teiler等［7］的标准，引流管拔除之后第2天如手术区皮下触之有波动感或术后第5天引流量仍大于30 mL、穿刺抽出液体量大于5 mL则判定为皮下积液。

1.3.3 肩关节活动度 患者术后5个月时由研究护士使用专用的量角器测量肩关节前屈、后伸、内旋、外旋和外展时的关节活动度及手指爬墙高度，以患者无不适或明显疼痛为宜［8］。测量手指爬墙高度时，嘱患者背对墙壁站立，测量头顶高度并用笔做标记；之后，嘱患者面对墙壁站立，距墙两拳远，双手从头顶距离开始做爬墙动作，爬到最高点时再做一标记；记录两次标记间的距离为手指爬墙高度。

1.3.4 上肢功能 采用上肢功能受损程度评分（disability of arm shoulder and hand，DASH）于术后5个月时由护士评估患者上肢功能。DASH量表于1994年提出，可全面评估患者上肢残疾程度，量表由3个部分组成，A部分用于了解患者上肢功能活动情况，包含23个条目，活动能力分为无困难、有点困难、明显困难但能做到、很困难和不能5个等级，分别计1～5分；B部分调查上肢不适症状，包含7个条目，症状严重程度分为无、轻微、中度、重度和极度5个等级，分别计为1～5分；C部分用于调查运动员和音乐家上肢功能。对大部分患者仅用A、B两部分即可［9］。DASH分值为A、B两部分分值总和减去最低值再除以系数，即DASH得分＝（A+ B-30）／1.20［10］。DASH值为0时，表示上肢功能完全正常，DASH值为100表明上肢功能极度受限。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料比较采用t检验和，计数资料比较χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后患侧上肢水肿及皮下积液情况比较 术后随访期间，观察组有8例（4.4%）患者出现上肢水肿，9例（11%）患者出现皮下积液，明显少于对照组。两组比较，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者术后上肢水肿和皮下积液发生率的比较

2.2 两组患者上肢功能状况比较 结果显示，术后5个月时，观察组患者肩关节活动度及DASH评分均优于对照组，见表3。

表3 两组患者术后5个月时肩关节活动度及上肢功能评分比较 （±s）

表3 两组患者术后5个月时肩关节活动度及上肢功能评分比较 （±s）

组别 n 肩关节活动度（°）后伸 前屈 外展 内收手指爬墙高度（cm） DASH分值观察组 180 39.42±1.34 115.01±3.05 95.23±2.01 37.41±2.92 17.46±0.09 22.50±2.71对照组 182 31.01±2.51 93.68±1.11 68.29±3.52 23.70±0.16 11.12±1.00 46.72±3.11 t值5.190 12.310 9.760 4.920 7.620 5.340 P值0.045 0.020 0.047 0.035 0.046 0.030

3 讨论

3.1 功能锻炼对乳腺癌改良根治术后康复的意义由于乳腺癌根治术手术范围及创面较大，且术中对区域淋巴结进行清扫等，术后易发生淋巴和血液回流障碍，加之患肢活动时机及方法不当，患者常伴有不同程度患侧上肢功能和皮下积液等问题［12-13］。除了注重手术方式、腋窝淋巴组织清除等因素之外，术后的康复锻炼亦有很大关系［14-15］。早在1995年，张新泉等［16］就已经开展乳腺癌根治术后功能练习康复操。目前，已有许多临床护理人员开展不同的乳腺癌术后康复操，并取得满意效果［17］。2008年，复旦大学张晓菊［17］设计了适合渐进式康复护理方案，适于行改良根治术或乳房切除术的乳腺癌患者。科学的功能锻炼可使患肢、肩部、颈部等相关肌肉群得到强化训练，还可改善局部血液循环和淋巴循环，预防和减轻水肿，有效促进患肢功能康复。2010年，Chan等［18］通过文献回顾指出，康复锻炼对行腋窝淋巴结清扫手术的乳腺癌患者的上肢功能和淋巴水肿状况具有积极影响，强调了功能锻炼的重要作用。2012年，范绒丽等［19］在研究中指出，康复操能够有效促进患者术后肩关节功能恢复、扩大患侧上肢活动范围。2013年有学者报道，康复操训练能有效减轻乳腺癌术后患肢水肿，使水肿发生率从50%降至13.3%［20-21］。同年，Tatham等［22］在研究中也明确指出了功能锻炼对缓解乳腺癌患者上肢疼痛的重要作用。2015年，申文荣等［23］报道了有氧运动康复操在乳腺癌术后患肢功能锻炼中的应用，认为接受康复锻炼的患者肩关节活动度显著提升。由此可见，科学规范地进行乳腺癌术后康复锻炼对预防和减轻患肢水肿、改善患肢功能起着至关重要的作用。

3.2 渐进式康复操对于促进乳腺癌术后患者康复的效果 研究在常规护理的基础上，结合乳腺癌改良根治术后患者特点，细化了复旦大学张晓菊等设计的康复操，设计编制了针对术后早期、中期、晚期的渐进式、系统性锻炼康复操。该康复操动作从简单到复杂，关注肢体功能锻炼及全身功能恢复，住院及出院阶段均易于实施，符合乳腺癌患者术后不同阶段的康复要求。结果显示，观察组患者上肢水肿及皮下积液发生率均显著低于对照组，且肩关节活动度及上肢功能评分明显优于对照组。究其原因，传统的术后功能锻炼由患者自行开展，功能锻炼的方式、方法不能达到统一的标准，锻炼效果也参差不齐。而该套康复操由护士专业指导，统一培训、纠正，配合循环播放相关视频，使患者能更直观、通俗易懂地掌握功能锻炼的方法，并互相督促发现各自的不足。此外，针对出院患者每人发放一份康复操学习手册，也便于其自行学习每节康复操的动作要领和注意事项。

4 小结

针对乳腺癌改良根治术后患者设计的渐进式术后康复操，通过分阶段指导患者开展功能锻炼，能有效降低患者术后上肢水肿和皮下积液的发生率，促进术后上肢功能恢复。

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（本文编辑：裴 艳）

Effect of progressive rehabilitation gymnastics on postoperative rehabilitation of breast cancer patients after radicalmastectomy

ZHU Li，HUANG Mei-ling，GUO Si-jin

（Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

Objective To explore the clinical effects of progressive rehabilitation gymnastics on postoperative rehabilitation of breast cancer patients after radicalmastectomy.Methods The breast cancer patients admitted to Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University were enrolled.The 182 patients hospitalized between June 2013 and June 2014 were assigned to the control group and given the conventional nursing.The 180 patients hospitalized between July 2014 and March 2015 were assigned to the observation group and given progressive rehabilitation gymnastics.Upper extremity edema，subcutaneous hydrops，range ofmotion（ROM）and upper extremity functions were analyzed to evaluate the effects of rehabilitation gymnastics.Results The incidences of upper extremity edema and subcutaneous hydropswere significantly lower in the observation group than those in the control group，and the score of ROMand upper extremity functions were much better（P＜0.05）.Conclusion Progressive rehabilitation gymnastics could significantly improve the upper extremity functions and promote the recovery of limb functions in the breast cancer patients after radicalmastectomy.

breast cancer；modified radical mastectomy；functional exercise；progressive rehabilitation gymnastics；upper extremity function

R473.6

A

1009-8399（2017）03-0037-04

2016-04-21

朱 丽（1977—），女，护师，本科，主要从事临床护理管理与科研。

郭丝锦（1982—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理管理。