内镜下均一胃黏膜颗粒样改变的临床特征及治疗效果分析

张 林，侯艳红，李 楠，朱建华

中国人民解放军第309医院消化内科，北京 100091

内镜下均一胃黏膜颗粒样改变的临床特征及治疗效果分析

张 林，侯艳红，李 楠，朱建华

中国人民解放军第309医院消化内科，北京 100091

目的 探讨内镜下均一胃黏膜颗粒样改变的临床及病理特点，分析各种药物的治疗效果。方法 通过对比胃黏膜颗粒样改变与普通慢性非萎缩性胃炎的临床表现、病理表现、H.pylori感染率、胆汁反流内镜检出率等分析胃黏膜颗粒样改变的临床特点。127例接受过内镜检查的胃黏膜颗粒样改变患者按治疗方式的不同分为三组，分别采用单纯质子泵抑制剂、质子泵抑制剂为主的四联根除H.pylori、质子泵抑制剂加抗胆汁反流药物治疗，并比较各组治疗效果。结果 胃黏膜颗粒样改变组患者上腹痛、反酸烧心、纳差等症状发生率显著高于对照组(P<0.05)，病理表现中肠上皮化生发生率、淋巴细胞浸润发生率显著高于对照组(P<0.05)，H.pylori感染率显著高于对照组(P<0.05)，胆汁反流发生率显著高于对照组(P<0.05)。41例胃黏膜颗粒样改变患者经质子泵抑制剂为主的四联根除H.pylori治疗10 d后继续质子泵抑制剂治疗3周，27例患者临床症状消失, 8周后复查胃镜发现17例原黏膜隆起病变显著减轻或消失。42例患者经单纯质子泵抑制剂治疗4周后14例症状消失，8周后复查胃镜仅6例黏膜隆起病变显著减轻或消失。44例患者经质子泵抑制剂联合抗胆汁反流药物治疗4周后23例症状消失，8周后复查胃镜11例黏膜隆起病变显著减轻或消失。结论 胃黏膜颗粒样改变作为一种特殊类型的胃炎，临床表现具有一定的特征性，根据H.pylori感染情况行根治H.pylori治疗联合抗胆汁反流治疗是该病有效的治疗方法，值得临床推广。

胃黏膜颗粒样改变；内镜；质子泵抑制剂；幽门螺杆菌

近年来，由于电子胃镜检查的普及，经常能够检出内镜下表现为范围较广的黏膜均一粗细颗粒样增生改变。这种改变不同于以往描述的糜烂性胃炎或疣状胃炎，无局灶性的疣状或结节状隆起，临床上常称为胃黏膜颗粒样改变(gastric mucosal nodular changes)。目前其被认为是由内镜诊断的一种特殊形态的慢性胃炎, 悉尼国际胃炎新分类[1]一般归于慢性红斑渗出性胃炎。由于缺乏针对黏膜改变的临床及基础研究，关于这种黏膜改变病因是什么，预后如何，有无癌变可能尚无定论。对其临床表现、病理表现及与幽门螺旋杆菌(H.pylori)的关系也尚未形成一致的观点，治疗方法主要为药物治疗，对于内镜下微波、氩气灼烧等治疗,由于黏膜改变范围较广实施困难,且易复发。选取2008年7月-2012年7月在中国人民解放军第309医院进行电子胃镜检查及治疗的胃黏膜颗粒样改变患者从临床表现、病理表现和治疗效果方面报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年7月-2012年7月胃黏膜颗粒样改变患者127例，男49例，女78例，年龄(37.3±8.4)岁(19～61岁)。所有病例均经电子胃镜检查确诊，内镜下表现为范围较广泛的黏膜粗细颗粒样增生改变，由2名主治医师确认，并多点活检，行病理学检查。另外选取同时期的慢性非萎缩性胃炎患者152例作为对照组，男87例，女65例，年龄(47.5±9.2)岁(16～81岁)。排除消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张、胃癌、心肝肾功能衰竭、风湿性疾病及胃大部切除术后等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法：127例胃黏膜颗粒样改变病例分为3组， 41例胃黏膜颗粒样改变患者根据H.pylori感染检测结果给予质子泵抑制剂(奥美拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑等质子泵抑制剂口服, 1次/d)为主的四联根除H.pylori治疗10 d后继续质子泵抑制剂治疗3周, 8周后复查胃镜。42例患者给予单纯质子泵抑制剂治疗4周, 8周后复查胃镜。另外44例患者经质子泵抑制剂联合抗胆汁反流药物(熊去氧胆酸等)治疗4周, 8周后复查胃镜。对比分析治疗效果。

1.2.2 检测指标：由有经验的病理医师复检所有病例胃镜病理切片，观察各部位胃黏膜萎缩、大肠型肠上皮化生、上皮内瘤变(不典型增生)、淋巴细胞浸润或淋巴滤泡形成等相关黏膜病理改变的发生情况，同时所有病例均行13C呼气实验检测H.pylori，计算各类疾病相关病理改变病变的发生率及H.pylori感染率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行统计分析,率的比较采用U检验，计量资料采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人口学指标的比较

