不同引流管留置在老年自发性气胸中的应用价值

宋国强，陈飞，陈墩顺，卢火

（长兴县人民医院，浙江长兴313100）

不同引流管留置在老年自发性气胸中的应用价值

宋国强，陈飞，陈墩顺，卢火

（长兴县人民医院，浙江长兴313100）

目的 探讨三种不同胸腔闭式引流管在老年自发性气胸治疗中的应用价值。 方法 180例老年自发性气胸患者，分为三组，每组各60例，分别经带针胸管（内径24Fr）、腹腔引流管（内径7Fr）及中心静脉导管（内径7Fr）进行胸腔闭式引流。比较三组的拔管时间，并观察患者术后并发症及随访半年的复发率。 结果 拔管时间带针胸管组（6.0±15.5）天、腹腔引流管组（10.1±6.0）天和中心静脉导管组（14.1±7.7）天。带针胸管组拔管时间比中心静脉导管组短（P＜0.05），但带针胸管组与腹腔引流管组、腹腔引流管组和中心静脉导管组拔管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症中以疼痛、皮下气肿、导管滑脱、导管堵塞4种最为常见。皮下气肿和导管滑脱率三组间差异无统计学意义（P＞0.05）；疼痛带针胸管组高于腹腔引流管组和中心静脉导管组（P＜0.01），导管堵塞带针胸管组低于腹腔引流管组和中心静脉导管组（P＜0.01）。 结论 老年自发性气胸患者中采用带针胸管进行胸腔闭式引流较其他两种引流管引流效果好，导管堵塞率低，但疼痛发生率高，故需在充分镇痛、及时调整引流管深度的情况下进行。

自发性气胸；老年；胸腔闭式引流管；并发症

临床遇到肺含气带超过2cm或者肺压缩大于20%的老年性自发性气胸患者，胸闷、呼吸困难等症状明显，需进行紧急排气治疗[1]。排气疗法主要有穿刺抽气和胸腔闭式引流，Baumann等[2]认为气胸均可进行胸腔闭式引流。临床上根据患者的基础疾病和肺功能，以及气胸的压缩面积和临床呼吸困难程度常采用带针胸管、腹腔引流管或中心静脉导管引流。本文探讨三种不同胸腔闭式引流管在老年自发性气胸中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年6月～2015年5月本院收治的老年自发性气胸行胸腔闭式引流的患者。入选标准：（1）胸部CT及病史证实为自发性气胸；（2）年龄≥60周岁；（3）肺压缩大于20%；（4）因基础疾病不能耐受手术治疗；（5）拒绝手术治疗；（6）无恶性肿瘤患者；（7）充分告知，并签署知情同意书。按引流管内径大小顺序，各引流管随机抽取60例，共入选180例，分别为带针胸管组、腹腔引流管组、中心静脉导管组。三组一般资料及基础疾病差异无统计学意义 （均P＞0.05），详见表1～2。

表1 三组一般资料比较

表2 三组基础疾病情况比较

1.2 方法 带针胸管组：使用带针胸管（太平洋医材股份有限公司），内径24Fr，引流方法：患者取半卧位，选择合适部位作为穿刺点，2%利多卡因针5mL局麻满意后，切开皮肤1.0～1.5cm，血管钳钝性分离至壁层胸膜，右手紧握带针胸管金属手柄，沿胸壁垂直方向用力，刺入胸腔，有突破感后退出导管针，导管留置深度6.0～7.0cm，缝线固定，敷料覆盖，连接水封瓶。腹腔引流管组:使用腹腔引流管（广东百合医疗科技股份有限公司）,内径10Fr，引流方法：患者取半卧位，选择合适部位作为穿刺点，2%利多卡因针5mL局麻满意后，穿刺针沿穿刺点处刺入胸腔1.0～2.0cm抽到空气，置入引导钢丝，退出穿刺针，扩张器扩张皮肤后沿引导钢丝置入静脉导管，导管留置深度6.0～7.0cm，退出引导钢丝，敷贴固定，连接水封瓶。中心静脉导管组:使用中心静脉导管（美国箭牌公司），内径7Fr，水封瓶由浙江天台双星医疗器械厂生产的一次性使用三腔水封式胸腔引流装置，三腔包括积液腔、水封腔、调压腔方法与腹腔引流管组一致。

图1 带针胸管（1A）、置入胸腔后（1B）及CT下显示（1C）

图2 腹腔引流管（2A）、置入胸腔后（2B）及CT下显示（2C）

图3 中心静脉导管（3A）、置入胸腔后（3B）及CT下显示（3C）

1.3 评价指标 （1）拔管时间：观察水封瓶中水封腔有无气泡溢出、水柱波动，无上述情况可夹管观察24小时。若无不适，复查胸部CT，气胸已全部吸收或肺压缩小于5%时可拔管；若胸闷不适，可复查胸部CT，仍有较大气胸者需重新开放引流管直至达到拔管标准，记录拔管所需天数。（2）并发症：术后并发症有疼痛 （采用疼痛数字评分法）、皮下气肿、导管滑脱、导管堵塞、血胸、肺不张、复张性肺水肿、胸腔及皮肤感染等。通过门诊及电话随访半年，记录患者有无同侧气胸复发情况。复发者应有胸部影像学（X线或CT）确诊气胸。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料正态分布采用（±s）表示、偏态分布采用四分间距Me（25%～75%）表示，定性数据采用频数及频率表示。正态分布的三组计量资料采用单因素方差分析；不服从正态分布的三组计量资料采用Kruskal-Wallis H检验，当确定分布不全相同时，再进行组间两两比较。多个样本率的比较采用χ2检验，若差异有统计学意义（P＜0.05），则再行组间的两两比较，P值采用Bonferroni法校正。

