以发热为首发表现的肝癌疑似肝脓肿1例报道

董晓锋，王全楚

解放军第153中心医院感染科，河南 郑州 450042

以发热为首发表现的肝癌疑似肝脓肿1例报道

董晓锋，王全楚

解放军第153中心医院感染科，河南 郑州 450042

肝癌及肝脓肿均为临床上较为常见疾病，以发热为首发症状的肝癌较为少见，现对1例以发热为首发临床表现的肝癌疑似肝脓肿患者的诊疗过程进行报道。

发热；肝癌；肝脓肿

肝癌是消化道常见的恶性肿瘤之一。发热是较为少见的临床表现，多以低热为主，据报道，以高热为首发症状者占 3%～8%[1]。临床出现高热且影像学考虑肝脓肿，AFP轻度升高，肝脏穿刺病理不支持肝癌的患者更易误诊为肝脓肿。现报道1例初始怀疑肝脓肿后通过肝动脉造影(DSA)确诊为肝癌。

病例 患者，男，61岁，发现“乙肝标志物阳性”20余年，患者因“发热伴3周，发现肝占位1周”于2017年1月10日入我院。患者入院4周前无明显诱因出现发热，体温最高39.4 ℃，无明显寒战、发冷；无咳嗽、咳痰、心慌、胸闷；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；无尿频、尿急、尿痛等不适症状，在家给予对症处理效果差。于2017年1月4日入住当地医院行腹部B超提示：肝弥漫性回声改变；肝右叶血管瘤；胆囊炎性改变；脾大。2017年1月6日行肝脏MRI检查提示：右肝前段占位性病变考虑肝脓肿(见图1)。当地医院给予“氨曲南、乳酸左氧氟沙星”抗感染及对症处理效果差。入科查体：皮肤、巩膜无黄染，肝掌无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩击痛，腹水征阴性，双下肢无水肿。入科化验血常规示：WBC 7.68×109个/L，GR 7.16%，RBC 3.33×1012个/L，HGB 105 g/L，PLT 107×109个/L，CRP89.2 mg/L，肝功能示：ALT 24 U/L，AST 17 U/L，A 27.3 g/L，G 29.3 g/L，γ-GT 44 U/L，AKP 132 U/L，空腹血5.14 mmol/L；AFP 18.21 ng/L，PCT 0.31 ng/L。因其血象不支持感染，进一步行肝脏超声造影提示：肝右叶结节可见造影剂灌注，符合“恶性肿瘤”特征(见图2)。遂在超声引导下进行肝右叶结节活检(见图3)。等待病理结果期间给予头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)、奥硝唑注射液抗感染治疗，患者体温无好转，最高达39.0 ℃。2017年1月17日肝脏穿刺病理结果诊断：肝穿组织符合慢性重度肝损伤(G4S3)，未见癌细胞(见图4)。为进一步明确诊断，于2017年1月18日行肝脏肝动脉造影(DSA)检查，DSA显示肝右叶较大占位性病变，可见明显抱球征，同时肝脏右叶可见一2 cm×3 cm大小占位病变，局部显示血管显影明显，诊断为肝癌(见图5)，遂给予局部栓塞化疗，碘化油沉积良好(见图6)。术后停用抗生素继续保肝及对症治疗期间间断发热，体温最高38.0 ℃，于1周后复查肝功、血象正常出院。继续随访中，患者体温完全正常，无不适症状。

图1 A：MRI平扫示肝右叶片状低密度影；B：增强MRI示病灶内片状强化，边缘欠规整

Fig 1 A: MRI plain showed right blade-like low density; B: Enhanced MRI showed lesions flaky enhancement, margin less structured

图2 超声造影显示影像；图3 肝脏穿刺活检

Fig 2 Displayed for contrast-enhanced ultrasound image; Fig 3 Liver biopsy

讨论 肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其病死率高，在消化系统恶性肿瘤死亡顺序仅次于胃、食管，居第三位[2]。肝脓肿是由细菌引起导致肝实质坏死、化脓性病变为主的一类炎症性疾病，临床表现多为寒战、高热及肝区疼痛[3]。

临床以发热为初始表现的肝癌本就少见，该患者临床表现为高热，其AFP虽超出正常范围，但其值较低，普通肝脏彩超、MRI平扫加增强均支持肝脓肿，进一步行肝脏穿刺病理活检结果未取得肿瘤组织。在按肝脓肿给予抗感染治疗后仍高热，其血象始终不支持感染，进一步行肝脏超声造影支持肝癌，由于肝脏穿刺病理活检不支持肝癌同时也不支持肝脓肿，使其诊断陷入僵持阶段。通过行DSA检查，进一步明确诊断为肝癌，并局部进行化疗栓塞治疗，患者体温逐步下降，一般情况明显好转，进一步排除了肝脓肿的诊断。

肝脏是双血供器官，血液循环十分丰富，正常肝脏肝动脉供应全肝血流的25%～30%，门静脉供应70%～75%。肝癌供血与正常肝实质相反，肝癌DSA肝动脉供血占85.2%。由于肝癌病灶动脉血供丰富，行DSA动脉期由肝动脉注入的对比剂灌注相对较多，病灶内门脉血流稀释较少，使病灶表现为肿瘤血管、肿瘤染色、抱球征、动脉不规则僵直或中断、侧枝供血等。肝癌细胞多位于肿瘤边缘周围组织，癌块中心往往因肿瘤组织液化坏死，不易取到癌细胞[4]。所以，在进行单一肝脏穿刺活检未找到癌细胞不能轻易否定肝癌的诊断，需结合DSA进一步明确诊断。根据对比剂显影行DSA检查可进一步明确占位性病变性质，待明确诊断后可进一步行TACE治疗，做到诊断、治疗同时进行。

图4 肝脏穿刺病理(400×)Fig 4 Liver biopsy pathology (400×)

图5 DSA造影后病灶着色显影，可见明显的抱球征；图6 病灶局部化疗、栓塞后碘化油局部沉积

Fig 5 DSA angiography in lesions after coloring treatment showed obvious signs of holding the ball; Fig 6 Local chemotherapy and embolization of lipiodol after local deposition

[1]Zenouzi R, Schmiedl S, Lohse AW. Pyogenic liver abscess: a retrpective patient study [J]. Z Gastroenterol, 2012, 50(6): 578-584.

[2]Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin, 2011, 61(2): 69-90.

[3]Zenouzi R, Schmiedl S, Lohse AW. Pyogenic liver abscess: aretrospective patient study [J]. Z Gastroenterol, 2012, 50(6): 578-584.

[4]Patel RB, Gupta NR, Vasava NC, et al. Situs inversus totalis (SIT) with heppatocellular carcinoma (HCC): a rare case report and review of 12 other cases [J]. Indian J Surg, 2013, 75(6): 424-429.

(责任编辑：马 军)

Liver cancer with fever as the initial clinical manifestation suspected hepatic abscess: one case report

DONG Xiaofeng, WANG Quanchu

Department of Infectious Disease, the 153 Hospital of PLA, Zhengzhou 450042, China

Liver cancer and liver abscesses are the common diseases, live cancer with fever as initial manifestation is less common. In this article, one case of liver cancer with fever suspected liver abscess was reported.

Fever; Liver cancer; Liver abscess

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.023

个案报道

董晓锋，主治医师，硕士，研究方向：病毒性肝炎及肝癌的诊治。E-mail:745031576@qq.com

王全楚，主任医师，博士，硕士生导师，研究方向：肝病临床及基础研究。E-mail:a414073680@qq.com

R735.7;R575.4

B

1006-5709(2017)05-0564-01

2017-02-04