2.1.1 性别构成的差异：胃黏膜颗粒样改变组的男女之比为1∶1.59，普通慢性非萎缩性胃炎组为1∶0.75，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.1.2 年龄构成的差异：胃黏膜颗粒样改变组发病年龄为(37.3±8.4)岁，普通慢性非萎缩性胃炎组为(47.5±9.2)岁，胃黏膜颗粒样改变组年龄显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者临床表现情况 胃黏膜颗粒样改变组上腹痛、烧心反酸、纳差发生率高于慢性非萎缩性胃炎组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者临床症状比较 [例数(%)]

Tab 1 Comparison of clinical symptoms between two groups [n(%)]

分组例数恶心呕吐腹胀上腹痛烧心反酸黑便纳差胃黏膜颗粒样改变组12745(35.4)67(52.8)98(77.2)68(53.5)7(5.6)61(48.0)慢性非萎缩性胃炎组15259(38.8)79(52.0)72(47.4)45(29.6)9(5.9)40(26.3)χ2值0.340.01725.8116.450.02114.13P值0.320.500.000.000.550.00

2.3 病理学差异的比较 胃黏膜颗粒样改变组肠上皮化生、淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成率显著高于慢性非萎缩性胃炎组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者病理表现比较 [例数(%)]

Tab 2 Comparison of pathological findings between two groups [n(%)]

分组例数肠上皮化生黏膜萎缩淋巴细胞浸润上皮内瘤变淋巴滤泡形成胃黏膜颗粒样改变组12727(21.3)23(18.1)73(57.5)10(7.9)31(24.4)慢性非萎缩性胃炎组15214(9.2)32(21.0)50(32.9)14(9.2)21(13.8)χ2值8.010.3216.970.165.12P值0.0040.370.000.430.018

注：所有上皮内瘤变均为低级别，无中-高级上皮内瘤变。

2.4H.pylori感染情况比较 胃黏膜颗粒样改变组H.pylori感染率为70.1% (89/127)，普通慢性非萎缩性胃炎组H.pylori感染率为41.4%(63/152)，两组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 内镜下胆汁反流检出情况比较 胃黏膜颗粒样改变组病例内镜下胆汁反流检出率为38.6%(49/127)，普通慢性非萎缩性胃炎组内镜下胆汁反流检出率为13.2%(20/152)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 胃黏膜颗粒样改变药物治疗效果比较 41例胃黏膜颗粒样改变患者经质子泵抑制剂为主的四联根除H.pylori治疗(PPI+铋剂+阿莫西林+克林霉素)10 d后继续质子泵抑制剂治疗3周,27例(65.9%)患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐、烧心反酸、便潜血阳性等临床症状明显减轻或消失, 8周后复查胃镜发现17例(41.5%)原黏膜隆起病变显著减轻或消失。42例患者经单纯质子泵抑制剂治疗4周后14例(33.3%)临床症状明显减轻或消失，8周后复查胃镜仅6例(14.3%)黏膜隆起病变显著减轻或消失。44例患者经质子泵抑制剂联合抗胆汁反流药物治疗4周后23例(52.3%)症状消失，8周后复查胃镜11例(25.0%)黏膜隆起病变显著减轻或消失。

质子泵抑制剂为主的四联根除H.pylori,治疗组症状缓解率、内镜下病灶缓解率均显著高于其余两组，质子泵抑制剂联合抗胆汁反流药物治疗组症状缓解率、内镜下病灶缓解率又显著高于单纯质子泵抑制剂治疗组(P<0.05)。

3 讨论

目前认为胃黏膜颗粒样改变是一种特殊类型的慢性胃炎，其病因尚未完全明确,可能与H.pylori感染、自身免疫、胆汁反流、过敏甚至病毒因素等有关，但迄今为止国内外关于该病的临床与基础研究极度缺乏，尚无研究阐明该病的发病机理。本组研究提示均一胃黏摸颗粒样改变从临床表现和病理表现上都有其独特之处。从发病特征上讲，本研究纳入的病例中胃黏膜颗粒样改变患者的平均年龄更低，女性比例更高。这种情况可能提示该疾病发生与免疫因素关系密切，年轻患者对于免疫原的反应更为强烈，因而表现更为明显。同时年轻女性胆汁反流的情况相对较多，因此也影响该病的发生。另外性激素是否影响胃黏膜颗粒样改变的发生也需要进一步研究。本研究结果表明该病上腹部症状更为突出，临床表现较普通浅表性胃炎严重，但消化道出血发生率无明显增加。这与内镜下胃黏膜病变程度相一致，并可能与胆汁反流更加频繁有关，提示临床医师注意。