2 结果

2.1 拔管时间 带针胸管组（6.0±15.5）天、腹腔引流管组（10.1±6.0）天和中心静脉导管组（14.1±7.7）天。带针胸管组比中心静脉导管组短（P＜0.05），但带针胸管组、中心静脉导管组与腹腔引流管组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 并发症 术后并发症中疼痛、皮下气肿、导管滑脱、导管堵塞4种最为常见。皮下气肿和导管滑脱发生率三组间差异无统计学意义（P＞0.05）；发生疼痛带针胸管组高于腹腔引流管组和中心静脉导管组（P＜0.01），发生导管堵塞带针胸管组低于腹腔引流管组和中心静脉导管组（P＜0.01）。详见表3。

表3 三组术后并发症（n，%）

2.3 随访 术后半年，复发率带针胸管组11.7%（7/60），腹腔引流管组18.3%（11/60），中心静脉导管组11.7%（7/60）。三组同侧气胸复发率差异无统计学意义（χ2=1.486，P＞0.05）。

3 讨论

为解除肺部压迫，复张患肺，老年性自发性气胸患者均可进行闭式引流术[2]。目前对于选择何种引流管进行闭式引流尚无定论[3-4]，且易受术者的选择偏好影响。多数认为患者呼吸困难明显、有较大量气胸且合并胸腔积液者，可选择较大管径的引流管，如带针胸管（24Fr），认为带针胸管内径大、引流快、导管堵塞概率低，不仅可以引流气体，还可以引流液体，管体前部有刻度，便于掌握进入的深度，不能透过X线，可在影像学复查时观察引流管的深度及状态，及时调整，减少对肺部的压迫及疼痛的发生[5]。无明显呼吸困难，或者特发性气胸不伴有胸腔积液者，可选择较细管径的引流管，如腹腔引流管（10Fr）、中心静脉导管（7Fr）及胃管等，因其管径小、创伤不大、疼痛轻微，并且此类引流管多为整合包装，方便准备所需器材，为急救节省时间。由于导管细，引流气体慢，肺叶缓慢复张，较少引起复张性肺水肿和纵隔摆动。本文中带针胸管的拔管时间（6.0±15.5）天与腹腔引流管治疗气胸的拔管时间（10.1±6.0）天比较差异无统计学意义（P＞0.05），但与中心静脉导管的拔管时间（14.1±7.7）天比较差异有统计学意义 （P＜0.05），可能与带针胸管口径较大，能较快排出气体，使患肺复张时间缩短，气胸破口处胸膜快速愈合生长有关；又因套针胸管术后疼痛发生率高，影响术后肺部复张，故在与腹腔引流管比较中疗效并不明显。本文中心静脉导管的拔管时间与柳威等[6]报道的（5.8±4.2）天相差较大，可能与本组均为老年患者、基础情况差、气胸破口愈合慢以及引流时间长、易堵管等有关。

本文术后并发症以疼痛、皮下气肿、导管滑脱、导管堵塞最为常见。患者术后疼痛与切口大小、分离组织大小相关，且与引流管质地有很大关系，质地硬的管子在肺复张后嵌入肺部，造成患者疼痛不适。本文带针胸管疼痛发生率为30.0%，与腹腔引流管的15.0%及中心静脉导管的11.7%差异有统计学意义（P＜0.01），与国欣涛等[7]报道的不同管径的疼痛发生率基本一致。充分镇痛、及时调整引流管深度，可减少疼痛发生。胸腔闭式引流术后，胸腔内高压气体沿引流管进入胸壁组织，造成皮下气肿，CT扫描显示胸壁组织内空气密度影，本文三组皮下气肿发生率差别不大，与郑广阳等[8]报道的26.9%的皮下气肿发生率基本一致。保证引流管通畅、挤压皮下积气、较大者切开皮肤并进行负压吸引可使皮下气肿得到缓解。导管滑脱主要有缝线松脱、不慎拔管、敷贴脱落引起，密切观察切口部位、及时重新固定或更换敷贴、加强宣教护理可有效改善导管滑脱情况[9]。本组套针胸管质地硬、表面光滑，缝线固定后松脱滑动2例，腹腔引流管及中心静脉导管直径小，意外脱管者较多，分别为2例和3例，其余导管滑脱原因不明，可能与肺组织复张后对引流管向外的作用力有关。本文三组导管滑脱率差异无统计学意义（P＞0.05）。导管堵塞多发生在腹腔引流管及中心静脉导管组，容易在非固定部位折叠，引流管较细，增加了导管堵塞的发生率[10]。此外，还可能和流体力学原理有关，管腔内阻力与管径的平方成反比，导管的堵塞率与管径大小成反比，本文发生导管堵塞套针胸管组2例（3.4%），腹腔引流管组11例（18.3%），中心静脉导管组14例（23.3%），三组发生率差异有统计学性意义（P＜0.05）。其中带针胸管组2例均因粘稠胸腔积液和组织块导致堵塞，予重新更换引流管；其余两组管腔堵塞时予生理盐水冲洗引流管，更换引流管或进行负压吸引等处理。在老年患者中预计拔管时间较长者，为减少堵管事件发生，应采用带针胸管。

有研究报道[11-14]显示，胸腔镜手术治疗气胸术后连续随访4年，气胸复发率仅5.7%，非手术复发率高达64.1%，本文引流后气胸复发率三组差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，老年自发性气胸患者采用带针胸管进行胸腔闭式引流较其他两种效果佳，导管堵塞率低，但疼痛发生率高，故需在充分镇痛、及时调整引流管深度的情况下进行。

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