本研究中组织病理学检测提示胃黏膜颗粒样改变病例病理检测中肠上皮化生、淋巴滤泡形成及淋巴细胞浸润比例显著高于普通的非萎缩性胃炎，而上皮内瘤变及黏膜萎缩比例与普通的非萎缩性胃炎无显著差异。这一结果表明胃黏膜颗粒样改变黏膜病理机制与免疫因素关系密切。病变形成过程中由于某种免疫原的刺激引起变态反应导致淋巴细胞的浸润及淋巴滤泡形成，继而形成黏膜隆起性改变。但胃黏膜颗粒样改变病例的上皮内瘤变比例普通的非萎缩性胃炎无显著性差异，表明这种黏膜改变虽然是免疫相关的炎症，但并无明显的癌变倾向。这与临床常见的H.pylori相关疣状胃炎[2-4]具有潜在癌变倾向明显不同。Gallagher等[5]认为疣状胃炎是一种变态反应性疾病，发现在病变组织可检出IgG的免疫细胞浸润。1960年Munoz等[6]已经报道了疣状胃炎恶变为原位癌。1988年Cappell等[7]详细报道了1例疣状胃炎逐渐演变成瘤的过程。目前这种疣状胃炎已被列为癌前疾病之一。

关于胃黏膜颗粒样改变的病因及危险因素，本研究中探讨了H.pylori和胆汁反流两个因素。胃黏膜颗粒样改变病例的H.pylori感染率和胆汁反流检出率显著高于普通慢性非萎缩性胃炎。这一结果提示H.pylori感染率和胆汁反流对胃黏膜均一颗粒样改变的形成具有重要意义。以往的研究证实H.pylori感染可能引起胃溃疡、疣状胃炎等，但为什么H.pylori感染会参与形成胃黏膜范围较广的连续颗粒样改变呢，根据目前的研究结果，我们提出如下假设：胃黏膜范围较广的连续均一颗粒样改变主要是H.pylori感染与胆汁反流刺激协同作用于胃黏膜引起的特征性改变。在进一步的研究中我们将验证这一假设。

对于胃黏膜颗粒样改变的治疗，本研究结果提示采用根除H.pylori的PPI+铋剂+阿莫西林+克林霉素的治疗方案对于消除疾病症状及减轻胃黏膜病理改变均显著优于单纯的抑酸治疗。同时抑酸治疗加用抗胆汁反流药物也可有效的提升治疗效果，结合H.pylori检测结果行根除H.pylori治疗可考虑作为胃黏膜颗粒样改变的首选治疗方案。

[1]张锦坤. 悉尼国际胃炎新分类[J]. 中华消化杂志, 1991, 11(2): 109-110.

[2]金海, 於云燕. 367例疣状胃炎与幽门螺杆菌及病理关系的探索[J]. 中华消化杂志, 2005, 25(8): 495.

[3]高晓红, 杨海鹰, 李英华, 等. 幽门螺杆菌感染与疣状胃炎伴或不伴糜烂及慢性浅表性胃炎相关性的研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2001, 18(4): 228-229.

[4]赵卫东, 李伟, 张威庆. 疣状胃炎端粒酶活性与幽门螺杆菌感染及病理相关性研究[J]. 中华消化内镜杂志, 2007, 24(2): 135-136.

[5]Gallagher CG, Lennon JR, Crowe JP. Chronic erosive gastritis: a clinical study [J]. Am J Gastroenterol, 1987, 82(4): 302-306.

[6]Munoz MC, Mendoza D, Palma E. Varioliform gastritis with "in situ" carcinomatous transformation [J]. An Fac Med Univ Repub Montev Urug, 1960, 45(45): 72-77.

[7]Cappell MS, Green PH, Marboe C. Neoplasia in chronic erosive (varioliform) gastritis [J]. Dig Dis Sci, 1988, 33(8): 1035-1039.

(责任编辑：李 健)

The study on the clinical characteristics and the treatments of gastric mucosal nodular changes

ZHANG Lin, HOU Yanhong, LI Nan, ZHU Jianhua

Department of Gastroenterology, the 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China

Objective To investigate the clinical and pathologic characteristics of gastric mucosal nodular changes and analyze the merits of treatments for optimizing the measures for the disease.Methods Clinical manifestation, pathological manifestation,H.pyloriinfection rate, bile reflux endoscopic detection rate were compared between gastric mucosal nodular changes and common chronic atrophic gastritis. Clinical characteristics of gastric mucosal nodular changes were analyzed. One hundred and twenty-seven cases of gastric mucosal nodular changes who underwent endoscopic examination were divided into three groups according to the treatment methods. Pure proton pump inhibitors, quadruple eradicationH.pylori, proton pump inhibitors with bile reflux medication were used in patients with gastric mucosal nodular changes, and the treatment effect was compared.Results The incidence rates of abdominal pain, distention, heartburn in gastric mucosal nodular changes group were higher than those in control group (P<0.05). The incidence rate of intestinal metaplastia in the pathological results in 127 cases of gastric mucosal nodular changes was significant different than that in control group (P<0.05). The incidence rate of bile regurgitation was higher than that in control group (P<0.05).Conclusion As a special gastritis, the patients with gastric mucosal nodular changes have particular clinical symptoms. The eradication ofH.pyloriis a very outstanding method to treat the disease.

Gastric mucosal nodular changes; Endoscopy; Proton pump inhibitors; Helicobacter pylori

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.018

张林，医学博士，副主任医师，研究方向：消化道肿瘤分子生物学研究工作。E-mail: stepinghuns2@aliyun.com

R573.3

A

1006-5709(2017)05-0548-03

2016-01-11